血漿C反應蛋白、血沉及D-二聚體水平用于老年肺炎的診斷價值

許 坤，趙弘卿，馮金萍，呂 蕾，朱湘蕓

(江蘇省無錫市第二人民醫(yī)院,江蘇 無錫 214002)

血漿C反應蛋白、血沉及D-二聚體水平用于老年肺炎的診斷價值

許 坤，趙弘卿，馮金萍，呂 蕾，朱湘蕓

(江蘇省無錫市第二人民醫(yī)院,江蘇 無錫 214002)

目的 探討老年肺炎患者臨床診斷中檢測血清C反應蛋白(CRP)、血沉(ESR)以及D-二聚體(D-D)水平的臨床價值。方法 選取老年肺炎患者25例作為觀察組，以及同期健康老年體檢者25例作為對照組，檢測2組CRP、ESR、D-D水平并進行比較。結果 觀察組血漿CRP、血沉、D-D水平較對照組顯著升高(P均<0.05)，而觀察組中80歲以上患者與80歲以下患者血漿CRP、D-D水平比較差異無統(tǒng)計學意義。結論 行血清CRP、血沉、D-D水平聯合檢測對老年肺炎患者具有較高的臨床診斷價值，而CRP、D-D水平高低與患者年齡無關。

C反應蛋白；血沉；D-二聚體；老年肺炎

老年肺炎患者通常病情較重，容易導致多種嚴重并發(fā)癥[1]。近年來的臨床研究發(fā)現，C反應蛋白(CRP)伴隨細菌感染或組織損傷血清濃度快速升高，能夠作為感染性疾病的鑒別診斷[2]。D-二聚體(D-D)與社區(qū)獲得性肺炎的相關報道較多，而與老年肺炎的相關性研究較少[3]。血沉(ESR)是紅細胞1h末的下沉距離，能夠作為大多數感染性疾病的鑒別指標[4]。本研究通過檢測老年肺炎患者血漿中CRP、血沉及D-Dimer水平的變化，探討這些指標用于老年肺炎疾病診斷與預后判定的參考價值。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇我院2011年1月—2012年6月住院部收治的老年肺炎患者25例作為觀察組，年齡均在60歲以上，符合中華醫(yī)學會呼吸病學分會制定的《社區(qū)獲得性肺炎診斷與治療指南(草案)》中相關診斷標準，于入院后行病史詢問、臨床表現檢查以及X射線胸片明顯診斷。男18例，女7例；年齡60～82(72.6±7.2)歲；其中合并慢性阻塞性肺疾病11例，高血壓5例，糖尿病4例，冠心病2例。排除肺水腫、活動性肺結核、肺梗死以及其他血栓栓塞性疾病患者，排除支氣管擴張、惡性腫瘤等患者。選擇同期我院進行健康體檢的受檢者25例作為對照組，男19例，女6例；年齡62～83(71.8±6.9)歲。2組性別、年齡差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。

1.2 研究方法 2組受檢者均在清晨采集空腹8h以上的肘部靜脈血5mL，在室溫環(huán)境下放置30min，以3000r/min的速度進行離心處理，處理時間15min，靜置后分離血清，放置在-20℃的環(huán)境中保存。CRP的檢測方法為免疫放射法，檢測儀器選擇為DH-Ⅲ型散射濁度儀，嚴格根據儀器配套試劑盒的操作說明進行檢驗。D-D檢測選擇法國STA-Compart全自動血凝儀，采用免疫比濁法，試劑盒為儀器配套試劑。ESR檢測采用北京普利生儀器有限公司生產的LBY-XC系列全自動動態(tài)血沉測試儀。

2 結 果

2.1 2組CRP、ESR、D-D水平比較 觀察組血清中CRP、D-D以及ESR水平均顯著高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組CRP、ESR、D-D水平比較

2.2 觀察組不同年齡CRP、D-D水平比較 觀察組中80歲以上以及不足80歲患者的血清CRP、D-D水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 觀察組不同年齡患者血清CRP、D-D水平比較

3 討 論

老年肺炎的病因可以是非感染性的，但絕大多數是感染性的。有關感染性肺炎病原分布的確切資料至今十分有限，因為鑒定病原菌通常以咳痰培養(yǎng)作依據，而痰液在咳出時難免不被口咽部寄殖細菌所污染。老年肺炎的分類可按照獲得感染的場所不同，分為社區(qū)獲得性和醫(yī)院內感染兩大類，后者通常是指住院48h后發(fā)生的肺炎[5]。絕大多數老年肺炎是由感染所致，其中又以細菌最為常見[6]。老年社區(qū)獲得性肺炎以肺炎鏈球菌最為常見，其次為流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌等；老年醫(yī)院內獲得性肺炎的病原菌以革蘭陰性桿菌最為多見，占50%～70%尤以肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、腸桿菌屬及變形桿菌多見[7]，無論是老年社區(qū)獲得性肺炎還是院內感染性肺炎，厭氧菌都是非常常見的病原菌，特別是在高齡、衰弱、存在意識或吞咽障礙的患者中多見[8]。老年人是嗜肺軍團菌的高危易感人群，其發(fā)病率是年輕人的2倍。衰弱老人是真菌的易感者，特別是免疫抑制劑或強力廣譜抗生素的受用者，最多見的是白色念珠菌[9]。老年病毒性肺炎也可常見，常見引起老年病毒性肺炎的有流感病毒、副流感病毒、合胞病毒及腺病毒。其中，最主要的是流感病毒。

老年患者由于年齡過高而機體各系統(tǒng)逐漸老化衰退，機體免疫力也逐漸降低，在感染發(fā)生后反應較差，臨床癥狀與體征的表現不典型。在衰老過程中，特別是患有各種慢性疾病，如糖尿病、慢性阻塞性肺病、神經系統(tǒng)疾病、營養(yǎng)不良、腫瘤等時，機體的免疫功能及上呼吸道的防御屏障功能下降，易罹患肺炎。老年人特別是虛弱高齡慢性病患者，口腔衛(wèi)生狀況往往較差，口、咽部細菌密度升高，菌群平衡失調。隨著老化，呼吸道黏膜表面的纖維連接蛋白和分泌性IgA逐漸減少，病原菌易在黏膜黏附、侵入[10]。

CRP是肝細胞所產生的急性期反應蛋白，能夠與肺炎雙球菌G多醣體產生急性反應；CRP能夠激活補體，促進免疫與吞噬調節(jié)作用。CRP的分子量為129kD，產生器官主要為肝臟，白細胞介素-6(IL-6)能夠加速肝臟合成CRP的過程[11]。CRP能夠對多種刺激因素產生迅速反應，包括感染、壞死以及組織損傷等，通常作為反映感染炎癥、組織損傷程度的敏感指標，也可以作為炎癥與組織損傷療效的判定指標。而一些細菌感染的嚴重疾病早期，以及肝臟功能性損傷時，CRP也可能表現為不存在明顯升高[12]。因此，CRP檢測需要結合其他臨床資料或實驗室檢驗結果綜合判定是否存在炎癥或細菌感染。CRP的測定基本不受到抗生素藥物、免疫抑制劑以及腎上腺皮質激素的影響，同時相比其他急性時相蛋白的反應更為迅速，因此在臨床中應用較為廣泛。而CRP的血清水平主要受到炎癥因素影響，在血漿濃度通常比較穩(wěn)定，在放化療、激素治療過程中無特異性變化。但在炎癥感染診斷中CRP也存在一定的局限性，首先CRP由非特異性蛋白質，組織損傷性出血也可能導致水平升高；其次，CRP是肝臟所產生，在肝臟存在嚴重器質性病變時可能增高不明顯；最后，CRP升高可能存在假陽性，而且在病毒感染時也可能表現為不升高。大多數國內學者認為CRP能夠對老年肺炎的疾病發(fā)展與預后有良好的預測效果。而本研究中，相比健康人群，老年肺炎患者的血清CRP水平顯著提高，因此這一血清學指標可以作為老年肺炎的敏感性診斷指標。而同時對80歲上下的患者血清CRP水平進行研究發(fā)現，年齡因素對老年肺炎患者的血漿CRP水平沒有明顯影響。

血沉是紅細胞沉降率的簡稱，它是指在一定條件下檢測血液中紅細胞沉降的速度。血沉檢查雖然不能確定受檢者是否患有某種疾病，但對判斷受檢者機體有無炎癥，有無活動性病變以及觀察疾病的變化和發(fā)展等有很大的參考價值。通常情況下血沉速度增加能夠表示病變活動的存在，在治療之后血沉速度會逐漸降低直至恢復正常，能夠標志病變逐漸好轉或痊愈。一般來說，血沉檢查作為一種非特異性的化驗項目，需要同其他化驗結果和臨床資料相結合才能準確檢查。血沉速度增加可能表示多種疾病的可能性存在：①結締組織疾病，包括皮肌炎、紅斑狼瘡、風濕病、類風濕關節(jié)炎等；②腦膜炎、敗血癥、重癥肺炎、腎盂腎炎、急性腎炎、急性胰腺炎、膽囊炎、骨髓炎或其他嚴重感染疾??；③各種肝病，包括肝硬化、慢性肝炎、肝臟結節(jié)等；④白血病以及其他惡性腫瘤；⑤結核病，包括淋巴結、肺部、腹膜、胸膜、腎等活動性結核病[13]。除去這些疾病，在某些生理狀況下也可能導致血沉速度加速，包括劇烈運動等。因此，血沉檢驗的干擾因素過多，無法作為單一的敏感性指標。臨床診斷中血沉指標的應用較為廣泛，血沉增加的病理表現多見于各種炎癥反應，包括急性或慢性炎癥以及結合、結締組織增生等。組織損傷也可能導致血沉指標短時間增加。本研究中老年肺炎患者血沉指標相比健康人群顯著升高，可以結合CRP與D-D作為老年肺炎臨床診斷的有效判定指標。有一些臨床研究中，老年肺炎患者的血沉速度增加不十分明顯[14]，與本次臨床研究的結果不一致，推測可能與本次臨床研究選取患者病情較為嚴重有關。也可能與本次臨床研究樣本量較小，存在一定的特異性相關。

D-D是凝血酶以及凝血酶因子Ⅻ作用的交聯纖維蛋白，在纖溶酶的降解作用下所產生的終末產物，在現在臨床研究中作為非創(chuàng)傷性體內血栓形成的判定指標。在年齡升高和多種基礎型疾病的伴隨發(fā)生情況下，老年人容易存在臨床上的潛在凝血以及纖溶活性異常的情況。在國外大多數臨床研究中，D-D能夠作為社區(qū)獲得性肺炎的重要指標，也能夠作為臨床預后的有效判定指標[15]。而在老年肺炎的研究中，D-D水平升高的具體病理性原因還不能完全確定。臨床研究證明，炎癥的感染或稱與凝血通路據喲一定的相關性，而可能的發(fā)生機制是由于感染的發(fā)生過程中病原微生物會通過多種方式產生作用，包括直接侵害、缺氧以及毒素作用，從而導致機體微血管發(fā)生損傷，多種炎癥遞質以及細胞因子隨之釋放，造成直接或間接的凝血系統(tǒng)、干擾抗凝以及纖溶系統(tǒng)的激活，影響凝血機制的正常作用[16-17]。因此，D-D可以作為凝血功能與纖溶功能異常的判定指標，而D-D血清水平的高低與炎癥反應的嚴重程度相關，能夠作為老年肺炎預后的重要指標。本研究中，D-D在老年肺炎患者機體血清中的水平相比健康受檢者顯著升高，可以作為老年肺炎早期診斷的有效敏感指標，而在年齡因素方面，80歲以上與80歲以下老年肺炎患者D-D水平不存在顯著差異。

綜上所述，老年肺炎患者由于年齡較大，臨床癥狀與體征表現不夠典型，而難以進行早期診斷，老年肺炎患者相比健康人群CRP、血沉以及D-D水平顯著升高，而是否在80歲以上不具有臨床意義。所以，CRP、血沉以及D-D聯合檢驗能夠作為老年肺炎早期診斷的有效指標，在臨床早期診斷與疾病預防中具有重要的指導意義。

[1] 葉青,鄺軍.血清降鈣素原、C-反應蛋白和血沉聯合檢測在老年肺炎中的臨床價值[J/CD].中華肺部疾病雜志：電子版,2011,4(6):491-493

[2] 趙鵑,陳敏敏,彭端亮，等.老年肺炎患者超敏C反應蛋白與血常規(guī)的對比分析[J].實用醫(yī)院臨床雜志,2013,10(1):87-88

[3] 張東暉.檢測血漿C反應蛋白、血沉及D-二聚體水平對老年肺炎患者的臨床觀察[J].中國傷殘醫(yī)學,2013,11(8):296-297

[4] Takata S,Wada H,Tamura M，et al.Kinetics of C-reactive protein (CRP) and serum amyloid A protein (SAA) in patients with community-acquired pneumonia (CAP),as presented with biologic half-life times[J].Biomarkers,2011,16(6):530-535

[5] 姜益,黃偉萍.老年肺炎患者檢測血清降鈣素原的臨床意義[J].放射免疫學雜志,2011,24(5):592-593

[6] 劉新正,涂學亮,肖征，等.老年肺炎患者血漿D-二聚體和C-反應蛋白水平變化及意義[J].中華實用診斷與治療雜志,2012,26(12):1208-1209

[7] 張桂榮,郭秀榮.老年人與小兒肺炎痰培養(yǎng)病原菌分布特征及耐藥分析[J].中國實用醫(yī)藥,2012,7(3):180-182

[8] 阿麗婭·艾依提,白婷迪娜.血清降鈣素原和C-反應蛋白在評價老年肺炎病情嚴重程度及預后中的價值探討[J].中國醫(yī)藥導報,2013,10(11):38-39

[9] 單楊楊,姚反修.老年肺炎患者血漿D-二聚體和C反應蛋白檢測的臨床意義[J].中國實用醫(yī)藥,2012,7(3):32-33

[10] 劉平,黃湘,牛嬋娟，等.老年肺炎血清高敏C反應蛋白檢測的臨床意義[J].中國療養(yǎng)醫(yī)學,2013,5(11):1012-1013

[11] 劉靜波,黃萍.動脈血乳酸和C-反應蛋白對老年肺炎預后的影響[J].臨床肺科雜志,2011,16(12):1947-1948

[12] 程新春,黨建麗,郭愛華，等.炎性指標及纖維蛋白原在老年社區(qū)獲得性肺炎中的臨床價值[J].中國醫(yī)藥導刊,2012,7(z2):554-555

[13] Bafadhel M,Clark TW,Reid C，et al.Procalcitonin and C-reactive protein in hospitalized adult patients with community-acquired pneumonia or exacerbation of asthma or COPD[J].Chest,2011,139(6):1410-1418

[14] 孟廣斌，申建維，余曉鳳，等.老年患者下呼吸道醫(yī)院感染病原菌分類與耐藥性分析[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2014，24(14)：3405-3407

[15] 李建生,李素云,余學慶，等.312例老年肺炎患者生存質量及其影響因素分析[J].中國老年學雜志,2006,26(9):1161-1163

[16] 黃蘭卿，梁紅衛(wèi)，李偉棠，等.老年肺部感染的特點與療效分析[J].中國醫(yī)藥指南，2014，12(22)：97-98

[17] 謝家政,李小寧,劉文惠，等.老年性肺炎的臨床特點及病原學分析[J].中國微生態(tài)學雜志,2009,21(8):751-753；757

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.17.019

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2014-06-05