顱腦損傷患者免疫功能變化的臨床研究

封林森，馬建華，季海明，劉藝春，季愛平

(江蘇省泰興市人民醫(yī)院，江蘇 泰興 225400)

顱腦損傷患者免疫功能變化的臨床研究

封林森，馬建華，季海明，劉藝春，季愛平

(江蘇省泰興市人民醫(yī)院，江蘇 泰興 225400)

目的探討顱腦損傷對(duì)患者免疫功能的影響及其臨床意義。方法隨機(jī)選取顱腦損傷患者60例作為實(shí)驗(yàn)組,選擇同期門診正常體檢者20例作為對(duì)照組,實(shí)驗(yàn)組患者按格拉斯哥昏迷評(píng)分法(GCS)評(píng)分分組后,分別在傷后24h、第4天及第14天采集血清檢測CD4+、CD4+/CD8+及白細(xì)胞介素-6(IL-6)并觀察其變化。結(jié)果顱腦損傷后24h內(nèi)患者血中T淋巴細(xì)胞CD4+、CD4+/CD8+及IL-6即開始顯著下降;GCS分值越低者變化越明顯。上述指標(biāo)在第14天已趨于恢復(fù)，預(yù)后良好患者與重殘、死亡病例上述指標(biāo)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論顱腦損傷患者存在明顯的免疫功能抑制,重型顱腦損傷患者的病情變化和預(yù)后與細(xì)胞免疫功能的抑制程度關(guān)系密切。

顱腦損傷;免疫抑制; T 淋巴細(xì)胞亞群;白細(xì)胞介素6

自從免疫-神經(jīng)內(nèi)分泌網(wǎng)絡(luò)假說提出以來，中樞神經(jīng)系統(tǒng)與免疫系統(tǒng)之間相互關(guān)系的研究已越來越受到重視，顱腦外傷患者引起的免疫抑制及繼發(fā)損害、并發(fā)感染等嚴(yán)重影響患者的預(yù)后和生存。其中炎性因子及T細(xì)胞亞群穩(wěn)態(tài)的改變已成為臨床研究的重點(diǎn)。本研究通過對(duì)顱腦損傷患者血清中T細(xì)胞亞群CD4+、CD4+/CD8+及白細(xì)胞介素-6(IL-6)進(jìn)行動(dòng)態(tài)檢測,旨在為臨床合理的腦保護(hù)提供理論依據(jù)。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取2013年10月—2014年3月經(jīng)我院急診收治入院的顱腦損傷患者60例作為實(shí)驗(yàn)組，經(jīng)腦CT檢查確診，無其他嚴(yán)重合并傷，其中男45例，女15例；平均年齡36.7歲；受傷時(shí)間<24h；平均入院時(shí)間8.9h；腦挫裂傷21例,腦干損傷7例，硬膜外血腫14例, 硬膜下血腫11例,多發(fā)血腫7例；合并顴弓骨折6例,四肢骨折5例,腰椎橫突骨折3例；車禍傷31例,高處墜落傷12例,摔傷9例,砸傷8例。根據(jù)格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)結(jié)果分為3組：輕型組(GCS 13～15分)18例，中型組(GCS 9～12分)21例，重型組(GCS 3～8分)21例。選擇同期我院門診健康體檢者20例作為對(duì)照組，男15例，女5例；平均年齡34.7歲。所有研究對(duì)象近期內(nèi)未用免疫調(diào)節(jié)劑,排除患有細(xì)胞免疫性、感染性及神經(jīng)系統(tǒng)其他疾病者。各組間性別、年齡比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2血樣采集處理及檢測方法 對(duì)照組清晨空腹抽取靜脈血5mL；實(shí)驗(yàn)組均在入院后第1，4，14天空腹抽取外周靜脈血5mL置抗凝管，分離血清，并放置于-80℃冰箱保存待測。IL-6測定采用酶聯(lián)免疫吸附法，試劑盒由北京晶美生物技術(shù)公司提供；T淋巴細(xì)胞亞群檢測采用直接熒光免疫法,所用單抗均為IgG型單抗,以F1TC、PE直接標(biāo)志,在EPICS XL型流式細(xì)胞儀(Beckman Coulter 公司, 美國)上機(jī)測定。

1.3預(yù)后分組 傷后3個(gè)月隨訪患者，使用格拉斯哥預(yù)后量表(GOS)評(píng)價(jià)患者預(yù)后：良好為神志清，言語及肢體功能恢復(fù)正常；中殘為神志清，生活能自理；重殘為神志清，需他人照顧；植物生存為長期昏迷，呈去皮質(zhì)或去大腦強(qiáng)直狀態(tài)；死亡。將預(yù)后良好、中殘者劃為A組，將預(yù)后重殘、植物生存、死亡者劃為B組，比較2組入院后第14天CD4+和IL-6水平。

2 結(jié) 果

2.1不同程度顱腦損傷后各時(shí)間點(diǎn)血清CD4+、CD4+/CD8+、IL-6水平比較 中型組和重型組血清CD4+、CD4+/CD8+、IL-6水平在第1，4，14天與對(duì)照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)；輕型組血清CD4+、CD4+/CD8+、IL-6水平在第4天與對(duì)照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見表1。

2.2不同GOS預(yù)后患者入院第14天CD4+、IL-6水平比較A組34例，CD4+(33.47±9.51)%，IL-6(132.74±51.2)μg/mL；B組26例，CD4+(24.81±8.73)%，IL-6(187.58±27.74)μg/mL。A組CD4+水平高于B組(P<0.05)，IL-6水平低于B組(P<0.05)。

3 討 論

神經(jīng)系統(tǒng)在調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能方面起著重要作用，神經(jīng)系統(tǒng)的損害必然對(duì)機(jī)體免疫功能產(chǎn)生一定的影響，顱腦外傷會(huì)導(dǎo)致患者機(jī)體免疫系統(tǒng)受損，與機(jī)體其他部位的損害不同，神經(jīng)系統(tǒng)的損傷和血腦屏障的破壞在免疫抑制過程中起著特殊的作用。下丘腦是機(jī)體調(diào)控免疫全身功能的樞紐,顱腦損傷患者可伴有下丘腦損傷,引起下丘腦-垂體-甲狀腺軸功能異常,使機(jī)體內(nèi)分泌和代謝功能發(fā)生紊亂,從而通過對(duì)激素水平、神經(jīng)遞質(zhì)、內(nèi)啡肽、交感神經(jīng)等的影響而調(diào)節(jié)免疫功能[1]。既往研究表明，由于免疫抑制，急性重癥顱腦外傷患者發(fā)生繼發(fā)性感染率在70%以上，且單純抗感染療效差，病死率極高，約占治療后期病死率的1/2，證明顱腦外傷患者存在免疫抑制，且免疫功能障礙程度與傷勢(shì)嚴(yán)重性相關(guān)[2]。

表1 各組不同時(shí)間點(diǎn)T細(xì)胞亞群及細(xì)胞因子的比較

注：①與對(duì)照組比較，P<0.05；②與對(duì)照組比較，P<0.01。

CD4+屬于輔助誘導(dǎo)性T淋巴細(xì)胞亞群,能促進(jìn)B細(xì)胞、T細(xì)胞和其他免疫細(xì)胞的增殖與分化，協(xié)調(diào)免疫細(xì)胞間的相互作用,是特異性免疫系統(tǒng)的主要控制者,在免疫應(yīng)答的全面調(diào)節(jié)中起著關(guān)鍵性的作用,其減少表示細(xì)胞免疫功能減弱及B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生的免疫球蛋白減少；CD8+是抑制性細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞亞群,其增多表示免疫抑制;CD4+/CD8+細(xì)胞比值表示兩者功能平衡狀態(tài)，是人體免疫系統(tǒng)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定最重要指標(biāo)，正常情況下，兩者處于動(dòng)態(tài)平衡及相互反饋調(diào)節(jié)狀態(tài)，如比值降低,則引起機(jī)體免疫功能降低。因此，顱腦外傷后存在免疫抑制，與CD4+T細(xì)胞的數(shù)量減少有關(guān)[3]。顱腦損傷患者出現(xiàn)CD4+明顯下降,CD4+/CD8+比值倒置已被廣泛承認(rèn)的機(jī)制是:①顱腦創(chuàng)傷后巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞異?；罨?前列腺素E2(PGE2)產(chǎn)生增加，PGE2對(duì)免疫系統(tǒng)產(chǎn)生向下調(diào)控，同時(shí)還可激活CD8+，導(dǎo)致免疫抑制；②從顱腦損傷患者血中提取出一種具有免疫活性的物質(zhì)—腦抗原,它能激活T淋巴細(xì)胞并促其向CD8+轉(zhuǎn)化；③創(chuàng)傷后患者血清中出現(xiàn)多種具有免疫抑制作用的血清因子,同時(shí)血清中具有免疫增強(qiáng)作用的物質(zhì)(如纖維結(jié)合蛋白)減少,這些物質(zhì)共同作用于機(jī)體,導(dǎo)致免疫抑制[4]。顱腦外傷后導(dǎo)致CD4+T細(xì)胞數(shù)量減少，而且淋巴細(xì)胞的功能也發(fā)生障礙，使吞噬細(xì)胞的活化受抑制，影響機(jī)體抗細(xì)菌、病毒、真菌及寄生蟲侵襲的能力，導(dǎo)致感染機(jī)會(huì)增加。本研究結(jié)果表明，顱腦外傷后患者外周血中T細(xì)胞CD4+及CD4+/CD8+值在顱腦外傷傷后第1天較對(duì)照組即明顯降低，至傷后第14天患者外周血中的CD4+T細(xì)胞有所恢復(fù)，且預(yù)后較好者CD4+水平較高，這與文獻(xiàn)[5-6]研究結(jié)果一致。

近年來的研究表明，急性顱腦損傷后出現(xiàn)的繼發(fā)性腦損傷是預(yù)后不良的重要因素，顱腦外傷后繼發(fā)性腦損傷是指創(chuàng)傷后數(shù)小時(shí)、數(shù)天或更長時(shí)間發(fā)生的神經(jīng)元損傷，是原發(fā)性腦損傷及全身因素導(dǎo)致微環(huán)境改變對(duì)神經(jīng)元產(chǎn)生的損傷，而炎癥反應(yīng)以及相關(guān)炎性細(xì)胞因子是繼發(fā)性腦損傷中的重要因素[7]，其中炎性遞質(zhì)IL-6、TNF-α等導(dǎo)致的全身炎癥反應(yīng)綜合征，促進(jìn)炎癥細(xì)胞的聚集和激活，增強(qiáng)嗜中性粒細(xì)胞及單核細(xì)胞的黏附作用，破壞腦血管結(jié)構(gòu)和血腦屏障，從而繼發(fā)腦組織神經(jīng)元損傷、變性、凋亡，加重顱腦損害。顱腦損傷早期，腦組織被破壞，炎癥反應(yīng)強(qiáng)烈，周圍血中的巨噬細(xì)胞和白細(xì)胞浸潤，小膠質(zhì)細(xì)胞活躍，星形膠質(zhì)細(xì)胞增生，啟動(dòng)強(qiáng)烈的免疫應(yīng)答，產(chǎn)生大量的IL-6。IL-6能誘導(dǎo)血管內(nèi)皮細(xì)胞黏附分子表達(dá)，促進(jìn)IL-2、IL-8等炎性細(xì)胞因子合成，引起血管炎性反應(yīng)；促進(jìn)氧自由基釋放，參與炎癥反應(yīng)和組織器官的損傷，致神經(jīng)元繼發(fā)死亡；增強(qiáng)興奮性氨基酸的毒性作用；激活以酶原形式存在的無活性基質(zhì)金屬蛋白酶，導(dǎo)致血腦屏障破壞、通透性增加，促進(jìn)腦組織繼發(fā)性損傷[8]。本研究結(jié)果表明，顱腦外傷后1～14d內(nèi)患者血清IL-6明顯增加，且與損傷程度有明顯相關(guān)性，第14天血清IL-6水平與預(yù)后有明顯相關(guān)性。因此阻斷炎癥遞質(zhì)IL-6等導(dǎo)致的繼發(fā)性腦組織損傷是提高顱腦損傷患者搶救成功率、改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。

綜上所述，腦外傷患者存在不同程度的免疫功能低下，因此在臨床上要加強(qiáng)對(duì)腦外傷患者的免疫功能監(jiān)測，尋求有效的治療方法阻止細(xì)胞免疫抑制,從而減輕繼發(fā)性腦損害及減少并發(fā)癥產(chǎn)生, 可為治療創(chuàng)傷性顱腦損傷探求新的思路和方法。

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馬建華，E-mail:m-j-h@163.com

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.19.018

R651.1

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1008-8849(2015)19-2105-02

2014-04-20