中西醫(yī)結(jié)合治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎療效觀察

趙福昌

(山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟南 250200)

中西醫(yī)結(jié)合治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎療效觀察

趙福昌

(山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟南 250200)

目的觀察中西醫(yī)結(jié)合治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)的臨床療效。方法將110例RA患者隨機分為研究組和對照組。觀察組采用中藥聯(lián)合甲氨蝶呤、潑尼松治療，對照組采用甲氨蝶呤聯(lián)合潑尼松治療，評估2組患者短期臨床療效及安全性。結(jié)果治療后研究組的晨僵時間、疼痛指數(shù)、腫脹數(shù)及、ESR、CRP及RF等指標改善情況均明顯優(yōu)于對照組(P均<0.05)。觀察組治療12周后 ACR20、ACR50和ACR70療效及治療總有效率均明顯高于對照組(P均<0.05)。觀察組發(fā)生胃腸道不適1例，肌酐輕度升高1例；對照組發(fā)生胃腸道不適1例；2組患者均無嚴重不良反應(yīng)。結(jié)論在潑尼松、甲氨蝶呤基礎(chǔ)上加用中藥類風(fēng)湯治療RA可達到祛風(fēng)濕、通經(jīng)絡(luò)、抗炎消腫、免疫抑制與調(diào)節(jié)的作用，標本同治，效果明顯，安全，值得臨床推廣應(yīng)用。

類風(fēng)湯；甲氨蝶呤；類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)為常見全身自身免疫性疾病，其臨床特點為滑膜炎、關(guān)節(jié)骨質(zhì)和軟骨的破壞。發(fā)病原因與環(huán)境、遺傳、感染等因素密切相關(guān)[1]。RA主要侵犯四肢關(guān)節(jié)，發(fā)病部位分布相對稱，臨床較難治愈，病情容易反復(fù)[2]。發(fā)病早期患者有關(guān)節(jié)功能障礙和紅腫熱痛的表現(xiàn)，晚期可能出現(xiàn)不同程度的關(guān)節(jié)畸形，導(dǎo)致活動不便。非甾體類抗炎藥為治療RA常用藥物，但因大多數(shù)非甾體類抗炎藥結(jié)構(gòu)中含有羧基或經(jīng)代謝后可產(chǎn)生羧基，對胃腸道刺激較大，常導(dǎo)致患者不能堅持用藥，使患者用藥依從性下降，不利于疾病的治療[3]；此外，非甾體類抗炎藥亦不具有預(yù)防關(guān)節(jié)破壞及縮短RA病程的作用，這都限制了其進一步的使用。為了減少長期使用非甾體類抗炎藥的弊端，同時達到起效快和長期緩解的目的，本研究于2013年1—12月對RA患者采用中醫(yī)聯(lián)合甲氨蝶呤、潑尼松治療，效果較好，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇上述時期山東省中醫(yī)院收治的RA患者110例，RA診斷均符合ACR/EULAR 2010年RA分類標準，且病程<3年；RA 處于活動期，即疼痛關(guān)節(jié)數(shù)>4個，晨僵>60min，血沉(ESR)>28mm/h[1]。排除有嚴重心、肝、腎等重要臟器和血液、內(nèi)分泌系統(tǒng)病變及病史者；妊娠期、哺乳期或不同意在試驗期間采用有效的避孕措施的婦女；以前接受過TNF-α制劑治療者；惡性腫瘤患者或有家族史的易感人群；就診前1周內(nèi)曾使用非甾體類抗炎藥者。入選的患者均自愿參加本次研究，且獲得醫(yī)院倫理委員會同意。其中男49例，女61例；年齡32～65(47.52±11.03)歲；病程10～36(23.51±13.21)個月。按照隨機數(shù)字表法將110例患者隨機分為觀察組和對照組，每組55例，2組年齡、性別及病程具有可比性(P均>0.05)，見表1。

1.2方法 對照組根據(jù)情況口服潑尼松(輔仁藥業(yè)集團有限公司生產(chǎn)，國藥準字H20074062，批號：20110805)，每次8mg，每日1次；同時口服甲氨蝶呤片(上海醫(yī)藥(集團)有限公司信誼制藥總廠生產(chǎn)，國藥準字H31020644，批號：20111214)，每次10mg，每周1次。觀察組在上述治療的基礎(chǔ)上加用自擬類風(fēng)湯加味治療。類風(fēng)湯組成：防風(fēng)、生石膏、生梔子、黃芪、陳皮各30g，炒白術(shù)25g，藿香、升麻、柴胡各15g，黨參25g，當歸20g，甘草10g；寒濕型加薏苡仁湯加減，濕熱型加白虎桂枝湯加減，寒熱錯雜型加桂枝芍藥知母湯加減，陽虛型加左歸丸加減。每日1劑，水煎分2次服，3周為1個療程，連服3個療程，2個療程間可以休息7d。服藥期間忌食辛辣動火之物、忌煙酒。

表1 2組一般資料比較

1.3觀察指標 ①觀察2組治療后第1周、第6周、第12周疾病活動性評分(DSA)：計分按28個關(guān)節(jié)進行，評分>5.1分提示疾病處于活動期，評分<3.2分提示疾病活動性相對較低。②觀察2組治療后第1周、第6周、第12周關(guān)節(jié)腫脹緩解程度：通過美國風(fēng)濕病學(xué)會提出的ACR70、ACR50、ACR20進行評定[4]，即患者關(guān)節(jié)腫脹數(shù)(28個)及晨僵分別有70%，50%，20%的改善，且以下指標至少有3個得到了改善：a.患者自行評估的疼痛視覺模擬評分(visual analog scale，VAS)；b.患者自行評估的癥狀、體征等疾病總體情況VAS評分；c.由醫(yī)生進行的患者癥狀、體征等疾病總體情況VAS評分；d.健康調(diào)查問卷。③觀察2組治療前后ESR、C反應(yīng)蛋白(CRP)、類風(fēng)濕因子(RF)水平。④觀察2組治療前后癥狀體征變化及治療后總體療效、不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4療效評定標準 治愈：關(guān)節(jié)疼痛、腫脹消失，活動功能正常，X射線檢查關(guān)節(jié)間隙增寬，實驗室檢查正常；顯效：關(guān)節(jié)疼痛、腫脹減輕，活動功能好轉(zhuǎn)，X射線檢查腫脹消退，實驗室檢查無變化；有效：關(guān)節(jié)疼痛、腫脹減輕，活動功能有所改善，X射線檢查脫鈣好轉(zhuǎn)，實驗室檢查有改善；無效：關(guān)節(jié)疼痛、腫脹減輕，活動功能及X射線檢查、類風(fēng)濕因子化驗無改善或加重?？傆行?治愈+顯效+有效。

2 結(jié) 果

2.12組治療前后癥狀體征比較 2組治療后疼痛指數(shù)、晨僵時間、握力、腫脹數(shù)及腫脹指數(shù)均明顯好轉(zhuǎn)(P均<0.05)，且觀察組治療后各指標改善情況均明顯優(yōu)于對照組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組治療前后癥狀體征比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05；1mmHg=0.133kPa。

2.22組治療前后ESR、CRP、RF水平比較 2組治療后ESR、CRP、RF水平均明顯低于治療前(P均<0.05)，且觀察組低于對照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后ESR、CRP、RF水平比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.32組疾病活動性評分比較 觀察組治療第1周、第6周、第12周疾病活動性評分<3.2分者明顯多于對照組(P均<0.05)。見表3。

表3 2組疾病活動性評分<3.2分情況比較 例(%)

注：①與對照組比較，P<0.05。

2.42組關(guān)節(jié)腫脹減輕程度比較 觀察組治療第1周、第6周、第12周關(guān)節(jié)腫脹減輕程度均明顯優(yōu)于對照組(P均<0.05)。見表4。

表4 2組關(guān)節(jié)腫脹減輕程度比較 例

注：①與對照組比較，P<0.05。

2.52組臨床療效比較 觀察組總有效率明顯高于對照組(2=8.18，P<0.05)。見表5。

表5 2組臨床療效比較 例(%)

注：①與對照組比較，P<0.05。

2.62組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 觀察組發(fā)生胃腸道不適1例，肌酐輕度升高1例；對照組發(fā)生胃腸道不適1例。2組均無嚴重不良反應(yīng)。

3 討 論

RA是一種慢性系統(tǒng)性炎癥性疾病，在我國患病率為0.32%～0.36%，西方國家為1%，通常導(dǎo)致功能喪失、關(guān)節(jié)破壞和畸形以及預(yù)期壽命縮短[5-6]。

RA在中醫(yī)“痹病”中屬“頑痹”“危痹”“歷節(jié)”范疇，故RA的發(fā)病與患者先天肝腎虧虛密切相關(guān)。中醫(yī)認為患者多因先天稟賦不足，因風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹，正氣虧虛，腠理不密，衛(wèi)外不固或機體防御能力低下，關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)氣血受阻，風(fēng)寒、濕熱之邪乘虛而入，故出現(xiàn)紅腫疼痛、關(guān)節(jié)功能受限等癥狀，痹阻肌肉、關(guān)節(jié)、經(jīng)絡(luò)，使氣血運行不暢，導(dǎo)致痹證。血停為瘀，日久則陽氣受損，氣血虛耗，五臟六腑失于濡養(yǎng)，濕凝為痰，濕瘀互結(jié)，閉阻經(jīng)絡(luò)、骨骼而出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫大畸形等，從而出現(xiàn)臟腑虛衰的癥候。目前尚無特效療法，需長期藥物治療。西醫(yī)以免疫抑制劑治療該病，其中甲氨蝶呤、青霉素、硫唑嘌呤、羥氯喹、柳氮磺吡啶等藥物作用緩慢，至少持續(xù)用藥4周才能使臨床癥狀改善，因此該類藥物又稱慢作用藥。在慢作用藥中，首選的用于治療RA的藥物為甲氨蝶呤，僅少數(shù)患者出現(xiàn)惡心等胃腸道反應(yīng)，極少數(shù)患者出現(xiàn)骨髓抑制、肝臟損害等藥物不良反應(yīng)，臨床耐受良好[7-8]。筆者認為，本病是本虛標實之證，肝腎虧損為其根本，衛(wèi)氣不能外固，營氣不能內(nèi)榮，導(dǎo)致風(fēng)寒濕三邪容易侵襲，風(fēng)寒濕毒內(nèi)侵為其誘因；后期發(fā)展過程中常出現(xiàn)瘀血、濕濁、熱邪等病理產(chǎn)物，根據(jù)“腎主骨，生髓”“肝主筋，其充在筋，其華在爪”的理論擬定補益肝腎、祛風(fēng)散寒除濕、活血化瘀通絡(luò)為其治療大法。中醫(yī)認為防風(fēng)性味辛、甘、微溫，具有祛風(fēng)解表，勝濕止痛，止痙之功效；辛散而不竄，尤善祛風(fēng)，為祛風(fēng)解表要藥。朱江等[9]觀察梔子浸膏對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎大鼠血清IL-1β和TNF-α的影響，并觀察藥物對實驗性大鼠足腫脹的抑制作用，結(jié)果顯示梔子水提浸膏在RA大鼠中可以下調(diào)致炎因子IL-1β和TNF-α的水平，與模型組比較，梔子浸膏可以劑量依賴性抑制大鼠足腫脹的程度，表明這可能與梔子抑制實驗性RA病情進展密切相關(guān)。黃芪、甘草有抑菌解毒免疫增強作用，方中伍用炒白術(shù)性溫，味苦、甘，入脾、胃經(jīng)，可增加腸壁的吸收作用，還可以補脾益胃，燥濕和中，增強藥效。諸藥合用具有祛風(fēng)散寒除濕、清熱解毒、益氣養(yǎng)陰、活血化瘀通絡(luò)之功效。本研究結(jié)果顯示治療后觀察組的晨僵時間、疼痛指數(shù)、腫脹數(shù)、握力、ESR、CRP、RF及治療12周后 ACR20、ACR50和ACR70療效均優(yōu)于對照組，總有效率均明顯高于對照組。2組患者均無嚴重不良反應(yīng)，表明甲氨蝶呤配合中藥制劑治療RA效果明顯，且安全。

綜上所述，在西藥潑尼松、甲氨蝶呤基礎(chǔ)上加用中藥類風(fēng)湯治療RA可達到祛風(fēng)濕、通經(jīng)絡(luò)、抗炎消腫、免疫抑制與調(diào)節(jié)的作用，中西醫(yī)結(jié)合標本同治，效果明顯，安全無明顯毒副作用，使治療效果穩(wěn)定而持久，尤其適合基層醫(yī)院和長期在家治療者，依從性好，值得臨床推廣應(yīng)用。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2015.19.019

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1008-8849(2015)19-2107-03

2014-07-10