經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)配合唑來膦酸治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折的療效分析

劉沛 陳思思 肖少雄

在臨床上，骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折是常見的脊椎傷病，發(fā)生部位緊靠中樞神經(jīng)，因此對患者的運(yùn)動和神經(jīng)功能造成嚴(yán)重影響。經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty，PKP)是一種經(jīng)皮置管、利用骨水泥灌注填充固定壓縮性骨折椎體的微創(chuàng)技術(shù)，目前廣泛用于治療骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折［1］。唑來膦酸(密固達(dá)，aclasta)是臨床上最常使用的抗骨質(zhì)疏松藥物，密固達(dá)治療不僅使患者骨量明顯提高，而且能夠改善患者疼痛、臥床時間及日常活動，有效預(yù)防骨折。武漢市第一醫(yī)院脊柱創(chuàng)傷科自2008年12月至2013年12月，對收治的部分骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折患者行PKP配合密固達(dá)藥物治療，探討該方法治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折的療效。

1 材料和方法

1.1 一般資料自2008年12月至2013年12月，收集武漢市第一醫(yī)院脊柱創(chuàng)傷科行PKP配合密固達(dá)(5 mg，北京諾華制藥有限公司)治療的骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折的95例老年患者的臨床資料及隨訪資料。男51例，女44例，年齡69～89歲，平均(79±10)歲。其中胸椎壓縮性骨折47例，腰椎壓縮性骨折18例，伴有胸椎、腰椎骨折30例，累及單椎體47例，2個椎體29例，3個椎體15例，4個椎體4例。16例有明確的外傷史，79例沒有明顯的誘因。95例患者中有25例患者是再發(fā)骨折，16例患者是陳舊骨折再次壓縮，13例為椎體成型術(shù)后其他節(jié)段骨折。臨床表現(xiàn)主要是腰背部疼痛，活動或站立困難。X線平片和CT顯示為胸腰椎壓縮性骨折，MRI提示均為新鮮骨折或陳舊骨折新鮮壓縮。

1.2 手術(shù)方法及材料患者均取俯臥位，麻醉選取全麻或局麻。以G臂機(jī)熒光屏定位及引導(dǎo)全程。進(jìn)針點(diǎn)通常位于椎弓根體表投影外側(cè)約1～1.5 cm處，經(jīng)皮穿刺治療傷椎。采用PKP手術(shù)系統(tǒng)(上海凱利泰醫(yī)療科技股份有限公司)對骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折患者施行手術(shù)，術(shù)后1～2 d應(yīng)用密固達(dá)靜脈滴注1次，滴注時間＞15 min。給藥前給予患者適當(dāng)?shù)难a(bǔ)水，服用足量的鈣和維生素D。對肌酐清除率＜35 ml/min的患者禁用密固達(dá)。

1.3 觀察指標(biāo)采用Oswestry功能障礙指數(shù)評分(oswestry disability index，ODI)［2］和疼痛視覺模擬評分(visual analogue stove，VAS)［3］評估患者術(shù)前和術(shù)后功能障礙和疼痛的改變情況。其中，VAS評分以0～2分為“優(yōu)”，3～5分為“良”，6～8為“可”，＞8分為“差”。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析所有數(shù)據(jù)均使用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，治療前后數(shù)據(jù)比較采用配對t檢驗(yàn)，分類資料用率描述，有序分類資料采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)一般情況手術(shù)時間20～85 min(平均29 min)，術(shù)中累計X線透視時間平均30 s，術(shù)中出血量5～10 ml(平均7.5 ml)，均未輸血，平均住院為6 d，均在術(shù)后1～2 d佩戴腰圍下床。

2.2 術(shù)前1 d、術(shù)后1月ODI評分比較術(shù)后1月，患者疼痛程度評分從術(shù)前的(3.258±0.528)分降低為(1.258±0.128)分，生活自理評分從(3.485±0.128)分降低為(2.123±0.268)分。從其他結(jié)果可以看出，經(jīng)治療后，患者在提物、睡眠和社會活動等10項(xiàng)功能障礙指數(shù)評分均有顯著改善(P均＜0.05)。見表1。

表1 手術(shù)前后ODI評分比較(±s，分，n=85)

表1 手術(shù)前后ODI評分比較(±s，分，n=85)

注:與術(shù)前1 d比較，*P＜0.05

項(xiàng)目術(shù)前1 d術(shù)后1月疼痛程度3.258±0.5281.258±0.128*生活自理3.485±0.1282.123±0.268*提物3.840±0.4281.253±0.370*行走4.258±0.1281.258±0.240*坐4.254±0.1281.241±0.433*站立3.782±0.1281.258±0.544*睡眠3.240±0.1281.258±0.056*社會活動3.586±0.1281.255±0.259*旅行(旅游)3.056±0.1281.241±0.228*性生活4.249±0.1281.298±0.239*障礙指數(shù)0.454±0.1280.223±0.105*

2.3 VAS法評估患者術(shù)前和術(shù)后疼痛情況比較與手術(shù)前相比，術(shù)后1月患者疼痛明顯緩解，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 VAS法評估手術(shù)前后疼痛情況比較(n，%，n=85)

2.4 術(shù)中發(fā)生骨水泥滲漏共有18例，男9例，女9例。95例中無死亡，無脊髓神經(jīng)損傷及心肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。95例患者中有13例患者未遵照醫(yī)囑對骨質(zhì)疏松基礎(chǔ)疾病治療，發(fā)生椎體成型術(shù)后其他節(jié)段骨折。

2.5 藥物不良反應(yīng)與密固達(dá)相關(guān)的不良反應(yīng)主要包括流感樣癥狀(11.9%)、發(fā)熱(6.8%)、頭痛(6.2%)、惡心(5.6%)、骨痛(4.5%)、肌痛(6.2%)、關(guān)節(jié)痛(4.0%)，一般出現(xiàn)在給藥后的3 d內(nèi)，這些主要癥狀可在發(fā)作后的4 d內(nèi)緩解或逐漸消失，未出現(xiàn)因不能耐受而停藥者。

3 討論

骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折是脊柱臨床常見疾病，全世界每年新發(fā)的骨質(zhì)疏松性骨折患者約有140萬人，其中約三分之一都有劇烈的腰背痛［4］。既往多行保守治療，其病程長、并發(fā)癥多，并引起患者生活質(zhì)量的下降［5］。在臨床上，經(jīng)皮椎體成形術(shù)和PKP是常用的骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的治療手段。1984年經(jīng)皮椎體成形術(shù)問世，法國醫(yī)生Galibert等［6］首先對C2椎體血管瘤用穿刺針穿刺注射骨水泥治療，獲得滿意止痛效果。PKP是在椎體成形術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展而來的新的脊柱微創(chuàng)技術(shù)，是將一個可膨脹性球囊導(dǎo)管置入椎體，加壓注入造影劑使球囊膨脹擴(kuò)張，使壓縮性骨折的椎體復(fù)位并形成空腔，然后放出造影劑、退出球囊，最后在低壓狀態(tài)下注入骨水泥。PKP治療骨質(zhì)疏松性脊柱壓縮骨折、癥狀性脊椎血管瘤等效果優(yōu)良，一般在術(shù)后4～48 h內(nèi)疼痛即顯著減輕或消失，活動狀況改善，而且對骨質(zhì)疏松性脊柱壓縮骨折有效率＞90%［7］。

PKP的手術(shù)操作簡單方便，手術(shù)時間短，單節(jié)段25～30 min左右;手術(shù)風(fēng)險小，可采用局部麻醉方法;能夠即刻加固傷椎，提高活動能力，增強(qiáng)椎體強(qiáng)度和穩(wěn)定性，防止塌陷;能夠使壓縮骨折的椎體復(fù)位，矯正脊柱后凸畸形，緩解腰背疼痛;并發(fā)癥少，術(shù)后立刻緩解疼痛，效果明顯，1～2 d下床。

雖然PKP治療具有以上諸多優(yōu)點(diǎn)，但是由于它僅僅是一種局部治療，骨質(zhì)疏松患者的骨量低并未改善。因此它并不能預(yù)防相鄰椎體再骨折，也不能預(yù)防傷椎術(shù)后再次塌陷，95例患者中13例患者因未遵照醫(yī)囑對骨質(zhì)疏松基礎(chǔ)疾病治療，導(dǎo)致這13例患者發(fā)生椎體成型術(shù)后其他節(jié)段骨折。因此對骨質(zhì)疏松治療的基礎(chǔ)疾病治療十分關(guān)鍵，既要足量也要終生治療。

我們也在探索藥物治療的可行性，很多醫(yī)者有很多好的藥物配合來治療此類疾病，例如李德梅等［8］應(yīng)用阿侖膦酸鈉聯(lián)合阿法骨化醇治療老年患者骨質(zhì)疏松癥。眾多研究數(shù)據(jù)表明，密固達(dá)可有效降低各身體關(guān)鍵部位(椎體、非椎體、髖部)的骨折風(fēng)險;而且隨著治療時間的延長，密固達(dá)降低骨折風(fēng)險的效果越顯著;密固達(dá)治療可顯著增加身體各部位(全髖、椎體、股骨頸)的骨密度;而且可以有效降低患者由于背痛以及骨折導(dǎo)致的活動受限或臥床時間［9-12］。

從研究結(jié)果來看，患者在經(jīng)過PKP和密固達(dá)聯(lián)合治療后，患者在疼痛程度、生活自理、提物、睡眠和社會活動等10項(xiàng)功能障礙指數(shù)評分均有明顯改善，VAS法評分結(jié)果在術(shù)前和術(shù)后也有顯著差異，提示PKP和密固達(dá)治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折的療效明確，安全性高。

骨水泥滲漏是PKP手術(shù)的主要并發(fā)癥，術(shù)中發(fā)生骨水泥滲漏共有18例(18.9%)。在手術(shù)中要適當(dāng)控制骨水泥的黏稠度，避免過稀而造成骨水泥滲漏，另外建立通道時應(yīng)盡量操作徐緩，以避免旋轉(zhuǎn)而擴(kuò)大工作通道造成骨水泥外溢。95例中無死亡，無脊髓神經(jīng)損傷及心肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。

靜脈給予密固達(dá)后發(fā)生的與藥物相關(guān)的不良反應(yīng)主要包括流感樣癥狀，一般可在發(fā)作后的4 d內(nèi)緩解或逐漸消失，必要時可服用布洛芬或撲熱息痛對癥處理。給藥前要注意給予患者適當(dāng)?shù)难a(bǔ)水，服用足量的鈣和維生素D。對肌酐清除率＜35 ml/min的患者禁用密固達(dá)。

總之，PKP配合密固達(dá)藥物治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折具有創(chuàng)傷小、療效肯定的優(yōu)點(diǎn)，能在改善老年患者癥狀的同時有效預(yù)防患者再發(fā)骨折。聯(lián)合治療將對此類老年病人的治療做出貢獻(xiàn)。

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