早期高壓氧治療對腦出血術(shù)后患者神經(jīng)功能恢復的影響

劉 兵,馬笑宇,楊曉輝,歐陽八四

(1. 江蘇省蘇州市第七人民醫(yī)院,江蘇 蘇州 215151；2.江蘇省蘇州市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 蘇州 215009)

早期高壓氧治療對腦出血術(shù)后患者神經(jīng)功能恢復的影響

劉 兵1,馬笑宇1,楊曉輝1,歐陽八四2

(1. 江蘇省蘇州市第七人民醫(yī)院,江蘇 蘇州 215151；2.江蘇省蘇州市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 蘇州 215009)

目的探討早期高壓氧綜合康復治療對腦出血術(shù)后患者神經(jīng)功能及日常生活能力的影響。方法將66例腦出血術(shù)后患者隨機分成治療組和對照組。對照組進行一般的內(nèi)科常規(guī)治療和康復訓練，治療組在此基礎上術(shù)后7～10d加用高壓氧治療。治療2個月后比較各觀察指標的改變。結(jié)果治療組神經(jīng)功能缺損NIH評分、運動功能Fugl-Meyer量表評分、日常生活能力Barthel指數(shù)評分均優(yōu)于對照組(P均<0.05)，臨床療效也明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。結(jié)論早期高壓氧綜合康復治療可明顯降低患者的臨床神經(jīng)功能缺損程度,改善患者肢體運動功能和日常生活活動能力，提高臨床治療效果。

腦出血術(shù)后；高血壓；高壓氧治療；功能康復

高血壓性腦出血是神經(jīng)外科常見的急危重癥，通常是由于血壓驟然升高導致腦病變血管破裂而造成的腦出血[1]，出血后形成的血腫機械壓迫腦組織，引發(fā)局部微血管痙攣、梗死，血腫中血管活性物質(zhì)的釋放會引起局部腦組織由近及遠的發(fā)生水腫、變性，甚至壞死。這種繼發(fā)性的缺氧缺血是造成腦出血患者神經(jīng)功能喪失的關(guān)鍵因素[2]。有報道顯示早期高壓氧治療不僅可以有效恢復患者的神經(jīng)功能[3]，還能促進重型顱腦損傷患者意識障礙的恢復[4]。開顱手術(shù)可以清除大部分的血腫，但術(shù)后的恢復卻是一個頗為棘手的事情。筆者近年來對腦出血術(shù)后的患者早期采用高壓氧治療，對患者神經(jīng)功能有良好恢復作用，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取2009年4月—2013年4月蘇州市第七人民醫(yī)院腦外和康復科住院的高血壓腦出血術(shù)后患者66例，均符合1995年中華醫(yī)學會全國第四次腦血管病學術(shù)會議修訂的診斷標準[5]；發(fā)病前或發(fā)病時常有頭痛、惡心、嘔吐；多數(shù)呈完全性卒中，也可有進行性卒中；常有偏癱等腦的局灶性體征；多有意識障礙；腦脊液多為血性；均經(jīng)過CT或MRI確診；出血量>30mL；發(fā)病后36h內(nèi)接受手術(shù)治療，手術(shù)治療后各項生命體征平穩(wěn)；神經(jīng)功能缺損程度評分中肢體功能缺損評分累計≥10分；年齡40～75歲；患者或家屬知情同意。排除因顱內(nèi)動脈瘤、動靜脈畸形、凝血機制障礙、腦外傷及腦梗死后所致的腦出血者，有嚴重的心、肺、肝、腎等臟器功能不全者，合并肝、腎、造血系統(tǒng)或內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病者，精神病或智能低下等不能配合檢查、評定及康復治療者，存在高壓氧治療禁忌證如嚴重的慢性阻塞性肺疾病、心律失常等患者，不愿接受觀察者。采用隨機數(shù)字表完全隨機方法將患者分為2組:治療組33例，男18例，女15例；年齡44～73(56.45±4.23)歲；格拉斯哥昏迷量表評分(13.6±4.32)分；出血量(多田公式)32～61(37.45±5.87)mL；出血位于基底節(jié)區(qū)23例，丘腦4例，腦葉6例，破入腦室11例。對照組33例，男17例，女16例；年齡43～74(54.88±4.56)歲；格拉斯哥昏迷量表評分(13.96±4.64)分；出血量33～57(36.92±5.75)mL；出血位于基底節(jié)區(qū)21例，丘腦5例，腦葉7例，破入腦室10例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 所有患者術(shù)后給予脫水、控制血壓、預防感染等并發(fā)癥、應用腦保護劑以及糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)等內(nèi)科對癥治療。在生命體征穩(wěn)定后，2組即開始接受肢體康復治療，主要采用運動再學習方法和Bobath運動療法，包括：①正確的肢體體位擺放；②患側(cè)肢體的被動運動；③橋式運動訓練；④床邊平衡訓練；⑤坐位和站位轉(zhuǎn)移及行走訓練等。康復訓練治療1次/d，每次45min，每周6d，持續(xù)治療2個月。治療組在上述治療的基礎上，術(shù)后1周左右病情穩(wěn)定后即給予高壓氧治療。采用上海七零一所揚園醫(yī)用氧艙廠生產(chǎn)的2005-Y-415-C型氧艙，給0.1～0.2MPa壓力，加壓15min，分三時段穩(wěn)壓吸氧各20min，中間各休息5min，減壓15min，共100min。氣管切開者采用頭罩吸氧，非氣管切開者采用面罩吸氧。1次/d，10次為1個療程，療程結(jié)束后休息2d，繼續(xù)下個療程。連續(xù)治療2個月后評價2組患者的各觀察指標變化。

1.3觀察指標 ①神經(jīng)功能缺損采用NIH量表中風評分標準評價，共15項，最高45分。②運動功能采用Fugl-Meyer量表評定標準評價，最高100分。③日常生活能力采用Barthel評價法評價，最高100分。以上各評定在治療前和療程結(jié)束后各評價1次。

1.4療效評定標準 按照全國第四屆腦血管病學術(shù)會議通過的《腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標準》(1995)中《臨床療效評定標準》評定[5]?；局斡汗δ苋睋p評分減少91%～100%，病殘程度為0級；顯效；功能缺損評分減少46%～90%，病殘程度為1～3級；有效：功能缺損評分減少18%～45%；無效：功能缺損評分減少不足17%，或增加。

1.5統(tǒng)計學方法 運用SPSS17.0軟件包進行統(tǒng)計處理。計量指標以均數(shù)±標準差表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，各組之間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料比較采用2檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.12組神經(jīng)功能缺損NIH量表評分比較 2組治療前NIH評分比較差異均無統(tǒng)計學意義。治療后2組均較治療前明顯減少(P<0.05或<0.01)，且2組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組治療前后NIH評分比較分)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與治療前比較，P<0.01；③與對照組比較，P<0.05。

2.22組運動功能Fugl-Meyer量表評定比較 2組治療前Fugl-Meyer評分比較差異均無統(tǒng)計學意義。治療后2組均較治療前明顯增加(P<0.05或P<0.01)，且2組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后Fugl-Meyer評分比較分)

注：①與治療前比較，P<0.05;②與治療前比較，P<0.01；③與對照組比較，P<0.05。

2.32組日常生活能力Barthel量表評分比較 2組治療前Barthel評分比較差異均無統(tǒng)計學意義。治療后2組均較治療前明顯增加(P<0.05或P<0.01)，且2組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后Barthel評分比較分)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與治療前比較，P<0.01；③與對照組比較，P<0.05。

2.42組療效比較 治療組基本治愈率及總有效率均明顯高于對照組(P均<0.05)。見表4。

表4 2組療效比較 例(%)

注：①與對照組比較，P<0.05。

3 討 論

腦出血后引起血腫周圍局部腦血流量降低，即便是術(shù)后，血腫周圍腦組織水腫仍繼續(xù)發(fā)展[1]。另外，腦出血破入腦室或蛛網(wǎng)膜下腔或手術(shù)致血腫腔與蛛網(wǎng)膜下腔相通，形成繼發(fā)性腦室出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血，可引起腦血管痙攣，繼發(fā)性腦損害。

腦出血后患者神經(jīng)功能喪失使炎癥反應在腦出血急性期的作用得到重視。腦出血急性期最初的損傷是血腫擴大導致的機械性壓迫造成，隨著血塊的形成，變成由多種炎癥細胞及炎癥遞質(zhì)共同參與并介導的炎癥反應、過氧化反應、免疫反應等造成神經(jīng)系統(tǒng)的破壞，所以，腦出血后提高腦灌注、增加腦組織的養(yǎng)供應量是治療的關(guān)鍵。高壓氧對提高患者動脈血氧分壓和血液中物理溶解氧的容積大有裨益。高壓氧治療能快速提高腦組織的氧含量及氧儲量，增加腦組織毛細血管氧彌散距離，改善腦組織缺氧狀態(tài)[6]。湯興華等[7]認為高壓氧治療腦出血能有效降低患者血清中超敏C反應蛋白和神經(jīng)元特異性烯醇化酶。趙波等[8]觀察到高壓氧可以降低患者血漿ET水平，提高CGRP含量，從而改善高血壓腦出血患者預后，并對繼發(fā)性腦損傷有一定的治療作用。呂云利等[9]研究發(fā)現(xiàn)高壓氧治療可以降低血漿IL-6及IL-8含量，抑制腦出血后腦組織炎性反應，從而改善患者預后。另外高壓氧治療可減少實驗性腦出血大鼠出血灶周圍腦組織水含量及水通道蛋白-4的含量[10]。臨床中有研究通過觀察高壓氧治療腦出血后腦水腫變化，認為高壓氧對缺血腦組織有保護作用，并可阻斷腦缺血和腦水腫惡性循環(huán)，減輕神經(jīng)細胞功能的喪失[11]。研究顯示血清S100B蛋白含量與急性腦出血致神經(jīng)功能損傷程度及預后密切相關(guān)，腦水腫的改善可能與直接抑制S100B蛋白的過度表達有關(guān)[12]。甚至有研究認為高壓氧治療可能與神經(jīng)干細胞的修復和再生密切相關(guān)[13]。另外高壓氧對腦出血疾病的急性癥狀和后遺運動、感覺、語言、智力和記憶障礙有較好的療效[14]。

在高壓氧介入的時機上，大部分研究者認為早期高壓氧治療更有利于促進缺血“半暗帶”神經(jīng)細胞功能的恢復,主張盡早對患者進行高壓氧治療。有研究者認為發(fā)病后7d介入高壓氧，在患者提高患者的生存質(zhì)量等方面明顯優(yōu)于在1個月后進行高壓氧治療的患者[15]。多數(shù)的研究提示腦出血術(shù)后積極采用高壓氧治療有助于增加缺血區(qū)域腦組織的氧供，促進腦細胞代謝，阻斷細胞缺氧缺血-腦水腫的惡性循環(huán)，促使腦缺血“半暗區(qū)”可逆狀態(tài)的神經(jīng)細胞恢復功能，并能縮短患者覺醒時間，促進其神經(jīng)功能及自動調(diào)節(jié)功能的恢復[16]。

高壓氧治療高血壓腦出血術(shù)后患者的作用機制：①高壓氧可減輕術(shù)后腦水腫，迅速降低顱內(nèi)壓；②高壓氧可迅速提高腦組織的氧含量及氧儲量，改善腦組織和周身組織供氧，減少腦細胞的變性壞死；③高壓氧可增加毛細血管彌散距離，可彌補因腦水腫使毛細血管間距離加大而出現(xiàn)的缺氧區(qū)域；④高壓氧可增加對血腫周圍(缺血半暗影區(qū))及手術(shù)入路周圍的受損細胞的供氧，加速受損細胞的恢復；⑤高壓氧可加速殘留血腫的清除，加速膠原纖維和毛細血管的再生和病灶的修復；⑥高壓氧可增加椎基底動脈血流量，可提高網(wǎng)狀激活系統(tǒng)和腦干的氧分壓，加快意識恢復速度，從而維持生命功能的正?；顒樱虎吒邏貉蹩商岣叱趸锲缁?、過氧化氫酶(CAT)、谷胱甘肽過氧化物酶及谷胱甘肽的含量，加強清除自由基和抗氧化的能力，減少再灌注損傷；⑧高壓氧可抑制細菌生長，有利于對繼發(fā)感染的控制[17]。

腦出血后腦功能恢復以發(fā)病后1～3個月恢復最快，本研究是在腦出血后及早(一般是術(shù)后7～10d)介入高壓氧治療，觀察患者的神經(jīng)功能恢復及日常生活能力的改變，并與對照組比較。結(jié)果顯示早期高壓氧治療能有效地降低神經(jīng)功能缺損NIH評分的數(shù)值,同時患者的運動功能及日常生活能力也得到了較大改善,臨床療效均明顯高于對照組。提示在高壓氧治療下，提高了氧的彌散率和有效彌散距離，神經(jīng)再生速度加快，可以促進相關(guān)神經(jīng)軸突發(fā)芽，形成新的突觸，有效促進神經(jīng)細胞的恢復。故及早介入高壓氧治療是促進腦出血術(shù)后患者康復的重要措施之一。

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歐陽八四，E-mail：oybasi@163.com

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.19.011

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1008-8849(2015)19-2088-03

2014-08-10