喉罩全麻復合神經(jīng)阻滯對老年骨折患者術后認知障礙的影響

王永宏，崔曉崗，李 斌，陳海燕

(陜西省西安市中心醫(yī)院，陜西 西安 710004)

喉罩全麻復合神經(jīng)阻滯對老年骨折患者術后認知障礙的影響

王永宏，崔曉崗，李 斌，陳海燕

(陜西省西安市中心醫(yī)院，陜西 西安 710004)

目的 觀察喉罩全麻復合神經(jīng)阻滯對老年患者術后認知障礙的影響。方法 選擇85例擬行上肢骨折切開復位內固定術的老年患者，將其隨機分為4組，A組(n=21)采用氣管插管全麻，B組(n=21)采用氣管插管全麻復合肌間溝神經(jīng)阻滯，C組(n=22)采用喉罩全麻，D組(n=21)采用喉罩全麻復合肌間溝神經(jīng)阻滯；比較麻醉前(t0)、氣管插管/置入喉罩即刻(t1)、剝離骨膜時(t2)、術畢(t3)以及拔管/取出喉罩即刻(t4)4組心率(HR)、平均動脈壓(MAP)；比較4組清醒時間、拔管/取出喉罩時間、蘇醒時間及術中知曉情況；觀察術前以及術后15，45，120min時4組患者簡易智力狀態(tài)檢查(MMSE)評分。結果A組和B組在t1和t4時HR、MAP均顯著高于t0時(P均<0.05)；A組和C組t3時HR、MAP顯著高于t0時(P<0.05)；D組拔管/取出喉罩時間、蘇醒時間均顯著低于其他3組(P均<0.05)；D組的15，45minMMSE評分均顯著優(yōu)其他3組(P均<0.05)，但120min4組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。結論 喉罩全麻復合神經(jīng)阻滯對行肢體手術老年患者的血流動力學穩(wěn)定性影響更小，對患者術后認知障礙的影響更輕微。

全身麻醉；喉罩；神經(jīng)阻滯；麻醉效果；認知障礙；老年患者

老年群體一般均伴有高血壓、糖尿病、肺功能低下、心血管疾病、凝血功能障礙等基礎疾病，對手術和麻醉的耐受能力均較低[1]。為提高老年患者在術中的血流動力學穩(wěn)定性，抑制圍術期應激反應，保證良好的術中和術后鎮(zhèn)痛效果，選擇適當?shù)穆樽矸桨革@得異常重要[2]。在老年患者的肢體手術中，神經(jīng)阻滯麻醉對呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)的影響最小，但是阻滯不完善的情況難以避免，復合喉罩和全身麻醉能夠有效避免此類手術中神經(jīng)組織麻醉的不足[3]。目前關于喉罩全麻復合神經(jīng)阻滯對老年患者術后認知障礙影響的相關報道較少，為深化對該類復合麻醉的認識，本研究選擇85例擬行上肢骨折切開復位內固定術的老年患者作為研究對象，觀察了不同麻醉方案對老年患者術后認知障礙影響的差異?，F(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇我院2012年1月—2014年5月收治的擬行上肢骨折切開復位內固定術的老年患者85例,隨機分為4組：A組(n=21)采用氣管插管全麻，B組(n=21)采用氣管插管全麻復合肌間溝神經(jīng)阻滯，C組(n=22)采用喉罩全麻，D組(n=21)采用喉罩全麻復合肌間溝神經(jīng)阻滯。A組男13例，女8例；年齡62～88(71.5±12.9)歲；體質量54～98(68.9±12.4)kg；美國麻醉師協(xié)會(ASA)分級Ⅱ級14例，Ⅲ級7例；合并高血壓17例，糖尿病8例，慢性支氣管炎11例，肺氣腫8例，心律失常7例，冠心病4例。B組男12例，女9例；年齡60～89(72.4±12.1)歲；體質量55～96(68.2±12.1)kg；ASAⅡ級13例，Ⅲ級8例；合并高血壓16例，糖尿病9例，慢性支氣管炎10例，肺氣腫89例，心律失常6例，冠心病5例。C組男14例，女8例；年齡63～89(72.2±12.8)歲；體質量53～99(69.1±12.2)kg；ASAⅡ級15例，Ⅲ級7例；合并高血壓18例，糖尿病9例，慢性支氣管炎10例，肺氣腫8例，心律失常8例，冠心病3例。D組男12例，女9例；年齡63～87(71.8±12.5)歲；體質量55～99(68.8±12.3)kg；ASAⅡ級13例，Ⅲ級8例；合并高血壓16例，糖尿病7例，慢性支氣管炎10例，肺氣腫9例，心律失常8例，冠心病4例。4組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，具有可比性。本研究已經(jīng)過本院倫理委員會批準，并與患者或者患者家屬簽署知情同意書。

1.2 方法 4組均行切開復位內固定術，均于術前30min給予0.06mg/kg咪唑安定和0.5mg阿托品肌肉注射。B組和D組由于采用復合麻醉，需要先行肌間溝神經(jīng)阻滯。穿刺點位于第6頸椎橫突平面與肌間溝交叉點，鎖骨上1.5～2.0cm進針。確定穿刺點之后，常規(guī)消毒、鋪巾，皮膚局麻，以神經(jīng)刺激器的穿刺針刺入標定點皮膚，進針角度為15°，刺激脈沖頻率為2Hz，脈沖時間為0.1ms。初始的刺激電流強度為1mA，觀察是否出現(xiàn)肌肉收縮(屈肘說明肌皮神經(jīng)受刺激，屈腕肌間溝神經(jīng)阻滯說明正中神經(jīng)受刺激，伸腕說明橈神經(jīng)受刺激，臂肌間溝神經(jīng)阻滯外展說明腋神經(jīng)受刺激，向尺側屈腕伴小指收縮肌間溝神經(jīng)阻滯說明尺神經(jīng)受刺激)。逐漸減少刺激電流并調節(jié)進針的方向和深度，直至電流減至0.1～0.3mA，仍有肌肉顫搐，則說明定位準確，回抽無血，可注入20mL0.3%羅哌卡因。而后持續(xù)觀察30min，確定阻滯平面之后給予依托咪酯0.1～0.3mg/kg+維庫溴銨0.1mg/kg+芬太尼2～4μg/kg麻醉誘導，而后插入氣管導管或喉罩。以間斷靜注維庫溴銨、芬太尼、丙泊酚及吸入異氟醚維持全麻。

1.3 觀察項目 觀察4組麻醉前(t0)、氣管插管/置入喉罩即刻(t1)、剝離骨膜時(t2)、術畢(t3)以及拔管/取出喉罩即刻(t4)的HR、MAP；記錄4組清醒時間、拔管/取出喉罩時間、蘇醒時間及術中知曉情況；觀察4組患者術前以及醒后15,45,120min時簡易智力狀態(tài)檢查(MMSE)[4]評分。

2 結 果

2.1 麻醉效果A組和B組在t1和t4時HR、MAP均顯著高于t0時刻(P均<0.05)；A組和C組t3時HR、MAP均顯著高于t0時(P均<0.05)；D組不同時刻HR、MAP比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。見表1。D組的拔管/取出喉罩時間、蘇醒時間顯著低于其他3組(P均<0.05)。見表2。

表1 4組不同時點HR及MAP比較

注：①與t0比較，P<0.05；1mmHg=0.133kPa。

2.2 認知障礙D組蘇醒后15，45minMMSE評分均顯著優(yōu)其3組(P均<0.05)，但120minMMSE評分4組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。見表3。

3 討 論

神經(jīng)刺激儀定位技術提高了外周神經(jīng)阻滯的準確性和阻滯效果，而且具有麻醉效果確切、禁忌證相對較少、血流動力學穩(wěn)定性好以及術后鎮(zhèn)痛效果優(yōu)良等優(yōu)點，但是也存在著阻滯不全的局限性[5]。喉罩全麻符合神經(jīng)阻滯能夠有效避免單純神經(jīng)阻滯不全的問題，而且喉罩對喉頭和氣管的機械性刺激更輕微，效果顯著優(yōu)于氣管插管術，麻醉誘導期和恢復期的血流動力學穩(wěn)定性更佳[6]。在本研究中，D組采用喉罩全麻復合神經(jīng)阻滯，在不同時刻的HR和MAP均未出現(xiàn)大幅度波動，維持了良好了的血流動力學穩(wěn)定性，效果要顯著優(yōu)于氣管插管全麻、氣管插管全麻復合神經(jīng)阻滯和喉罩全麻。

表2 4組拔管/取出喉罩時間、蘇醒時間比較

注：①與D組比較，P<0.05。

表3 4組術前及蘇醒后15，45，120min MMSE評分比較

除了具有較好的麻醉效果之外，喉罩全麻復合神經(jīng)阻滯在術后認知功能恢復方面也有一定的優(yōu)勢。術后認知功能障礙是指在手術之后患者經(jīng)常出現(xiàn)的一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為輕度意識紊亂、遺忘、幻想、不安、恐懼以及社交能力、人格、認知能力變化等[7-8]。有研究指出，術后認知功能障礙的發(fā)生機制是手術及其相關因素導致的大腦功能暫時性功能障礙[9]。術后認知功能障礙不利于改善患者預后，不僅會延遲患者的康復進程，還能夠增加并發(fā)癥乃至病死率。導致術后認知功能障礙的因素較多，一般包括手術、麻醉、年齡、遺傳、智力以及教育程度等[10]。老年人是術后認知功能障礙的多發(fā)易發(fā)群體，有報道稱，≥65歲患者術后認知功能障礙發(fā)生概率是年輕患者的10倍左右，而≥75歲患者術后認知功能障礙發(fā)生概率又是≥65歲患者的3倍左右[11]。這與老年人各個器官相關生理功能降低其中尤其是以腦的代償功能減低、藥效學和藥代學的變化以及經(jīng)常合并一種或多種慢性疾病有關[12-14]。故研究不同麻醉方案對老年人的術后認知功能障礙的影響具有重要意義。

麻醉是導致老年患者出現(xiàn)術后認知功能障礙的重要因素。全身麻醉和局部神經(jīng)阻滯麻醉對腦血流、氧輸送和腦代謝的影響是不相同的，因此，全身麻醉和局部神經(jīng)阻滯麻醉對老年人術后精神障礙影響也有所不同[15]。在本研究中，D組采用喉罩全麻復合神經(jīng)阻滯，除了具有良好的血流動力學穩(wěn)定性之外，其術后15min、45minMMSE評分顯著優(yōu)于氣管插管全麻、氣管插管全麻復合神經(jīng)阻滯以及喉罩全麻，這表明喉罩全麻復合神經(jīng)阻滯對老年患者術后認知障礙的影響顯著輕于其他三種麻醉方案。4組患者醒后120min的MMSE評分比較差異無統(tǒng)計學意義，說明隨著藥物有效成分的降解，患者的認知功能逐漸得到恢復?？傊碚秩閺秃仙窠?jīng)阻滯對行肢體手術老年患者的血流動力學穩(wěn)定性影響更小，對患者術后認知障礙的影響更輕微。

[1] 康芳，王瑞婷，方才，等.老年人異丙酚靶控輸注時AAI與Ce的變化[J].山東醫(yī)藥，2009，49(24)：19-21

[2] 房潔渝，江楠，郭雋英，等.普通喉罩與一次性喉罩的放置比較[J].中國實用醫(yī)藥，2008，3(25)：45-47

[3] 段宏軍，李海.雙管喉罩用于老年患者麻醉氣道管理的研究[J].中國醫(yī)刊，2009，44(2)：25-27

[4] 謝曉歡，王愛忠.局麻藥對糖尿病周圍神經(jīng)阻滯安全性的研究進展[J].臨床麻醉學雜志，2012，28(3)：303-305

[5]ScheininH，VirtanenT，KentalaE，etal.Epiduralinfusionofbupivacaineandfentanylreducesperioperativemyocardialischemiainelderlypatientswithhipfracturearandomizedcontrolledtrial[J].ActaAnaesthesiolScand，2000，44(6)：1061-1070

[6] 李快春，張旭彤，余微萍，等.超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激器引導腋路臂叢神經(jīng)阻滯最小容量的臨床研究[J].中國臨床藥理學與治療學，2009,14(12)：1414-1418

[7] 沙瑾，劉軍.瑞芬太尼復合頸叢神經(jīng)阻滯用于腔鏡下甲狀腺手術的臨床觀察[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志，2013，22(11)：1217-1218

[8] 王利群，陳鴻.康復訓練聯(lián)合腰人肌間溝神經(jīng)阻滯治療膝關節(jié)功能障礙的療效觀察[J].中華物理醫(yī)學與康復雜志，2010，32(6)：474-475

[9] 梅黎明，孫忠，牟權，等.神經(jīng)刺激定位儀在外周神經(jīng)阻滯中的臨床應用[J].靑島醫(yī)藥衛(wèi)生，2011,43(6)：428-429

[10]GrantSA，BreslinDS，MacleodDB，etal.Variabilityindeterminationofpointofneedleinsertioninperipheralnerveblocks：acomparisonofexperiencedandinexperiencedanaesthetists[J].Anaethesia，2003，58(8):688-692

[11] 陽婷婷，唐軼洋，張興安.舒芬太尼與瑞芬太尼復合丙泊酚全憑靜脈麻醉用于神經(jīng)外科手術效果與安全性的系統(tǒng)評價[J].中國循證醫(yī)學雜志，2013，13(12)：1492-1499

[12] 徐宏偉，張?zhí)m，蘇麗，等.腰叢-坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯在高齡老年患者股骨上段骨折手術中的應用[J].臨床麻醉學雜志，2008，24(5)：403-405

[13] 茂偉，袁維秀，趙穎，等.下肢神經(jīng)阻滯復合喉罩全麻用于老年患者全膝關節(jié)置換術的臨床觀察[J].北京醫(yī)學，2012，34(8)：641-643

[14] 占海波，江雪桃，陳燦棟，等.臂叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合喉罩全麻在老年上肢手術中的應用[J].中外醫(yī)學研究，2011，9(16)：23-24

[15] 沈艷喜，黃樂林.下肢神經(jīng)阻滯復合喉罩全麻在高危老年患者全髖置換術中的應用[J].臨床麻醉學雜志，2009，25(9)：749-751

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.17.035

R614.4

B

1008-8849(2015)17-1915-03

2014-07-20