參附注射液聯(lián)合依達(dá)拉奉治療腦分水嶺梗死療效觀察

高英梅，薛紅蓮

(河北省遷安市人民醫(yī)院，河北 遷安 064400)

參附注射液聯(lián)合依達(dá)拉奉治療腦分水嶺梗死療效觀察

高英梅，薛紅蓮

(河北省遷安市人民醫(yī)院，河北 遷安 064400)

目的觀察參附注射液聯(lián)合依達(dá)拉奉治療腦分水嶺梗死的臨床療效。方法將90例腦分水嶺梗死患者隨機(jī)分為對(duì)照組、依達(dá)拉奉組和治療組各30例。依達(dá)拉奉組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上給予依達(dá)拉奉注射液30mg靜滴；治療組在依達(dá)拉奉組治療的基礎(chǔ)上加用參附注射液100mL靜滴，療程均為2周。觀察3組臨床療效及治療前后神經(jīng)功能缺損評(píng)分。結(jié)果治療后14d依達(dá)拉奉組神經(jīng)功能缺損評(píng)分顯著低于治療前及對(duì)照組(P均<0.05)；治療組神經(jīng)功能缺損評(píng)分降低更為明顯(P<0.05)，且明顯低于依達(dá)拉奉組和對(duì)照組(P均<0.05)。治療組總有效率和顯效率顯著高于對(duì)照組和依達(dá)拉奉組(P均<0.05)。結(jié)論參附注射液聯(lián)合依達(dá)拉奉治療能夠明顯促進(jìn)腦分水嶺梗死患者神經(jīng)功能的恢復(fù)。

腦分水嶺梗死；參附注射液；依達(dá)拉奉注射液；神經(jīng)功能

腦血管病(又稱腦卒中或中風(fēng))是一組腦血管發(fā)生血液循環(huán)障礙而引起的腦功能障礙的疾病,是中老年人常見病、多發(fā)病，也是中老年人致死、致殘的主要原因之一。腦血管病已成為威脅人類健康的三大疾病之一，具有發(fā)病率高、病死率高、致殘率高及復(fù)發(fā)率高的特點(diǎn)，給社會(huì)和家庭帶來沉重的負(fù)擔(dān)，已經(jīng)成為嚴(yán)重的社會(huì)問題和公共衛(wèi)生問題，從而引起全社會(huì)的關(guān)注。隨著神經(jīng)科學(xué)及影像學(xué)的不斷發(fā)展，腦分水嶺梗死的發(fā)病率呈上升趨勢，占腦血管發(fā)病率的2%～3%,占全部腦梗死的10%左右。腦分水嶺梗死如果能得到及時(shí)治療，預(yù)后良好。因此，重視腦分水嶺梗死的研究具有極大的臨床價(jià)值。我院應(yīng)用參附注射液聯(lián)合依達(dá)拉奉治療腦分水嶺梗死取得了較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取2010年1月—2013年12月我院神經(jīng)內(nèi)科收治的腦分水嶺梗死患者90例，均符合1995年第四屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的缺血性腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，經(jīng)腦CT或MRI證實(shí)為腦梗死，分別于入院時(shí)和治療后采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)價(jià)神經(jīng)功能；發(fā)病時(shí)間6～72h，年齡<80歲。排除出血性梗死者,合并急性心肌梗死者,休克者,肝腎功能異常者,孕婦,感染性心內(nèi)膜炎者,收縮壓>180mmHg(1mmHg=0.133kPa)及舒張壓>110mmHg者。將90例患者隨機(jī)分為3組:對(duì)照組30例，男16例，女14例；平均年齡70.2歲。依達(dá)拉奉組30例，男15例，女15例，平均年齡70.0歲。治療組30例，男14例，女16例；平均年齡69.8歲。3組性別、年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 對(duì)照組給予抗血小板聚集、改善微循環(huán)及對(duì)癥治療，即氯吡格雷75mg口服每日1次，奧扎格雷氯化鈉液250mL靜滴，每日1次；依達(dá)拉奉組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予依達(dá)拉奉注射液(吉林省博大制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20070051)30mg+氯化鈉液250mL靜滴，每日1次，14d為1個(gè)療程；治療組在依達(dá)拉奉組治療基礎(chǔ)上給予參附注射液(深圳華潤三九醫(yī)藥貿(mào)易有限公司，國藥準(zhǔn)字Z20043117)100mL靜滴,每日1次，14d為1個(gè)療程。治療期間注意調(diào)整血壓、血糖、血脂及檢測凝血功能。

1.3觀察指標(biāo) 患者入院時(shí)及治療后1周、2周記錄臨床表現(xiàn)及神經(jīng)系統(tǒng)查體體征，檢查肝、腎功能，血、尿常規(guī)，并進(jìn)行神經(jīng)功能缺損評(píng)分，觀察治療過程中的不良反應(yīng)。

1.4療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的腦卒中患者神經(jīng)功能缺損評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[2]進(jìn)行療效判斷。按神經(jīng)功能缺失積分值的減少并結(jié)合患者臨床表現(xiàn)及生活能力進(jìn)行評(píng)定?；局斡喊Y狀和體征基本消失，生活可以自理，功能缺失評(píng)分減少91%～100%；顯效：主要癥狀和體征明顯好轉(zhuǎn)，功能缺失評(píng)分減少46%～90%；好轉(zhuǎn)：癥狀及體征好轉(zhuǎn)，功能缺失評(píng)分減少18%～45%；無效：功能缺失評(píng)分減少或增加在18%以內(nèi)；惡化：功能缺失評(píng)分增加18%以上；死亡?；救?顯效為總顯效，基本痊愈+顯效+好轉(zhuǎn)為總有效。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)處理采用SPSS15.0軟件。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，3組比較應(yīng)用ANOVE方差分析，有差異組進(jìn)行兩兩比較。計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1治療前后神經(jīng)功能缺損評(píng)分比較 治療前3組神經(jīng)功能缺損評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。治療后7d依達(dá)拉奉組神經(jīng)功能缺損評(píng)分有下降趨勢，但和對(duì)照組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療組神經(jīng)功能缺損評(píng)分明顯低于治療前(P<0.05)，且低于依達(dá)拉奉組和對(duì)照組(P均<0.05)。治療后14d依達(dá)拉奉組神經(jīng)功能缺損評(píng)分顯著下降(P<0.05)，且顯著低于對(duì)照組(P均<0.05)。見表1。

2.2治療14d后療效比較 依達(dá)拉奉組總有效率、總顯效率均顯著高于對(duì)照組(P均<0.05)；3組中治療組無無效及死亡者。見表2。

表1 3組治療前后神經(jīng)功能缺損評(píng)分比較分)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對(duì)照組比較，P<0.05；③與依達(dá)拉奉組比較，P<0.05。

2.3不良反應(yīng) 常規(guī)治療組無不良反應(yīng)發(fā)生；依達(dá)拉奉組有1例治療過程中出現(xiàn)皮疹，停藥后消失；治療組有2例輸注參附注射液時(shí)出現(xiàn)心悸，減慢滴速后癥狀好轉(zhuǎn)。3組均無肝腎功能受損。

3 討 論

腦分水嶺梗死也稱腦交界區(qū)梗死或腦邊緣帶梗死，是指兩條或兩條以上腦血管供血系統(tǒng)的交叉區(qū)域(即腦內(nèi)相鄰動(dòng)脈供血區(qū)之間的邊緣帶)梗死,由于這一區(qū)域的供血單一，側(cè)支循環(huán)不豐富，因此一旦某一供血系統(tǒng)發(fā)生病變，其該區(qū)易發(fā)生缺血性損害，嚴(yán)重的導(dǎo)致腦組織壞死，稱為分水嶺梗死。腦分水嶺梗死分為皮質(zhì)型和皮質(zhì)下型[3]。在CT和MRI上，其影像學(xué)改變因其梗死的部位不同而表現(xiàn)不同。①皮質(zhì)型：a.皮質(zhì)前型，占16.5%，大腦前與大腦中皮質(zhì)支分水嶺區(qū)腦梗死，病灶位于額-矢旁區(qū)域(矢狀位)，從側(cè)腦室前角到額葉皮質(zhì)(橫斷位)，呈帶狀或楔型，表現(xiàn)上肢為主中樞性偏癱及偏身感覺障礙，一般無面舌癱，可有情感障礙、強(qiáng)握、局灶性癲癇，主側(cè)半球病變可引起運(yùn)動(dòng)性失語。b.皮質(zhì)后型，占36.6%。表現(xiàn)為偏盲、皮質(zhì)性感覺障礙，偏癱輕微，累及主側(cè)角回可出現(xiàn)古茨曼是綜合征。②皮質(zhì)下型：腦動(dòng)脈皮質(zhì)支與其深穿支之間的分水嶺區(qū)。位于基底節(jié)、內(nèi)囊、放射冠、半卵圓中心，表現(xiàn)為條束狀低密度灶。如大腦前動(dòng)脈皮質(zhì)支與大腦前動(dòng)脈回返支動(dòng)脈，大腦中動(dòng)脈皮質(zhì)支與豆紋動(dòng)脈。③小腦腦干分水嶺區(qū)梗死：腦干的分水嶺梗死常見于腦橋被蓋部與基底部連接處的內(nèi)側(cè)區(qū)，可表現(xiàn)為意識(shí)障礙、瞳孔縮小及雙眼向病灶對(duì)側(cè)凝視；小腦分水嶺梗死多發(fā)生在小腦上和小腦下動(dòng)脈之間，表現(xiàn)為輕度小腦性共濟(jì)失調(diào)?？傊l(fā)生分水嶺梗死后的不同表現(xiàn)是因損害了相應(yīng)的功能區(qū)，臨床上常根據(jù)這些表現(xiàn)來推斷其梗死的血管。近年來，隨著神經(jīng)科學(xué)與影像學(xué)的發(fā)展，臨床對(duì)腦分水嶺梗死的認(rèn)識(shí)日益深入，在病因病機(jī)、分型及臨床表現(xiàn)、影響的特點(diǎn)等方面產(chǎn)生了新的觀點(diǎn)。國內(nèi)外對(duì)急性腦梗死的超早期溶栓治療研究較多，而對(duì)分水嶺梗死的系統(tǒng)治療報(bào)道較少。分水嶺梗死病因復(fù)雜，經(jīng)典的觀點(diǎn)認(rèn)為體循環(huán)低血壓、低血容量、頸動(dòng)脈阻塞、微栓塞、血液流變學(xué)異常及后交通動(dòng)脈的解剖變異是主要因素，以前3項(xiàng)因素為主，且體循環(huán)低血壓及低血容量是最常見的原因[3-4]。因腦循環(huán)在體循環(huán)中位置最高，對(duì)缺血最敏感，而分水嶺區(qū)距心臟最遠(yuǎn)，又是動(dòng)脈的末梢部位，側(cè)支循環(huán)不豐富，故最易受體循環(huán)低血壓或有效循環(huán)血量的影響，暈厥、休克、嚴(yán)重心律失常、心搏驟停、降壓藥或利尿藥使用不當(dāng)、心外科手術(shù)及麻醉藥使用不當(dāng)、嚴(yán)重腹瀉脫水等一旦導(dǎo)致血壓降低，腦灌注下降即可出現(xiàn)癥狀。腦分水嶺梗死的臨床表現(xiàn)多種多樣，其確診主要依據(jù)腦CT或MRI，治療原則與其他腦梗死基本相同[4]，以抗血小板、抗凝及改善腦部血液循環(huán)為主，但要注意監(jiān)測血壓，尤其是發(fā)病前患者有大汗、劇烈嘔吐或腹瀉等導(dǎo)致脫水現(xiàn)象，或急劇降壓導(dǎo)致血壓下降較快等誘因存在時(shí)，把血壓提升到比患者平時(shí)血壓偏高的水平，有利于提高腦組織的血液灌注壓。

表2 3組治療14d后療效比較 例(%)

注：①與對(duì)照組比較，P<0.05；②與依達(dá)拉奉組比較，P<0.05。

腦梗死患者在缺血、缺氧引起局限性腦組織缺血性壞死或軟化的同時(shí)，腦細(xì)胞膜磷脂中不飽和脂肪酸會(huì)過氧化產(chǎn)生大量自由基，侵害腦組織，加重腦水腫，促使神經(jīng)細(xì)胞受損。所以，清除自由基以保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞是急性腦梗死的治療關(guān)鍵。依達(dá)拉奉的主要成分是3-甲基-1-苯基-2-吡唑啉-5-酮，是一種新型的自由基清除劑, 具有明顯的抗氧化作用，能夠預(yù)防和減輕氧自由基對(duì)細(xì)胞膜的進(jìn)一步損傷，進(jìn)而減輕腦細(xì)胞損害，抑制遲發(fā)性神經(jīng)細(xì)胞死亡[5]。依達(dá)拉奉親脂性強(qiáng)，血腦屏障穿透率達(dá)60%[6]，可在腦內(nèi)迅速達(dá)到有效治療濃度，并且依達(dá)拉奉不影響血液凝固、血小板聚集和纖維蛋白溶解，因而不增加出血風(fēng)險(xiǎn)，具有較好的安全性。

中醫(yī)認(rèn)為，中風(fēng)的發(fā)生主要因素在于氣血虧虛，以致氣血運(yùn)行受阻，氣滯血瘀所致。參附注射液由紅參、黑附片組成，有效成分是人參皂甙、去甲烏頭堿及水溶性生物堿等,具有補(bǔ)氣養(yǎng)陰、益氣固脫、補(bǔ)心復(fù)脈之功[7]。研究證明附子中所含的去甲烏頭堿是β受體激動(dòng)劑，能增強(qiáng)心肌細(xì)胞膜上Na+通道開放的速度，改善Na+通道的效率，增加0相去極化最大速率，從而增加心肌細(xì)胞的傳導(dǎo)能力；它可通過抑制平滑肌細(xì)胞膜Na+，K+-APT酶活性，從而影響Na+-K+和Na+-Ca2+交換，使Ca2+內(nèi)流增多，促使Ca2+收縮蛋白接觸濃度增加，增強(qiáng)心肌收縮力，增加心排血量，升高血壓，提高腦組織灌注壓[7-8]；而且參附注射液含有多種有效成分具有擴(kuò)張微血管、改善組織缺氧缺血，消除氧自由基、穩(wěn)定溶酶體膜，減少缺血再灌注時(shí)腦組織過氧化物生產(chǎn)，提高大腦皮質(zhì)耐缺氧能力及應(yīng)激能力，減輕腦水腫，擴(kuò)張毛細(xì)血管，降低血液黏度及高凝狀態(tài)，防止毛細(xì)血管變性壞死[9-10]。

綜上所述，適量提升血壓增加腦血流量，及時(shí)清除自由基以減少神經(jīng)細(xì)胞受損，有效抑制血小板聚集，是治療腦分水嶺梗死的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。本研究應(yīng)用參附注射液聯(lián)合治療依達(dá)拉奉治療腦分水嶺梗死取得顯著療效，值得推廣應(yīng)用。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2015.19.012

R743.33

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1008-8849(2015)19-2091-03

2014-09-10