全麻麻醉深度與老年結(jié)腸癌根治術(shù)患者應(yīng)激水平的關(guān)系研究

薛曉申

(河北省隆化縣醫(yī)院，河北 隆化 068150)

全麻麻醉深度與老年結(jié)腸癌根治術(shù)患者應(yīng)激水平的關(guān)系研究

薛曉申

(河北省隆化縣醫(yī)院，河北 隆化 068150)

目的 探討全麻麻醉深度對(duì)老年患者進(jìn)行直腸癌根治術(shù)術(shù)中及術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)水平的影響。方法 選取手術(shù)治療的120例老年直腸癌根治術(shù)患者作為研究對(duì)象，將患者兩兩配對(duì)后隨機(jī)分配入A組和B組，每組各60例患者。A組患者在Narcotrend D1、B組患者在Narcotrend D2水平的麻醉深度下接受結(jié)腸癌根治術(shù)治療。觀察比較2組患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)情況、術(shù)后蘇醒情況、術(shù)后應(yīng)激水平反應(yīng)和應(yīng)激相關(guān)不良反應(yīng)及并發(fā)癥情況以評(píng)價(jià)2種麻醉深度下進(jìn)行手術(shù)的優(yōu)劣。結(jié)果 術(shù)中2組平均動(dòng)脈壓、皮質(zhì)醇、促腎上腺激素、內(nèi)皮素-1水平四項(xiàng)指標(biāo)與麻醉深度和測(cè)量時(shí)間存在交互作用(P均<0.05)，B組上述指標(biāo)較A組更為平穩(wěn)；2組術(shù)后蘇醒情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Uc=1.10，P>0.05)。A組術(shù)后應(yīng)激相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率高于B組(2=3.96，P<0.05)。結(jié)論 老年結(jié)腸癌患者在Narcotrend D2麻醉深度下行結(jié)腸癌根治術(shù)時(shí)術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)變化情況更為平穩(wěn)，術(shù)后Cor、ACTH、ET-1水平更穩(wěn)定，術(shù)后應(yīng)激相關(guān)不良反應(yīng)及并發(fā)癥發(fā)生率更低，且術(shù)后蘇醒情況較好，證明麻醉深度可以影響患者應(yīng)激反應(yīng)水平，Narcotrend D2水平是老年結(jié)腸癌患者手術(shù)的理想麻醉深度。

Narcotreng；結(jié)腸癌根治術(shù)；應(yīng)激反應(yīng)

結(jié)腸癌是我國常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率位居我國常見惡性腫瘤的第三位，死亡率位居第五位，且呈現(xiàn)不斷上升的趨勢(shì)[1]。對(duì)于進(jìn)展期結(jié)腸癌患者，根治性手術(shù)治療仍是目前最主要的治療手段。結(jié)腸癌根治術(shù)操作較為復(fù)雜、手術(shù)時(shí)間長、切除范圍大，對(duì)患者機(jī)體的損傷較大，容易誘發(fā)患者發(fā)生較強(qiáng)的應(yīng)激反應(yīng)，從而對(duì)患者機(jī)體產(chǎn)生免疫損傷，引起各種應(yīng)激相關(guān)不良反應(yīng)及并發(fā)癥，導(dǎo)致患者病情加重、恢復(fù)時(shí)間延遲，甚至引起死亡。麻醉是保證患者平穩(wěn)接受手術(shù)的重要環(huán)節(jié)，同時(shí)也可影響患者術(shù)中及術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)水平，適當(dāng)?shù)穆樽磉x擇可以有效減輕患者機(jī)體應(yīng)激水平，促進(jìn)患者康復(fù)。目前，麻醉對(duì)患者應(yīng)激反應(yīng)影響的研究重點(diǎn)主要集中在麻醉方式和用藥方面[2]，而麻醉深度對(duì)應(yīng)激反應(yīng)的影響研究較少，因此筆者對(duì)結(jié)腸癌患者在不同麻醉深度下行結(jié)腸癌根治術(shù)的治療效果進(jìn)行了研究，以觀察麻醉深度對(duì)患者應(yīng)激反應(yīng)的影響，現(xiàn)將研究成果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1納入、排除和剔除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①通過結(jié)腸鏡病理取材活檢確診為結(jié)腸癌患者；②經(jīng)B超、CT、MRI、PET-CT等檢查后確定腫瘤TNM分期為Ⅰ～Ⅲ期，具有行結(jié)腸癌根治術(shù)的指征；③患者身體狀況可耐受手術(shù)治療；④患者同意在我院接受擇期直腸癌根治手術(shù)治療；⑤患者年齡在60歲以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全或其他原發(fā)性腫瘤疾病，可能對(duì)研究結(jié)果造成影響的患者；②合并膿毒血癥、凝血功能異?；蛉頎顩r較差，無法耐受手術(shù)的患者；③合并其他結(jié)腸癌根治術(shù)絕對(duì)或相對(duì)禁忌證的患者；④合并其他全身麻醉絕對(duì)或相對(duì)禁忌證的患者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)中發(fā)現(xiàn)患者腫瘤分期不準(zhǔn)確，已存在腹腔廣泛轉(zhuǎn)移患者；②術(shù)中出現(xiàn)嚴(yán)重麻醉或手術(shù)并發(fā)癥患者；③中途退出患者。

1.2 一般資料 按照上述標(biāo)準(zhǔn)從2013年1—12月在我院手術(shù)治療的全部直腸癌患者中選取120例作為研究對(duì)象。其中男68例，女52例；年齡60～84(65.38±5.32)歲；腫瘤發(fā)生部位：右半結(jié)腸40例，左半結(jié)腸33例，乙狀結(jié)腸47例；患者腫瘤形態(tài)分類：腫塊型37例，浸潤性39例，潰瘍型44例；患者腫瘤顯微鏡分型：腺癌57例，黏液癌42例，未分化癌21例。按照入院順序?qū)颊哌M(jìn)行編號(hào)，采用隨機(jī)數(shù)表法將患者隨機(jī)分入2組：A組60例，其中男36例，女24例；年齡60～83(64.77±5.18)歲；腫瘤發(fā)生部位：右半結(jié)腸22例，左半結(jié)腸17例，乙狀結(jié)腸21例；腫瘤形態(tài)：腫塊型17例，浸潤性20例，潰瘍型23例；腫瘤顯微鏡分型：腺癌27例，黏液癌22例，未分化癌11例。B組60例，其中男32例，女28例；年齡60～84(66.18±5.00)歲；腫瘤發(fā)生部位：右半結(jié)腸18例，左半結(jié)腸16例，乙狀結(jié)腸26例；腫瘤形態(tài)分類：腫塊型20例，浸潤性19例，潰瘍型21例；腫瘤顯微鏡分型：腺癌30例，黏液癌20例，未分化癌10例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。本研究已報(bào)我院倫理學(xué)委員會(huì)討論通過并備案。入選患者在參與實(shí)驗(yàn)前對(duì)本實(shí)驗(yàn)的基本情況、可能帶來的風(fēng)險(xiǎn)及收益均已知悉，對(duì)參與實(shí)驗(yàn)的權(quán)利與義務(wù)均已了解，并簽署知情同意書。

1.3 研究方法 2組均在完善術(shù)前檢查和術(shù)前準(zhǔn)備后擇期行結(jié)腸癌根治術(shù)?；颊咝g(shù)前常規(guī)禁食水12h，術(shù)前30min肌注阿托品0.5mg、苯巴比妥0.5mg。進(jìn)入手術(shù)室后建立靜脈通道，并檢測(cè)患者心電圖、血壓、血氧飽和度。清潔患者皮膚后在前額放置3個(gè)Narcotrend監(jiān)測(cè)用心電電極，并開啟Narcotrend單通道檢測(cè)。靜注瑞芬太尼0.25μg/(kg·min)進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，2min后開始靶控輸注丙泊酚，靶控濃度為2.0μg/mL。觀察患者Narcotrend指數(shù)水平，A組控制在D1水平(47～56)，B組控制在D2水平(37～46)。之后給予患者羅庫溴銨0.9mg/kg后進(jìn)行氣管插管，將呼氣末二氧化碳分壓控制在35～45mmHg(1mmHg=0.133kPa)。術(shù)中調(diào)節(jié)丙泊酚及瑞芬太尼輸注速度以維持患者麻醉深度，輸注阿曲庫胺1～3μg/(kg·min)以維持肌松。之后由同一醫(yī)師主刀采用同樣的手術(shù)步驟為患者實(shí)行結(jié)腸癌根治術(shù)。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察患者術(shù)中心率(HR)和血壓(MAP)情況，患者手術(shù)前后皮質(zhì)醇(Cor)、促腎上腺激素(ACTH)、內(nèi)皮素-1(ET-1)水平，患者麻醉后蘇醒情況，患者術(shù)后應(yīng)激相關(guān)不良反應(yīng)及并發(fā)癥情況?；颊咝g(shù)中HR和MAP觀察方法為：觀察記錄患者麻醉誘導(dǎo)前(t1)、氣管插管前(t2)、氣管插管后即刻(t3)、手術(shù)開始時(shí)(t4)、手術(shù)結(jié)束時(shí)(t5)、拔管時(shí)(t6)6個(gè)時(shí)間點(diǎn)的HR和MAP水平?；颊呤中g(shù)前后Cor、ACTH、ET-1水平觀察方法為：于術(shù)前(ta)、術(shù)后(tb)和術(shù)后1d(tc)時(shí)抽取患者靜脈血5mL，采用離心機(jī)3000r/min離心后取上清液于-80℃冰凍保存，之后使用北京華埠力特生物技術(shù)研究所提供的試劑盒采用放射免疫分析法測(cè)定上述指標(biāo)水平?；颊呗樽砗筇K醒情況的觀察方法為：于患者蘇醒后即刻進(jìn)行OAA/S (The Observer’s Assessment of Alertness/Sedation Scale)評(píng)分，1分為完全清醒，對(duì)正常呼名的反應(yīng)應(yīng)答正常；2分為對(duì)正常呼名反應(yīng)應(yīng)答遲鈍；3分為對(duì)正常呼名無應(yīng)答反應(yīng)，對(duì)反復(fù)大聲呼名有應(yīng)答反應(yīng)；4分為對(duì)反復(fù)大聲呼名無應(yīng)答反應(yīng)，對(duì)輕拍身體有應(yīng)答反應(yīng)；5分為對(duì)輕拍身體無應(yīng)答反應(yīng)，對(duì)傷害性刺激有應(yīng)答反應(yīng)?；颊咝g(shù)后應(yīng)激相關(guān)并發(fā)癥觀察內(nèi)容包括：應(yīng)激性潰瘍、高血壓(收縮壓較術(shù)前升高20mmHg以上)、心律失常、感染。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均錄入SPSS 18.0軟件進(jìn)行處理。計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)進(jìn)行處理，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)進(jìn)行處理，重復(fù)測(cè)量資料采用重復(fù)測(cè)量資料的方差分析進(jìn)行處理。

2 結(jié) 果

2.12組各時(shí)間點(diǎn)血壓和心率水平比較 2組t1、t5、t6時(shí)MAP水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，但B組t2～t4時(shí)MAP水平低于A組(P均<0.05)。2組HR隨時(shí)間變化差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見表1。

2.2 2組各時(shí)間點(diǎn)Cor、ACTH、ET-1水平比較 2組ta時(shí)Cor水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但B組tb、tc時(shí)Cor水平低于A組(P均<0.05)，2組ta、tc時(shí)ACTH水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，但B組tb時(shí)ACTH水平低于對(duì)照組(P<0.05)，2組ta時(shí)ET-1水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但B組tb、tc時(shí)ET-1水平低于A組(P均<0.05)。見表2。

2.3 2組麻醉后OAA/S評(píng)分比較 2組術(shù)后OAA/S比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Uc=1.10，P>0.05)。見表3。

2.4 2組術(shù)后應(yīng)激相關(guān)并發(fā)癥情況比較 B組四項(xiàng)應(yīng)激相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于A組(2=3.96，P<0.05)。見表4。

3 討 論

我國已進(jìn)入老齡化社會(huì)，據(jù)統(tǒng)計(jì)我國60歲以上老年人接受手術(shù)的概率達(dá)50%以上[3]。老年患者身體各項(xiàng)功能減退，常合并多種基礎(chǔ)疾病，因此其麻醉治療與青壯年人群相比具有更大風(fēng)險(xiǎn)。一方面，麻醉藥物對(duì)老年患者的循環(huán)抑制較青壯年更為明顯，麻醉過深會(huì)影響老年患者術(shù)中MAP、HR下降引發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)增加患者術(shù)后早期認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率[4]；另一方面，如術(shù)中患者麻醉深度過淺，則可能導(dǎo)致患者術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)而引發(fā)各種并發(fā)癥，甚至引起全身器官衰竭導(dǎo)致患者死亡。因此，將老年患者的麻醉深度控制在合理的范圍內(nèi)至關(guān)重要。

表1 2組t1～t6血壓和心率水平比較

注：①與B組比較，P<0.05。

表2 2組ta～tc Cor、ACTH、ET-1水平比較

注：①與B組比較，P<0.05。

表3 2組術(shù)后OAA/S比較 例(%)

表4 2組術(shù)后應(yīng)激相關(guān)并發(fā)癥情況比較 例(%)

注：①與A組比較，P<0.05。

麻醉深度這一概念最初來源于乙醚麻醉，當(dāng)時(shí)是指麻醉藥物乙醚的濃度，后來也可以氯仿、異氟醚的濃度表示。隨著麻醉學(xué)的發(fā)展，現(xiàn)代全身麻醉往往需要聯(lián)合應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥、催眠藥和肌松藥，因此用單一藥物表征麻醉深度的方法不再適用[5]。目前，國際上尚無公認(rèn)的麻醉深度定義標(biāo)準(zhǔn)，但一般認(rèn)為麻醉深度應(yīng)通過患者意識(shí)、疼痛、肢體動(dòng)和自主反射等方面進(jìn)行判斷。目前，常用的麻醉深度監(jiān)測(cè)方法包括主觀方法和客觀方法兩種，主觀方法又包括自主反射檢測(cè)、患者對(duì)手術(shù)刺激的反應(yīng)指數(shù)和前壁隔離法等，主要依靠麻醉醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行判斷，因此主觀性較強(qiáng)，準(zhǔn)確性有待提高；客觀方法又包括自發(fā)性表面肌電、食管下段收縮性、心率變異性、誘發(fā)電位、腦電圖、BIS值、Narcotrend監(jiān)測(cè)等[6]。Narcotrend麻醉深度監(jiān)測(cè)系統(tǒng)是由德國Hannover大學(xué)研究開發(fā)的新型腦電麻醉深度監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，該系統(tǒng)通過對(duì)頭部心電電極采集的信號(hào)進(jìn)行自動(dòng)分析以顯示患者的麻醉深度狀態(tài)。該系統(tǒng)將患者的意識(shí)狀態(tài)分為清醒狀態(tài)(A級(jí))、淺鎮(zhèn)靜狀態(tài)(B級(jí))、常規(guī)鎮(zhèn)靜狀態(tài)(C級(jí))、常規(guī)麻醉狀態(tài)(D級(jí))、深度麻醉狀態(tài)(E級(jí))和多度麻醉狀態(tài)(F級(jí))6種狀態(tài)，其中常規(guī)麻醉狀態(tài)(D級(jí))由淺到深又分為D0、D1、D2三個(gè)亞級(jí)，本研究即選取D1、D2兩個(gè)亞級(jí)麻醉深度下進(jìn)行比較。Narcotrend監(jiān)測(cè)的優(yōu)點(diǎn)在于其可以應(yīng)用于所有的手術(shù)麻醉監(jiān)測(cè)，且是目前唯一將年齡因素納入麻醉監(jiān)測(cè)分析的監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，可以精確化指導(dǎo)麻醉用藥，并且可以使用心電電極片進(jìn)行監(jiān)測(cè)，節(jié)約了治療費(fèi)用。

本次研究中觀察到，B組手術(shù)過程中血流動(dòng)力學(xué)變化情況較A組更為平穩(wěn)，提示D2麻醉深度下患者術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)水平更低。人體應(yīng)激反應(yīng)由下丘腦-垂體-腎上腺軸主導(dǎo)，Cor和ACTH是反應(yīng)機(jī)體應(yīng)激水平的敏感指標(biāo)，同時(shí)也是發(fā)揮應(yīng)激效應(yīng)的重要激素[7-8]。研究中A組術(shù)后Cor、ACTH水平較術(shù)前顯著升高，而B組則變化不大，提示在D2麻醉深度下患者應(yīng)激反應(yīng)較D1下更為輕微。ET-1是機(jī)體作用最強(qiáng)的縮血管物質(zhì)，其分泌與缺血、缺氧、手術(shù)操作、麻醉藥抑制等均相關(guān)，本研究中由于手術(shù)操作等影響可經(jīng)分組予以平衡，因此ET-1水平主要反應(yīng)麻醉藥物的作用。本研究中A組ET-1水平較術(shù)前明顯升高，而B組變化不大，提示B組麻醉深度下麻醉作用更好[8]。一般認(rèn)為，麻醉過深將引起患者蘇醒困難，甚至誘發(fā)患者術(shù)后早期認(rèn)知功能障礙。然而本次研究中，B組雖然麻醉深度較A組更深，但2組術(shù)后蘇醒情況差異不大，可見B組仍在較為安全的麻醉深度范圍內(nèi)?；颊咝g(shù)后應(yīng)激相關(guān)不良反應(yīng)和并發(fā)癥情況是觀測(cè)患者應(yīng)激反應(yīng)水平的最為直觀的指標(biāo)，降低患者應(yīng)激相關(guān)不良反應(yīng)和并發(fā)癥發(fā)生率是本研究的最終目的。試驗(yàn)中B組術(shù)后應(yīng)激相關(guān)不良反應(yīng)和并發(fā)癥發(fā)生率為5%，明顯低于A組的18%，可見在D2麻醉深度下進(jìn)行手術(shù)可以顯著降低患者并發(fā)癥發(fā)生率。

本研究結(jié)果表明，不同麻醉深度可以影響患者術(shù)中及術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)水平。對(duì)于老年直腸癌患者而言，在Narcotrend D2麻醉深度下行結(jié)腸癌根治術(shù)可以使患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)變化情況更為平穩(wěn)，術(shù)后Cor、ACTH、ET-1水平更穩(wěn)定，術(shù)后應(yīng)激相關(guān)不良反應(yīng)及并發(fā)癥發(fā)生率更低，且術(shù)后蘇醒情況較好，證明該麻醉深度是老年結(jié)腸癌患者手術(shù)的理想麻醉深度。

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