LCT與HR-HPV DNA在預(yù)測(cè)LEEP術(shù)治療宮頸上皮內(nèi)瘤變后復(fù)發(fā)中的作用

劉炳剛，李 虹，劉大慶

(上海市第七人民醫(yī)院，上海 200137)

LCT與HR-HPV DNA在預(yù)測(cè)LEEP術(shù)治療宮頸上皮內(nèi)瘤變后復(fù)發(fā)中的作用

劉炳剛，李 虹，劉大慶

(上海市第七人民醫(yī)院，上海 200137)

目的 探討液基細(xì)胞學(xué)檢查(LCT)與高危型HPV DNA在LEEP術(shù)治療宮頸上皮內(nèi)瘤變后的隨訪復(fù)查時(shí)的作用。方法 選擇行LEEP術(shù)的CIN Ⅱ～Ⅲ級(jí)患者共1845例，隨訪2年，行LCT、高危HPV DNA(HR-HPV DNA)等檢查，收集患者的臨床資料，評(píng)價(jià)各種方法及因素在LEEP術(shù)治療CIN后復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)價(jià)值。結(jié)果 對(duì)1845例患者進(jìn)行了24個(gè)月隨訪，其中35例患者失訪，失訪率為1.89%，對(duì)1810例患者統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)患者142例，復(fù)發(fā)率為7.85%。LCT與HR-HPV DNA分別用于判斷LEEP術(shù)后復(fù)發(fā)獲得了較高的敏感度、特異性及約登指數(shù)，但采用LCT+HR-HPV DNA則預(yù)測(cè)價(jià)值更高，敏感度達(dá)0.866，特異性為0.949，約登指數(shù)為0.815。結(jié)論 聯(lián)合應(yīng)用LCT 和HR-HPV DNA對(duì)在LEEP治療的復(fù)發(fā)隨訪中具有更高的指導(dǎo)價(jià)值，值得臨床推廣。

宮頸上皮內(nèi)瘤變；宮頸環(huán)形電切術(shù)；HPV-DNA；液基細(xì)胞學(xué)檢查

宮頸癌是常見婦科腫瘤之一，嚴(yán)重威脅女性生命健康，對(duì)宮頸上皮內(nèi)瘤變的早期診斷、積極治療與隨訪是降低宮頸癌發(fā)病率的關(guān)鍵。宮頸環(huán)形電切術(shù)(LEEP) 是宮頸癌前病變的主要治療方法。然而，宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN)保守治療后，將有5%～30%復(fù)發(fā)或病灶殘留，其中大多數(shù)出現(xiàn)在手術(shù)后2年內(nèi)[1]。因此， CIN 患者LEEP術(shù)后的隨訪觀察非常重要。殘留病灶或復(fù)發(fā)若無法及時(shí)發(fā)現(xiàn)，患者將會(huì)有較高機(jī)會(huì)發(fā)展為宮頸癌。如何針對(duì)不同類型的LEEP術(shù)后的CIN患者選擇高效、合理、規(guī)范、經(jīng)濟(jì)的隨訪方法是宮頸癌篩查中的重要問題[2]。因此，研究宮頸癌前病變LEEP術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)因素及提高隨訪過程中檢測(cè)技術(shù)的準(zhǔn)確性，將有助于減少患者發(fā)生宮頸癌的風(fēng)險(xiǎn)，使宮頸篩查經(jīng)濟(jì)而高效[3]。本研究將選擇本院CIN Ⅱ～Ⅲ級(jí)LEEP術(shù)后患者進(jìn)行2年的隨訪，評(píng)估不同檢測(cè)手段預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)的價(jià)值，如宮頸搔刮、高危型人乳頭瘤病毒DNA檢查等，旨在為CIN患者的治療隨訪工作提供幫助。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇2008年2月—2011年5月于我院婦產(chǎn)科就診經(jīng)陰道鏡活檢病理診斷為CIN Ⅱ～Ⅲ級(jí)并行LEEP術(shù)的患者共1845例，年齡21～43(35.3±5.4)歲,其中CINⅡ級(jí)1188例，CIN Ⅲ級(jí)657例，均經(jīng)患者知情同意。所有患者行LEEP術(shù)后進(jìn)行隨訪，隨訪方法為術(shù)后每隔6個(gè)月進(jìn)行HPV DNA分型和液基細(xì)胞學(xué)檢查(LCT)，隨訪時(shí)限為2年，其中陽性病例立即行陰道鏡檢查，收集所隨訪資料。

1.2 HPV DNA檢測(cè) 同時(shí)檢測(cè)16，18，31，33，35，39，45，51，52，56，58，59和68共13種最常見的高危型HPV(基因雜交捕獲儀，美國Digene公司)。結(jié)果判斷陽性標(biāo)準(zhǔn)：受檢標(biāo)本相對(duì)發(fā)光單位(RLU)/標(biāo)準(zhǔn)陽性對(duì)照≥1.0μg/mL。13種高危型HPV任何一種或一種以上的陽性均定為高危型HPV陽性。

1.3 液基細(xì)胞學(xué)檢查(LCT) 由隨訪婦科醫(yī)生進(jìn)行操作。取樣器的中央刷毛伸入宮頸管內(nèi)，刷毛到達(dá)子宮頸，順時(shí)針旋轉(zhuǎn)3～4圈。將宮頸刷伸入保存液中漂洗，送檢。采用TBS診斷標(biāo)準(zhǔn)；包括正常范圍、意義不明確的不典型鱗狀細(xì)胞異常，不除外鱗狀上皮異常、低級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變、高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變、鱗狀細(xì)胞癌、意義不明確的不典型腺細(xì)胞及腺癌。

1.4 陰道鏡檢查 由隨訪婦科醫(yī)生操作進(jìn)行。在隨訪過程中液基細(xì)胞學(xué)或高危HPV任何一項(xiàng)陽性，均在陰道鏡下做多點(diǎn)活檢+宮頸管搔刮術(shù)(ECC)。陰道鏡下主要觀察鱗柱交界處形態(tài)、顏色、血管、涂醋酸后的反應(yīng)和碘反應(yīng)4個(gè)征象。對(duì)24個(gè)月內(nèi)隨訪均為陰性的患者，則在隨訪末期進(jìn)行陰道鏡下活檢+ECC。

1.5 病理檢查 LEEP術(shù)中切除的病理標(biāo)本和陰道鏡下多點(diǎn)活檢的病理標(biāo)本由病理科專人閱片，其中手術(shù)切緣陽性指異型細(xì)胞處于切緣或距離切緣0.3cm以內(nèi)。

1.6 宮頸癌前病變復(fù)發(fā)的判斷標(biāo)準(zhǔn) 判斷標(biāo)準(zhǔn)：連續(xù)2次細(xì)胞學(xué)正常且陰道鏡檢查無異常認(rèn)為無殘留或復(fù)發(fā)。無論高危HPV DNA或其他檢測(cè)結(jié)果如何，若組織學(xué)證明存在任何級(jí)別的宮頸上皮內(nèi)瘤變均認(rèn)為存在病變復(fù)發(fā)。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，符合正態(tài)分布的資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，2組之間率的比較采用卡方檢驗(yàn)，對(duì)各檢查手段的預(yù)測(cè)價(jià)值計(jì)算敏感度、特異性、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、約登指數(shù)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1隨訪結(jié)果 對(duì)1845例患者進(jìn)行了24個(gè)月隨訪，其中35例患者失訪，失訪率為1.89%，對(duì)1810例患者統(tǒng)計(jì)的確認(rèn)復(fù)發(fā)的患者為142例，復(fù)發(fā)率為7.85%。將復(fù)發(fā)患者組成研究組(n=142)，未復(fù)發(fā)的患者為對(duì)照組(n=1668)，統(tǒng)計(jì)各項(xiàng)檢測(cè)結(jié)果和影響復(fù)發(fā)的因素，見表1。2組手術(shù)切緣、ECC、LCT、HR-HPV DNA比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 2組各項(xiàng)檢測(cè)結(jié)果與可能影響復(fù)發(fā)的因素統(tǒng)計(jì)

2.2 LEEP術(shù)后各檢測(cè)結(jié)果對(duì)復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)價(jià)值 LCT與HR-HPV DNA均獲得了較高的敏感度、特異性及約登指數(shù)。若采用LCT+HR-HPV DNA，則預(yù)測(cè)價(jià)值更高，敏感度為0.866、特異性為0.949、約登指數(shù)為0.815。見表2。

表2 LEEP術(shù)后各項(xiàng)檢測(cè)結(jié)果對(duì)復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)價(jià)值

3 討 論

宮頸癌是常見的婦科惡性腫瘤，近年來發(fā)病趨勢(shì)逐漸年輕化。宮頸上皮內(nèi)瘤變是與宮頸癌密切相關(guān)的癌前病變，它的結(jié)局有2種： 一是病變自然消退，二是發(fā)展為浸潤癌。然而，CIN發(fā)展到宮頸癌是一個(gè)漫長的過程，若能早期發(fā)現(xiàn)宮頸病變并對(duì)其進(jìn)行有效的治療，可顯著降低宮頸癌的發(fā)生率[4]。因此，對(duì)CIN患者行LEEP術(shù)后早期隨訪，防治CIN復(fù)發(fā)并演變?yōu)榻櫚┦墙档蛯m頸癌發(fā)生率的關(guān)鍵。

LEEP手術(shù)中病理切緣陽性可能是病灶殘留的標(biāo)記之一。本研究中復(fù)發(fā)病例切緣陽性率59.8%，術(shù)后24個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)與切緣陽性存在一定的關(guān)聯(lián)。Prato等[5]也發(fā)現(xiàn)切緣陽性病例復(fù)發(fā)率高(36.4% vs 9.4%)，復(fù)發(fā)時(shí)間較早，其中切緣(+)且HPV(+)病例在術(shù)后2～9個(gè)月復(fù)發(fā)。然而，即使是切緣陰性的病例仍可出現(xiàn)復(fù)發(fā)，本研究中復(fù)發(fā)病例切緣陰性率40.2%，因此即使LEEP術(shù)后切緣陰性的CIN患者，依然要重視隨訪。

HPV感染與CIN的發(fā)生關(guān)系密切，高危型HPV感染是宮頸癌發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素。其感染是否持續(xù)存在對(duì)宮頸癌及CIN的發(fā)展和轉(zhuǎn)歸至關(guān)重要[6]。HPV檢測(cè)已逐漸應(yīng)用于預(yù)測(cè)宮頸癌患者的預(yù)后。HPV高危亞型可產(chǎn)生E6、E7癌蛋白，其與宿主細(xì)胞的抑癌基因P53和Rb相結(jié)合，從而導(dǎo)致細(xì)胞周期控制失常發(fā)生癌變。已有大量文獻(xiàn)報(bào)道[7]，年齡、錐切術(shù)的病理結(jié)果、腺體浸潤、宮頸內(nèi)的邊緣情況、宮頸內(nèi)搔刮術(shù)結(jié)果并非都是病變殘留獨(dú)立的高危因素，而術(shù)后HR-HPV的清除情況卻直接影響復(fù)發(fā)率。HPV陽性是術(shù)后病變殘留或復(fù)發(fā)的標(biāo)志。通常CIN經(jīng)干預(yù)治療后，大于50%患者的HPV感染可清除，干預(yù)治療可明顯降低宮頸HPV攜帶率。因此，對(duì)于細(xì)胞學(xué)無異常且HR-HPV陰性者可適當(dāng)延長隨訪間隔。然而，還有一部分患者體內(nèi)的病毒不能被清除，感染呈持續(xù)性，這就是導(dǎo)致CIN 持續(xù)存在或進(jìn)一步發(fā)展為宮頸癌的重要原因[8]。本研究也證實(shí)了這一點(diǎn)，LEEP術(shù)后對(duì)CIN患者隨訪發(fā)現(xiàn)，HR-HPV DNA對(duì)復(fù)發(fā)具有較好預(yù)測(cè)價(jià)值，其陰性預(yù)測(cè)值接近100%，約登指數(shù)達(dá)0.784。

LEEP術(shù)后隨訪宮頸管搔刮陽性提示可能病灶殘留，并且不易在陰道鏡下發(fā)現(xiàn)。一般情況下需立即進(jìn)行再次更大范圍的宮頸錐切以排除浸潤性宮頸癌。本研究的病例中有229例宮頸管搔刮結(jié)果為陽性，因患者要求觀察隨訪，因而暫時(shí)不進(jìn)行立即再行錐切手術(shù)。結(jié)果60例復(fù)發(fā)，陽性患者的術(shù)后復(fù)發(fā)率為26.2%，宮頸管搔刮陽性與復(fù)發(fā)相關(guān)，但其復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)價(jià)值不如HR-HPV DNA，應(yīng)用于預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)具有其局限性。

LCT是近年來宮頸病變細(xì)胞學(xué)的重要研究成果，應(yīng)用于宮頸病變篩查較傳統(tǒng)的巴氏涂片有更高的靈敏度和特異度。但是由于液基細(xì)胞學(xué)仍受取材、標(biāo)本制作等因素的影響，仍存在一定的假陰性率和假陽性率。因此，單獨(dú)將LCT作為LEEP刀治療宮頸上皮內(nèi)瘤變后的隨訪指標(biāo)有其局限性，敏感度不如HR-HPV DNA。由于宮頸上皮內(nèi)瘤變并不是宮頸病變的最終結(jié)局，然而宮頸上皮內(nèi)瘤變經(jīng)過LEEP刀治療后其癌變概率可大大降低，但并不能完全消除癌變的可能。若在LEEP術(shù)后采用LCT與HR-HPV聯(lián)合檢測(cè)，其敏感度、特異性、約登指數(shù)均為最高，較單獨(dú)檢測(cè)LCT或HR-HPV更為理想，因此，可考慮作為宮頸上皮內(nèi)瘤變LEEP刀治療后的常規(guī)隨訪檢測(cè)指標(biāo)。

綜上所述，在CIN Ⅱ～Ⅲ級(jí)患者行LEEP治療的隨訪方法上聯(lián)合應(yīng)用LCT和HR-HPV將具有更高的指導(dǎo)價(jià)值，值得臨床推廣。

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劉大慶，E-mail：liubingganglhy@163.com

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2014-06-25