建立健全醫(yī)保檔案質(zhì)量管理機(jī)制的研究

摘 要：為解決醫(yī)保檔案質(zhì)量管理中存在的問題，文章以建立健全醫(yī)保檔案質(zhì)量管理機(jī)制為例，對醫(yī)保檔案質(zhì)量管理展開研究，提出構(gòu)建醫(yī)保檔案標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范體系、建立醫(yī)保檔案信息核驗(yàn)機(jī)制、建立醫(yī)保檔案質(zhì)量抽查機(jī)制以及建立醫(yī)保檔案分級管理與評價機(jī)制等解決措施，以期為醫(yī)保部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保檔案質(zhì)量管理工作提供參考。

關(guān)鍵詞：醫(yī)保檔案；質(zhì)量管理；標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范；信息核驗(yàn)；質(zhì)量評價

中圖分類號：G271；R197.1 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

醫(yī)保檔案作為醫(yī)療保險工作的重要載體，其質(zhì)量直接關(guān)乎醫(yī)保工作質(zhì)量和效益。但是，當(dāng)前醫(yī)保檔案管理中還存在檔案質(zhì)量參差不齊、標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、質(zhì)量監(jiān)管不力等問題。完善醫(yī)保檔案質(zhì)量管理，建立健全醫(yī)保檔案質(zhì)量管理機(jī)制，是加強(qiáng)和改進(jìn)當(dāng)前醫(yī)保工作、維護(hù)醫(yī)療保險基金安全的迫切需要。

一、建立健全醫(yī)保檔案質(zhì)量管理機(jī)制的必要性分析

1.有利于提高醫(yī)保服務(wù)核定效率

醫(yī)保檔案質(zhì)量直接影響醫(yī)保管理和服務(wù)質(zhì)量。建立健全醫(yī)保檔案質(zhì)量管理機(jī)制，有利于提高醫(yī)保核定效率和服務(wù)質(zhì)量。

完善的醫(yī)保檔案質(zhì)量管理可以提高檔案信息的準(zhǔn)確性和完整性。醫(yī)保檔案信息準(zhǔn)確、完整可以減少核定人員提取和核查信息的時間，提高工作效率，縮短等待時間，使醫(yī)保報銷和審批過程更加順暢、高效。同時，高質(zhì)量的檔案管理也可以減少重復(fù)檔案和冗余信息，避免核定人員重復(fù)提取相同信息，提高工作效率。

建立健全醫(yī)保檔案質(zhì)量考核和責(zé)任追究制度，可以促使各相關(guān)部門和人員重視檔案質(zhì)量管理，自覺履行職責(zé)，及時更新和核實(shí)醫(yī)保檔案信息，確保檔案真實(shí)、準(zhǔn)確以及完整，有助于醫(yī)保機(jī)構(gòu)建立權(quán)威的醫(yī)保信息系統(tǒng)，為服務(wù)對象提供及時、便捷以及高效的醫(yī)療保障服務(wù)。

2.有利于提高醫(yī)保資金使用效益

完善的醫(yī)保檔案質(zhì)量管理可以確保檔案信息真實(shí)、準(zhǔn)確以及完整，減少重復(fù)和錯誤支付的發(fā)生，避免醫(yī)保資金浪費(fèi)，提高資金使用效率。同時，健全的質(zhì)量管理機(jī)制也可以加強(qiáng)對醫(yī)療服務(wù)行為的規(guī)范性監(jiān)管，抑制道德風(fēng)險，減少不必要的醫(yī)療消耗，控制醫(yī)?；鹬Ц犊偭浚岣哔Y金使用效益。此外，醫(yī)保檔案質(zhì)量管理對預(yù)算編制和政策評估也有重要作用。檔案信息真實(shí)反映了醫(yī)保參保人員構(gòu)成、疾病構(gòu)成、醫(yī)療費(fèi)用構(gòu)成等情況，這些信息可以更加科學(xué)、合理地編制醫(yī)?；痤A(yù)算，評估醫(yī)保政策效果，進(jìn)一步提高醫(yī)保資金配置效率。

3.有利于保障醫(yī)療保險基金安全運(yùn)行

完善的醫(yī)保檔案質(zhì)量管理，可以提高檔案核實(shí)性和及時性，最大程度地減少檔案錯誤導(dǎo)致的醫(yī)?；鹬Ц讹L(fēng)險。健全的檔案更新維護(hù)機(jī)制和核查機(jī)制，能夠及時反映參保人員的變化情況，避免出現(xiàn)“虛冒”醫(yī)保身份或者重復(fù)繳費(fèi)獲取高額醫(yī)療費(fèi)用報銷的現(xiàn)象，有效控制道德風(fēng)險和基金支付風(fēng)險。

同時，醫(yī)保檔案還包含豐富的醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)控信息和醫(yī)療服務(wù)監(jiān)測信息。健全醫(yī)保檔案質(zhì)量管理，能夠更好地發(fā)揮醫(yī)保檔案的監(jiān)督作用，及時發(fā)現(xiàn)異常醫(yī)療費(fèi)用支出和潛在的詐騙行為，加強(qiáng)事中事后監(jiān)管，避免醫(yī)療資源浪費(fèi)和基金支付風(fēng)險。

健全醫(yī)保檔案質(zhì)量管理機(jī)制，能夠全面加強(qiáng)醫(yī)保基金運(yùn)行監(jiān)測，提高醫(yī)療保險基金運(yùn)營效率與安全性，保障基金安全運(yùn)行，對維護(hù)國家財政安全與社會和諧穩(wěn)定具有重要意義。

二、醫(yī)保檔案質(zhì)量管理機(jī)制規(guī)范建設(shè)的重點(diǎn)內(nèi)容

1.構(gòu)建全國統(tǒng)一的醫(yī)保檔案標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范體系

首先，國家層面要制定統(tǒng)一的醫(yī)保電子檔案總體框架標(biāo)準(zhǔn)，明確電子檔案基本構(gòu)成、檔案要素標(biāo)準(zhǔn)等，并與IC卡技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)等相銜接，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保電子檔案信息的標(biāo)準(zhǔn)化采集、編碼、傳輸和存儲，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保檔案信息共享交換與聯(lián)網(wǎng)核查的基礎(chǔ)。

其次，國家衛(wèi)健委要會同相關(guān)部門，制定統(tǒng)一的醫(yī)保檔案數(shù)據(jù)規(guī)范，規(guī)范不同類別醫(yī)療服務(wù)信息的采集和編碼規(guī)則，如住院、門診、藥品以及診療項目等服務(wù)信息的標(biāo)準(zhǔn)方法，保證來自不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保檔案數(shù)據(jù)能夠?qū)崿F(xiàn)結(jié)構(gòu)化管理，有利于信息提取和分析應(yīng)用。

再次，要建立統(tǒng)一的醫(yī)保檔案數(shù)據(jù)質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)，對醫(yī)保電子檔案質(zhì)量提出明確要求，建立相應(yīng)的質(zhì)量檢測指標(biāo)，開展醫(yī)保檔案質(zhì)量考核，促進(jìn)各地醫(yī)保部門重視檔案質(zhì)量管理。可以借鑒一些成熟的信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合醫(yī)保實(shí)際制定相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)。

最后，各地可在國家醫(yī)保檔案標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范框架下，根據(jù)區(qū)域?qū)嶋H需要進(jìn)一步擴(kuò)展和細(xì)化相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，形成本地化的醫(yī)保檔案標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用體系。但原則上要與國家層面的總體標(biāo)準(zhǔn)保持銜接統(tǒng)一。

2.建立醫(yī)保檔案信息核驗(yàn)機(jī)制

第一，要明確醫(yī)保檔案信息核驗(yàn)的基本流程和要求。核驗(yàn)工作要貫穿檔案整個生命周期，包括檔案采集、編碼、整理以及使用核銷等每個環(huán)節(jié)。要建立檔案要素核驗(yàn)機(jī)制，對檔案中個人信息、醫(yī)療服務(wù)信息、結(jié)算信息等要素實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)化核查，確保信息真實(shí)、完整。

第二，要指定專門機(jī)構(gòu)和人員負(fù)責(zé)醫(yī)保檔案核驗(yàn)工作。可以由醫(yī)保電子檔案管理中心或第三方機(jī)構(gòu)承擔(dān)醫(yī)保檔案核驗(yàn)功能，也可以設(shè)置專門的醫(yī)保檔案核驗(yàn)部門。核驗(yàn)人員必須接受專業(yè)培訓(xùn)，熟悉醫(yī)保政策和檔案核驗(yàn)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)程，保證核驗(yàn)工作的專業(yè)性。

第三，建立醫(yī)保檔案信息核驗(yàn)的技術(shù)支撐體系。一是構(gòu)建電子檔案與相關(guān)信息系統(tǒng)，如公安、人社、財政等系統(tǒng)的數(shù)據(jù)交換接口，實(shí)現(xiàn)檔案信息的聯(lián)網(wǎng)核驗(yàn)；二是運(yùn)用大數(shù)據(jù)和人工智能技術(shù)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保檔案內(nèi)容風(fēng)險智能識別和信息自動核驗(yàn)；三是建立第三方核驗(yàn)機(jī)制，引入社會力量參與醫(yī)保檔案核驗(yàn)工作。

第四，建立嚴(yán)格的醫(yī)保檔案信息核驗(yàn)考核機(jī)制，將核驗(yàn)質(zhì)量納入醫(yī)保部門及相關(guān)機(jī)構(gòu)和人員業(yè)績考核內(nèi)容，推動各方重視檔案核驗(yàn)工作，強(qiáng)化核驗(yàn)責(zé)任。

3.建立醫(yī)保檔案質(zhì)量抽查機(jī)制

首先，醫(yī)保部門要制定統(tǒng)一的醫(yī)保檔案質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)，從檔案采集、編碼、存儲、使用等多個維度建立評估指標(biāo)體系和質(zhì)量評分機(jī)制，使檔案質(zhì)量檢測更加系統(tǒng)化、標(biāo)準(zhǔn)化；其次，要建立定期推行質(zhì)量抽查的工作機(jī)制，每年抽取樣本檔案開展質(zhì)量評測考核，及時發(fā)現(xiàn)問題。同時，針對抽查中發(fā)現(xiàn)的典型問題，要組織專題研究，找出制度或管理漏洞，推動檔案工作機(jī)制改進(jìn)；再次，應(yīng)將抽查結(jié)果與醫(yī)保部門及相關(guān)業(yè)務(wù)機(jī)構(gòu)的業(yè)績考核掛鉤，一旦發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題，要嚴(yán)肅問責(zé)，強(qiáng)化責(zé)任意識。還要建立社會監(jiān)督機(jī)制，采取適當(dāng)方式公示抽查結(jié)果，接受公眾和輿論監(jiān)督。對抽查中存在嚴(yán)重質(zhì)量問題的機(jī)構(gòu)，要實(shí)施重點(diǎn)整治，持續(xù)促進(jìn)其改進(jìn)；最后，充分運(yùn)用大數(shù)據(jù)、人工智能等新技術(shù)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保檔案內(nèi)容智能分析、風(fēng)險預(yù)警、質(zhì)量診斷與抽查工作的信息化與自動化，可以極大地提高抽查效率。還要推進(jìn)醫(yī)保檔案數(shù)據(jù)與其他信息系統(tǒng)的互聯(lián)互通，實(shí)現(xiàn)檔案要素的聯(lián)網(wǎng)核驗(yàn)，并建立規(guī)范、高效的醫(yī)保檔案質(zhì)量抽查機(jī)制，將檔案質(zhì)量監(jiān)測常態(tài)化，找差距、促提升，不斷提高檔案質(zhì)量管理水平，是健全檔案質(zhì)量管理體系的重要舉措。

4.建立醫(yī)保檔案分級管理與評價機(jī)制

首先，按照檔案質(zhì)量情況實(shí)行優(yōu)良、合格、基本合格以及不合格四個檔案質(zhì)量等級標(biāo)準(zhǔn)，建立相應(yīng)的評分機(jī)制和評級體系。其次，對不同檔案質(zhì)量級別實(shí)施分級管理措施。對優(yōu)良檔案給予表彰和獎勵，鼓勵繼續(xù)保持；對合格檔案督促鞏固提高；對基本合格檔案實(shí)施監(jiān)測提醒；對不合格檔案則啟動重點(diǎn)整改，實(shí)行約談、通報，并實(shí)施考核問責(zé)。

醫(yī)保部門還要建立檔案質(zhì)量內(nèi)部評價機(jī)制。要求業(yè)務(wù)處室、基層操作人員各負(fù)其責(zé)，建立本崗位檔案質(zhì)量自我評估制度，開展自查自糾，促進(jìn)檔案全生命周期質(zhì)量管理。還要加強(qiáng)部門檔案質(zhì)量評價結(jié)果的內(nèi)部通報，督促整改，并將評價結(jié)果與部門和業(yè)務(wù)人員的業(yè)績考核掛鉤，形成檔案質(zhì)量責(zé)任機(jī)制。

對于參保人數(shù)較多、檔案較為龐大的區(qū)縣醫(yī)保部門，要建立檔案質(zhì)量評價省、市、縣三級管理機(jī)制。省級層面負(fù)責(zé)制定檔案質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)，指導(dǎo)市、縣開展自評估；市、縣級要嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)開展自評估，并上報省級；由省級統(tǒng)籌分析各地醫(yī)保檔案質(zhì)量情況，明確下一步重點(diǎn)提升任務(wù)，形成閉環(huán)管理。

三、推進(jìn)醫(yī)保檔案質(zhì)量管理機(jī)制建設(shè)的保障措施

1.加大法規(guī)政策支持力度

一是國家層面要出臺醫(yī)保檔案管理條例或?qū)ｍ椧?guī)定，明確醫(yī)保檔案工作的法定地位，規(guī)范醫(yī)保檔案質(zhì)量管理的基本原則、主要內(nèi)容、管理主體以及監(jiān)督考核等方面制度，為各地醫(yī)保部門推進(jìn)檔案質(zhì)量管理提供法規(guī)依據(jù)。

二是制定醫(yī)保檔案質(zhì)量管理與評估的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，細(xì)化規(guī)定檔案質(zhì)量管理的基本流程、評估指標(biāo)體系、質(zhì)檢方法以及結(jié)果應(yīng)用等，指導(dǎo)各地醫(yī)保部門建章立制。并將檔案質(zhì)量評估結(jié)果與醫(yī)保部門業(yè)績考核掛鉤，形成制度激勵。

三是各省市可結(jié)合實(shí)際制定本地化的醫(yī)保檔案質(zhì)量管理規(guī)定，基于國家規(guī)定框架在流程、標(biāo)準(zhǔn)以及方法等方面細(xì)化，為基層醫(yī)保部門開展具體工作提供詳盡指引。還要建立省、市、縣三級督導(dǎo)機(jī)制，層層傳導(dǎo)壓力，形成檔案質(zhì)量管理的系統(tǒng)性推進(jìn)態(tài)勢。

四是要加快推進(jìn)與醫(yī)保檔案質(zhì)量管理相關(guān)的配套規(guī)章制度建設(shè)，如醫(yī)保檔案長效管理制度、醫(yī)保檔案信息共享制度以及醫(yī)保檔案保密制度等，使醫(yī)保檔案質(zhì)量治理在制度環(huán)境和政策體系上得到全面支撐。

2.加強(qiáng)醫(yī)保檔案管理隊伍建設(shè)

首先，應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)保檔案管理人員的專業(yè)培訓(xùn)，通過定期舉辦培訓(xùn)班、發(fā)放培訓(xùn)材料等方式，使醫(yī)保檔案管理人員及時了解國家最新政策法規(guī)，掌握醫(yī)保檔案管理的專業(yè)知識和技能。同時，要建立激勵機(jī)制，鼓勵醫(yī)保檔案管理人員不斷學(xué)習(xí)新技能，提高業(yè)務(wù)水平。

其次，要健全醫(yī)保檔案管理人員的職業(yè)發(fā)展通道?？梢越椥缘穆殬I(yè)發(fā)展體系，讓有潛力的基層醫(yī)保檔案管理人員有機(jī)會進(jìn)入管理崗位，發(fā)揮更大作用，有利于隊伍建設(shè)的持續(xù)發(fā)展。

再次，要增強(qiáng)醫(yī)保檔案管理人員的責(zé)任意識。完善考核機(jī)制，將檔案質(zhì)量納入醫(yī)保檔案管理人員年度考核的重要指標(biāo)，以目標(biāo)管理的方式督促其重視提升檔案質(zhì)量。同時，要建立醫(yī)保檔案管理人員操守準(zhǔn)則，加強(qiáng)職業(yè)道德教育和行為規(guī)范，維護(hù)醫(yī)保檔案管理隊伍的形象。

最后，要加大醫(yī)保檔案管理信息化建設(shè)力度。推進(jìn)醫(yī)保檔案電子化管理，利用大數(shù)據(jù)和人工智能技術(shù)實(shí)現(xiàn)醫(yī)保檔案的自動化整理、質(zhì)量評估等，減輕醫(yī)保檔案管理人員的工作強(qiáng)度，使他們能夠更好地關(guān)注檔案質(zhì)量管理。

3.推進(jìn)醫(yī)保檔案信息化建設(shè)

第一，要加快構(gòu)建醫(yī)保檔案信息平臺。整合區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保檔案數(shù)據(jù)庫，建立統(tǒng)一的醫(yī)保檔案信息共享平臺，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保檔案數(shù)據(jù)的集中存儲、聯(lián)網(wǎng)管理。信息平臺還應(yīng)開發(fā)檔案質(zhì)量預(yù)警、評估分析等功能模塊，為檔案質(zhì)量管理提供技術(shù)支撐。

第二，要推行醫(yī)保檔案電子化管理。鼓勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子采集醫(yī)療費(fèi)用原始單據(jù)，并上傳至醫(yī)保檔案信息平臺，建立電子醫(yī)保檔案。電子檔案可追溯單據(jù)真實(shí)性，有利于檔案質(zhì)量監(jiān)管。同時，電子檔案便于采取大數(shù)據(jù)分析等手段開展質(zhì)量評估。

第三，要利用智能技術(shù)提升檔案質(zhì)量。人工智能、區(qū)塊鏈等智能技術(shù)都可以運(yùn)用到醫(yī)保檔案質(zhì)量管理中，如利用人工智能實(shí)行醫(yī)保費(fèi)用明細(xì)的結(jié)構(gòu)化分析或者使用區(qū)塊鏈技術(shù)保證檔案數(shù)據(jù)的真實(shí)可靠。充分運(yùn)用智能科技手段，能顯著提高醫(yī)保檔案的質(zhì)量水平。

第四，要加強(qiáng)醫(yī)保檔案管理人員的信息技能培訓(xùn)。開展電子檔案知識、大數(shù)據(jù)分析等信息技術(shù)方面的培訓(xùn)，使醫(yī)保檔案管理人員熟練運(yùn)用信息系統(tǒng)和智能化手段開展檔案質(zhì)量管理，確保信息技術(shù)在醫(yī)保檔案質(zhì)量管理中得到高效運(yùn)用。

4.加強(qiáng)醫(yī)保檔案質(zhì)量管理監(jiān)督

加強(qiáng)醫(yī)保檔案質(zhì)量管理監(jiān)督，關(guān)鍵是要建立醫(yī)保檔案質(zhì)量監(jiān)測預(yù)警機(jī)制。醫(yī)保部門要開展醫(yī)保檔案的定期抽查，發(fā)現(xiàn)問題及時向醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)送糾正通知，要求其整改。同時，要健全醫(yī)保檔案質(zhì)量責(zé)任追究制度，對問題嚴(yán)重而整改不力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施經(jīng)濟(jì)處罰，對直接責(zé)任人實(shí)行記過或者辭退。此外，發(fā)揮好監(jiān)察部門和社會監(jiān)督的作用也很重要。鼓勵公眾舉報醫(yī)保檔案問題線索，醫(yī)保部門要及時核查。并且，要加大醫(yī)保領(lǐng)域腐敗和造假行為的曝光力度，形成齊抓共管局面，有力遏制醫(yī)保檔案造假，保障檔案質(zhì)量。通過建立完善的醫(yī)保檔案質(zhì)量監(jiān)管體系，對每一個醫(yī)療機(jī)構(gòu)和個人實(shí)施全過程跟蹤監(jiān)督，切實(shí)保證醫(yī)保檔案質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化和制度化。

四、結(jié)語

通過上述研究分析可知，建立健全醫(yī)保檔案質(zhì)量管理機(jī)制，對于提高醫(yī)保工作質(zhì)量和效率、保障醫(yī)療保險基金安全運(yùn)營具有重要意義。醫(yī)保部門要高度重視檔案質(zhì)量管理工作，建章立制，完善標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，創(chuàng)新監(jiān)管模式，建立科學(xué)、合理的醫(yī)保檔案質(zhì)量管理長效機(jī)制。在今后的工作中，各地醫(yī)保部門要在總結(jié)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，不斷推進(jìn)醫(yī)保檔案質(zhì)量管理機(jī)制建設(shè)，使之更加系統(tǒng)化和規(guī)范化。同時，還應(yīng)進(jìn)一步研究醫(yī)保檔案質(zhì)量評價方法和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理，以更加科學(xué)有效地指導(dǎo)醫(yī)保檔案質(zhì)量管理實(shí)踐。

參考文獻(xiàn)：

[1]謝 霞.建立健全醫(yī)保檔案質(zhì)量管理機(jī)制的研究[J].蘭臺內(nèi)外，2023（16）：43-45.

[2]申 健.醫(yī)保檔案管理信息化建設(shè)要點(diǎn)分析[J].區(qū)域治理，2021（20）：2.

[3]魯文華.大數(shù)據(jù)時代人工智能在醫(yī)保信息化管理中的應(yīng)用[J].中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（全文版）社會科學(xué)，2023（3）：3.

[4]高春香.網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下醫(yī)保檔案管理工作的創(chuàng)新策略分析[J].財經(jīng)界，2022（27）：3.

[5]狄文凱.信息化背景下醫(yī)保檔案管理的融合與創(chuàng)新[J].商情，2022（43）：0079-0081.

[6]張鵬飛.計算機(jī)技術(shù)在醫(yī)保檔案管理中的應(yīng)用[J].電腦知識與技術(shù)，2020，16（35）：235-236.

[7]鄧永新.研究計算機(jī)技術(shù)在醫(yī)保檔案管理中的應(yīng)用[J].科學(xué)與信息化，2017（2）：115+117.

[8]成 利.探討推動醫(yī)保檔案信息化管理的策略[J].中國衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理，2016，7（11）：3-4+5.

[9]姜衛(wèi)偉.關(guān)于做好醫(yī)保檔案管理工作的體會[J].辦公室業(yè)務(wù)，2015（21）：14-14.

作者單位：鄆城縣醫(yī)療保障局作者簡介：侯春霞（1969—），女，漢族，山東鄆城人，本科，副研究館員，研究方向：檔案管理。