經皮電刺激與冰刺激治療腦卒中假性球麻痹吞咽障礙療效觀察

楊廣軍，蘇明浩，王永慧，魯永和

(河北省秦皇島市海港醫(yī)院，河北 秦皇島 066000)

經皮電刺激與冰刺激治療腦卒中假性球麻痹吞咽障礙療效觀察

楊廣軍，蘇明浩，王永慧，魯永和

(河北省秦皇島市海港醫(yī)院，河北 秦皇島 066000)

目的探討經皮電刺激與冰刺激療法治療腦卒中假性球麻痹患者吞咽障礙的效果。方法將124例腦卒中假性球麻痹吞咽功能障礙患者隨機分為治療組和對照組，對照組給予神經內科常規(guī)治療，治療組在此基礎上給予經皮電刺激與冰刺激療法為主的康復模式，治療后3周及3個月采用洼田氏飲水實驗及藤島一郎吞咽障礙臨床療效評價標準對患者進行評估。結果治療組洼田飲水試驗吞咽障礙程度評分療效和藤島一郎吞咽障礙程度評分療效明顯優(yōu)于對照組。結論經皮電刺激與冰刺激療法對腦卒中假性球麻痹患者的吞咽障礙有良好療效。

經皮電刺激；冰刺激；腦卒中假性球麻痹；吞咽障礙

假性球麻痹所致的吞咽障礙是腦卒中患者的嚴重并發(fā)癥之一，吞咽障礙的發(fā)病率占急性腦卒中患者的40%左右[1]，吞咽障礙可嚴重影響患者的生活質量，并引起多種并發(fā)癥，如吸入性肺炎、窒息、營養(yǎng)不良等，還會影響患者全面康復[2]，并可能會出現(xiàn)一些恐懼、絕望、煩躁、焦慮等心理變化，導致患者失去康復的信心。因此積極治療腦卒中后球麻痹對防止患者發(fā)生吸入性肺炎，改善營養(yǎng)不良，提高生存率，改善生活質量有重要的意義。筆者針對腦卒中假性球麻痹患者采用經皮電刺激聯(lián)合冰刺激療法促進吞咽功能恢復，取得了良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇2007年5月—2013年6月在我院住院的腦卒中假性球麻痹患者124例，男74例，女50例；年齡44～75歲，平均66.5歲；腦出血42例，腦梗死82例。納入標準：①符合1995年第四屆腦血管病的診斷標準[3]，經顱腦CT或MRI確診為初發(fā)病；②年齡40～70歲，無嚴重的心、肝、腎等臟器疾病及腫瘤、重癥感染且能配合評估與治療；③腦梗死病發(fā)后1～3d，腦出血后3～5d神志恢復，生命體征穩(wěn)定；④康復治療前簽署治療同意書；⑤志愿參加本課題研究；⑥患者均于入院當時或意識清醒后進食、進水之前進行吞咽障礙篩查。有任意程度的意識水平下降，飲水之后聲音變化，自主咳嗽減弱，飲一定量的水時發(fā)生咳嗽，限時飲水試驗有陽性表現(xiàn)，存在一種異常即認為有吞咽障礙的存在[4]。將以上患者隨機分成治療組和對照組各62例，2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法

1.2.1對照組 于發(fā)病后接受神經內科常規(guī)治療，包括脫水降顱壓、抗血小板、活血化瘀、抗自由基、腦細胞營養(yǎng)藥物的應用，控制血壓、血糖、血脂，有感染者抗感染治療，根據患者吞咽障礙的程度進行頸部放松、口腔周圍肌肉的運動訓練、呼吸訓練、咳嗽訓練、門德爾松手法訓練等間接吞咽訓練，并給予密度均一、有適當黏性、不易松散、容易吞咽的食物進行直接進食訓練。

1.2.2治療組 在對照組常規(guī)治療的基礎上加用經皮電刺激聯(lián)合冰刺激療法為主的康復模式。

1.2.2.1冰刺激療法 患者取坐位或半臥位，用冰凍的棉棒蘸上冰水，將口唇、舌尖、舌面、舌后部、口腔內黏膜充分濕潤，輕輕觸碰腭弓、舌根、咽后壁，然后做空吞咽動作。如出現(xiàn)嘔吐反射則應終止，以免嗆咳、誤吸。每次30min，每天1次，每周6次。

1.2.2.2經皮電刺激療法 采用美國產VitalStim電刺激吞咽障礙治療儀，其刺激參數如下：波形：為雙向方波，波寬：700μs，輸出強度：0～15mA，頻率：變頻固定，在30～80Hz范圍可調，有固定通斷比，體表電極放置方法：將電極沿頸部正中線垂直排列，將第1枚電極置于舌骨上方，第2枚電極緊挨著第1枚電極下方，位于甲狀軟骨上切跡上方，第3，4枚電極按照第1，2枚電極之間的等距離放置，最下面的電極置于環(huán)狀軟骨上方，注意觀察治療部位皮膚有無破損及過敏。治療時間：每次30min，每天1次，每周6次。

1.3觀察指標 觀察治療3周及3個月吞咽功能變化情況。評定由同一醫(yī)師進行，且評定醫(yī)師不參加治療。

1.3.1洼田氏飲水試驗[5]具體操作方法：首先讓患者喝下1～3mL水，若無明顯嗆咳，可再讓患者像平常一樣喝下30mL溫水，觀察并進行記錄飲水情況。記錄內容包括飲水所用時間、有無嗆咳、有無水從嘴角流出、飲后聲音改變等。分級標準：1級為可一口喝完，不超過5s，無嗆咳；2級為可一口喝完，但超過5s，或分2次喝完，無嗆咳；3級為一次喝完，但有嗆咳；4級為分2次以上喝完，有嗆咳；5級為常發(fā)生嗆咳，難以全部喝完。其中1級為正常；2級為可疑有吞咽障礙；3級及3級以上確定有吞咽障礙。

1.3.2藤島一郎吞咽障礙評分[6]評分為1～10分，10分表示正常吞咽，分數越低表示吞咽障礙程度越嚴重。該量表內容包含康復訓練方法的選擇，以營養(yǎng)攝取為線索，反映經口進食的能力，分級較細。具體內容為：1分為不適合任何吞咽訓練，且不能經口進食；2分為僅適合基礎吞咽訓練，仍不能經口進食；3分為可進行攝食訓練，但仍不能經口進食；4分為在安慰中可能少量進食，但需靜脈營養(yǎng)；5分為可經口進食1～2種食物，需部分靜脈營養(yǎng)；6分為可經口進食3種食物，需部分靜脈營養(yǎng)；7分為可經口進食3種食物，不需靜脈營養(yǎng)；8分為除特別難咽的食物外，均可經口進食；9分為可經口進食，但需臨床觀察指導；10分為攝食和吞咽能力正常。

1.4療效評定標準 洼田氏飲水試驗標準：洼田氏飲水試驗1級為治愈，洼田氏飲水試驗2級為顯效，洼田氏飲水試驗3級為有效，洼田氏飲水試驗 4級或5級為無效。藤島一郎吞咽障礙臨床療效評價標準：吞咽能力≥9分為治愈,6～8分為顯效,3～5分為有效,1～2分為無效?？傆行橹斡@效、有效合計。

1.5統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計學分析，采用2檢驗及t檢驗，設定P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.12組洼田氏飲水試驗療效比較 治療3周后2組洼田氏飲水試驗總有效率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；3個月后2組洼田氏飲水試驗總有效率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表1。

表1 2組洼田氏飲水試驗療效比較 例(%)

注：①與對照組比較，2=6.46，P<0.05；②與對照組比較，2=9.36，P<0.01。

2.22組藤島一郎吞咽障礙程度療效比較 治療3周及治療3個月后2組藤島一郎吞咽障礙程度總有效率比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05或P<0.01)。見表2。

3 討 論

表2 2組藤島一郎吞咽障礙程度療效比較 例(%)

注：①與對照組比較，2=5.03，P<0.05；②與對照組比較，2=9.18，P<0.01。

假性球麻痹是由腦血管病以及炎癥、脫髓鞘和變性病等引起的腦橋或腦橋以上部位發(fā)生病變，造成雙側大腦皮質上運動神經元或皮質延髓束損害而出現(xiàn)的以聲音嘶啞、飲水嗆咳、吞咽困難、構音障礙為主的一組病癥[7]。疑核、舌咽神經、迷走神經、副神經的運動性核團和舌下神經核受大腦皮質運動區(qū)發(fā)出的皮質腦干束支配，在雙側皮質腦干束損害時才出現(xiàn)雙側疑核的核上性麻痹的癥狀，即假性球麻痹癥候群，舌下神經核僅接受對側皮質腦干束的支配。當一側核上性病變時即產生中樞性舌肌癱瘓。腦卒中患者吞咽功能障礙是由于與吞咽有關的中樞部位或神經損傷使吞咽的一個或多個階段損傷所致。吞咽過程受大腦皮質、皮質延髓束、腦干神經核、吞咽中樞、第Ⅴ對、第Ⅶ對、第Ⅸ 對、第Ⅹ對、第Ⅺ對、第Ⅻ對顱神經及第Ⅰ對、第Ⅱ對、第Ⅲ對脊髓神經控制，需要口腔、咽部、食管的協(xié)調作用完成。正常吞咽運動分為準備期(主要是咀嚼肌參與)、口腔期(這一過程與眾多的肌肉及神經系統(tǒng)密切相關，例如口輪匝肌、咀嚼肌、舌骨上肌群、舌肌、上腭肌等)、咽喉期(主要由舌肌、咽喉肌參與)及食管期(該期不受吞咽中樞控制。主要由食管平滑肌和橫紋肌的收縮產生蠕動)。假性球麻痹患者吞咽障礙的特征通常以口腔期舌運動障礙為主，軟腭麻痹，口腔內和咽部壓力不能充分升高，食物由口腔向咽部和食管移動乏力，通過時間顯著延長，滯留增加[8]。即表現(xiàn)為隨意性舌運動時間延遲以及與吞咽有關的肌肉運動協(xié)調性降低。以前解決腦梗死假性球麻痹致吞咽困難問題時一般都采用鼻飼的方法，缺乏積極的吞咽康復訓練，以致效果不佳，并且還增加了患者生理及心理上的痛苦。近些年來，隨著康復醫(yī)學的發(fā)展成熟，運用康復方法治療假性球麻痹越來越受到廣大醫(yī)務工作者的重視，各種有益的嘗試已在臨床中得以開展，并取得了較為滿意的療效?？祻椭委煹哪康氖歉纳崎L期的吞咽能力，使感覺運動障礙恢復，提高肌肉自主運動功能等。VitalStim電刺激吞咽障礙治療儀是根據神經促通技術和神經元再塑原理，利用電刺激，興奮咽喉部肌肉，促進組織血液循環(huán)，改善咽部肌肉的靈活性和協(xié)調性，防止廢用性萎縮，通過刺激受損部位的腦神經，使其活性增加，反復刺激興奮大腦的高級運動中樞，能幫助恢復和重建正常的反射弧，促進新的中樞至咽喉運動傳導通路形成。由于中樞神經系統(tǒng)具有強可塑性，持續(xù)刺激可使中樞突觸增強或重建，實現(xiàn)神經系統(tǒng)的重新組合。反復電刺激可使休眠狀態(tài)的突觸能被代償使用[9-10]。冰刺激治療能有效地提高軟腭和咽部的敏感性，增加感覺輸入，興奮運動通路上的各級神經元，促進神經元軸突再生，樹突側枝長芽及突觸閾值改變[11]，從而改善局部肌肉的靈活性和協(xié)調性，使咽部肌肉的功能得到重建而實現(xiàn)肌肉的正常收縮。

約50%的腦卒中患者入院時存在吞咽困難，3個月時降為15%左右。為防治腦卒中后肺炎與營養(yǎng)不良，應重視吞咽困難的評估與處理[12]。洼田氏飲水試驗及藤島一郎吞咽障礙評價標準具有較好的信度和效度，能夠量化地反映腦卒中后吞咽障礙的程度和變化，同時也能對誤吸和肺炎的發(fā)生進行一定的預測，并且可以指導患者康復策略及營養(yǎng)途徑的選擇，臨床上可操作性強，是簡單、方便、安全、有效的評估工具。對恢復期吞咽障礙的治療，特別是對中重度吞咽障礙的治療，目前暫無特效藥物，常規(guī)的藥物及一般性康復訓練短期內療效亦難以讓人滿意，通過應用以上2種吞咽障礙評價標準，筆者發(fā)現(xiàn)在常規(guī)治療的基礎上聯(lián)合應用經皮電刺激與冰刺激療法治療缺血性及出血性腦卒中所致的假性球麻痹的吞咽功能障礙具有較好的效果，且于康復治療3個月時可達最大治療效果，療效明顯優(yōu)于采取常規(guī)治療措施的患者，且在整個治療過程中無明顯不良反應的發(fā)生。

本研究存在的不足之處是未采取視頻吞咽造影檢查(VFSS)這一國際公認的吞咽功能障礙評定金標準作為評定療效的標準，是因該檢查需要專門的設備，要求患者的配合，且接受X射線輻射，所需時間較長、費用較高，因此可能掩蓋一些主觀上癥狀改善而沒有客觀上改善的假象，使結果假陽性率提高，統(tǒng)計結果可能存在偏差，有待日后進一步研究。

通過本研究，筆者認為經皮電刺激與冰刺激2種療法相互協(xié)同，起效更迅速，對腦卒中假性球麻痹患者的吞咽障礙有良好療效，且方法簡單易行，操作安全，無不良反應，費用低廉，患者痛苦小，在各級醫(yī)院均可應用，應予以積極推廣普及。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2015.19.030

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1008-8849(2015)19-2131-03

2015-01-10