經(jīng)顱多普勒超聲對急性缺血性腦卒中患者顱內(nèi)外血管狹窄診斷準(zhǔn)確性的研究

臧麗娥，隋汝波，張磊，傅德望

（遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，遼寧 錦州121001）

·論著·

經(jīng)顱多普勒超聲對急性缺血性腦卒中患者顱內(nèi)外血管狹窄診斷準(zhǔn)確性的研究

臧麗娥，隋汝波，張磊，傅德望

（遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，遼寧 錦州121001）

目的通過與計算機血管成像（CTA）對比，探討經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）作為一種顱內(nèi)外血管狹窄的篩查工具，對急性缺血性腦卒中患者顱內(nèi)外血管狹窄的診斷準(zhǔn)確性。方法選擇2013年5月至2014年5月急性缺血性腦卒中患者224例，均在發(fā)病后7 d內(nèi)入院，臨床癥狀及影像學(xué)符合急性缺血性腦卒中的臨床診斷?；颊呷朐汉笮写策匱CD篩查及高分辨率CTA檢查。結(jié)果TCD對不同類型顱內(nèi)外血管狹窄診斷的準(zhǔn)確性存在差異。TCD對頸內(nèi)動脈系統(tǒng)血管狹窄的診斷準(zhǔn)確性最高，敏感性96.19%，特異性98.60%，對椎—基底動脈系統(tǒng)血管狹窄的敏感性71.11%，特異性94.31%，且TCD能夠顯示某些CTA不能提供的補充信息，如實時脫落的微栓子信號、側(cè)支循環(huán)開放情況以及盜血現(xiàn)象。結(jié)論與CTA比較，TCD在評估急性缺血性腦卒中患者顱內(nèi)外動脈狹窄方面，尤其是對于頸內(nèi)動脈系統(tǒng)，具有較高的準(zhǔn)確性，同時TCD能提供CTA所不具備的實時血流動力學(xué)信息。

經(jīng)顱多普勒超聲；顱內(nèi)外血管狹窄；計算機血管成像；急性缺血性腦卒中

臨床上，同樣癥狀的腦梗死患者預(yù)后卻存在很大差異，除取決于腦卒中危險因素之外，最關(guān)鍵的是取決于血管狹窄情況以及側(cè)支循環(huán)代償情況，早期行無創(chuàng)、價廉的經(jīng)顱多普勒超聲（transcranial dop-pler，TCD）篩查是評價顱內(nèi)外血管的首選檢查［1］。因TCD具有顳窗穿透不良等缺點，在以往的類似研究中，存在顳窗穿透不良的患者被剔除。為更好地反映TCD診斷顱內(nèi)外血管的準(zhǔn)確性，減少偏倚，本研究納入了所有急性缺血性腦卒中患者，旨在探討TCD作為一種顱內(nèi)外血管狹窄的篩查工具，在急性缺血性腦卒中患者顱內(nèi)外血管狹窄診斷方面的準(zhǔn)確性。

1 材料與方法

1.1 研究對象

選擇2013年5月至2014年5月期間在遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科三病區(qū)住院的急性缺血性腦卒中患者224例連續(xù)入組。其中，男118例，女106例，年齡（61.2±12.6）歲?；颊呔诎l(fā)病后7 d內(nèi)入院，且臨床癥狀及影像學(xué)檢查結(jié)果符合腦梗死的臨床診斷。全部患者入院后先行床邊TCD篩查，而后行高分辨率計算機血管成像（computed tomographic angiography，CTA）檢查。

1.2 研究方法

1.2.1 TCD檢查：采用標(biāo)準(zhǔn)快速（檢查時間15 min）超聲方案進行TCD檢查。采用美國神經(jīng)影像學(xué)會發(fā)布的經(jīng)顱多普勒超聲的顱內(nèi)動脈狹窄診斷標(biāo)準(zhǔn)。常規(guī)使用德利凱2 MHz探頭探測顱內(nèi)動脈狹窄和各種血流信號的改變。對大腦中動脈、前動脈、后動脈經(jīng)顳窗進行探查，椎動脈和基底動脈經(jīng)枕窗進行探查，頸內(nèi)動脈虹吸段和眼動脈經(jīng)眼窗進行探查。顳窗穿透不良的患者28例，經(jīng)眼窗探查其他血管，通過頻譜群的分析來進行判斷。所有探查血管均監(jiān)測收縮期血流速度（systolic velocity of blood flow，SV）、舒張期血流速度（diastolic velocity of blood flow，DV）、平均血流速度（mean flow velocity，MV），計算搏動指數(shù)（pulsatility index，PI）。

當(dāng)顱內(nèi)頸內(nèi)動脈系統(tǒng)血管不同程度狹窄時，除血流速度增快外，還可見頻窗填充、渦流、湍流以及頻譜上界包絡(luò)不清等各種頻譜改變；當(dāng)大腦中動脈閉塞時，TCD頻譜呈現(xiàn)低流速低搏動血流信號改變，壓同側(cè)頸總動脈血流信號下降，且血流速度慢于同側(cè)大腦前動脈和大腦后動脈，發(fā)生血流次序的改變；當(dāng)頸內(nèi)動脈發(fā)出眼動脈之前重度狹窄或閉塞時，MCA及ACA等血管呈相對低流速低搏動血流信號改變，且壓同側(cè)頸總動脈血流信號無改變。通過壓頸實驗及眼窗探查眼動脈及頸內(nèi)動脈虹吸段、顳淺動脈等血管判斷側(cè)支循環(huán)開放情況［2］。

1.2.2 CTA檢查：采用西門子多導(dǎo)螺旋CT，掃描層厚0.5 mm。掃描后圖像傳到工作站，在橫軸位、冠狀位、失狀位進行重建。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。連續(xù)變量用表示非連續(xù)變量用百分比表示。通過與金標(biāo)準(zhǔn)CTA進行比較，計算出TCD真假陽性數(shù)、陰性數(shù)，從而得出TCD診斷的敏感性和特異性。

2 結(jié)果

2.1 TCD診斷顱內(nèi)外動脈狹窄

如表1所示：在224例患者中，TCD診斷的顱內(nèi)外動脈狹窄包括大腦中動脈107例，大腦前動脈11例，頸內(nèi)動脈終末段11例，頸內(nèi)動脈發(fā)出眼動脈之前49例，大腦后動脈36例，基底動脈39例，椎動脈53例。

表1 與CTA比較各動脈的TCD診斷性參數(shù)（n＝224）Tab.1 Comparison of the diagnostic parameters of arterial TCD and CTA（n＝224）

2.2 TCD診斷的準(zhǔn)確性

通過CTA評估TCD檢查的結(jié)果，TCD對不同血管的診斷準(zhǔn)確性存在差異，其中對頸內(nèi)動脈系統(tǒng)血管狹窄的診斷準(zhǔn)確性最高，敏感性達96.19%，特異性達98.60%。大腦中動脈的血流速度和CTA所示的狹窄程度有關(guān)（圖1）。椎—基底動脈是TCD診斷率較低的血管之一，敏感性和特異性分別為71.11%和94.31%。見表1。

圖1 CTA示右側(cè)大腦中動脈閉塞Fig.1 Middle cerebral artery occlusion detected by CTA

2.3 TCD能夠顯示側(cè)支循環(huán)開放的信息

52例頸內(nèi)動脈發(fā)出眼動脈之前存在嚴(yán)重狹窄或閉塞的患者中，有20例患者的TCD結(jié)果顯示同側(cè)大腦前動脈血流反向，前交通側(cè)支開放，后交通側(cè)支開放。其中，4例患者TCD顯示同側(cè)眼動脈和滑車上動脈血流信號反向，頻譜顱內(nèi)化，壓同側(cè)顳淺動脈和面動脈，血流信號明顯下降。1例左側(cè)頸內(nèi)動脈發(fā)出眼動脈之前重度狹窄的患者，在左側(cè)大腦中動脈檢測到實時脫落的微栓子信號（圖2）。有12例患者TCD顯示椎動脈血流方向改變，束臂試驗陽性，提示存在鎖骨下動脈盜血現(xiàn)象，其中2例患者TCD顯示收縮期切跡（I期盜血），4例患者TCD顯示椎動脈收縮期血流方向反向（Ⅱ期盜血），舒張期血流方向正常（圖3），5例患者TCD顯示收縮期和舒張期血流方向均反向（Ⅲ期盜血）。10例患者CTA均顯示鎖骨下動脈不同程度的狹窄。

圖2 微栓子監(jiān)測Fig.2 Microembolism monitoring

圖3 鎖骨下動脈盜血綜合征Fig.3 Subclavian steal syndrome

3 討論

TCD是一種無創(chuàng)、價廉、簡便的篩查顱內(nèi)動脈狹窄的方法，但是操作者的依賴性和聲窗的限制阻礙了TCD的廣泛應(yīng)用［3］。在過去的研究中，操作者不懂臨床，且對聲窗受限制的患者進行了剔除，因此，對于TCD評估顱內(nèi)動脈狹窄的準(zhǔn)確性一直存在爭議。在本研究中，將聲窗受限的急性缺血性卒中患者納入本次研究，提高了對大腦中動脈狹窄診斷的敏感性和特異性，敏感性為100%，特異性達98.29%，較以往研究均有很大提高［4］。

本研究顯示，TCD對于顱內(nèi)動脈狹窄的診斷具有較高的準(zhǔn)確性，尤其是對大腦中動脈，準(zhǔn)確性高達99.11%，這可能與大腦中動脈的走行和解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)。此外，大腦中動脈的血流速度和CTA所示的狹窄程度有關(guān)。當(dāng)CTA檢查證實大腦中動脈存在不同程度狹窄時，經(jīng)TCD檢查可探及血流速度增快的大腦中動脈頻譜，且血流速度越高，聲頻越粗糙，渦流甚至湍流越明顯，大腦中動脈狹窄程度就越重。而當(dāng)大腦中動脈閉塞時（已經(jīng)CTA檢查明確），TCD顯示低鈍的血流，且慢于同側(cè)大腦后動脈和大腦前動脈，提示大腦后動脈和前動脈通過軟腦膜側(cè)枝進行代償。然而，TCD對于后循環(huán)的診斷率低于前循環(huán)，尤其是椎動脈和基底動脈，這可能與基底動脈動脈走行較深，遠端難于探測以及椎動脈解剖變異較大有關(guān)。

本研究中，為提高TCD診斷的準(zhǔn)確性，采取了以下幾方面的舉措：（1）操作者為經(jīng)過專門培訓(xùn)的神經(jīng)內(nèi)科?？漆t(yī)師，能夠在操作中結(jié)合參考患者的臨床癥狀，極大地提高了TCD診斷的準(zhǔn)確性，并可以通過側(cè)支循環(huán)代償情況判斷相同臨床癥狀患者的不同預(yù)后。（2）TCD操作規(guī)范化：探查血管全，至少探查雙側(cè)大腦中動脈、大腦前動脈、頸內(nèi)動脈終末段、大腦后動脈、椎動脈及基底動脈共11根血管；探查深度全，應(yīng)探查整條血管，而不能“以點代面”。如MCA探查深度應(yīng)為30～60 mm，直至延續(xù)至TICA；VA深度為40～80 mm，BA探查深度不應(yīng)過淺，通常雙側(cè)VA匯合成BA處在80 mm以上，因此，操作時探查深度至少應(yīng)為80～110 mm［3］。（3）不僅重視血流速度，更重視搏動指數(shù)。不同的搏動指數(shù)說明了病變部位的不同，如血流速度減慢，搏動指數(shù)降低是嚴(yán)重狹窄或閉塞后的低搏動改變；血流速度減慢而搏動指數(shù)增高是嚴(yán)重狹窄或閉塞前的高阻力表現(xiàn)；此時通過搏動指數(shù)的變化判斷血管狹窄的部位。（4）樹立頻譜群的概念。Willis環(huán)的血管是一個互相影響和制約的整體，因此需要整體評價血管情況，而不能單一的分析每一幅頻譜。如當(dāng)探查到MCA血流速度及頻譜形態(tài)大致正常時，可能會得到MCA正常的結(jié)論，而結(jié)合ACA及PCA來看則會發(fā)現(xiàn)，MCA血流速度慢于ACA、PCA，發(fā)生了血流次序的改變，提示MCA慢性閉塞［5］。所以，在操作過程中應(yīng)特別重視建立頻譜群的概念。（5）做好壓頸試驗。如在56 mm探查到MCA，雖然速度、頻譜形態(tài)均正常，但壓頸后血流信號無任何改變，全程探查發(fā)現(xiàn)其延續(xù)性很差或消失，仔細尋找后則往往探查到1個流速很低的頻譜，越延續(xù)到遠段頻譜越清晰，代表MCA其實是重度狹窄或閉塞的，遠端側(cè)支循環(huán)很豐富。此時若未做壓頸試驗則極易導(dǎo)致漏診。（6）認真尋找血流速度增快和減慢的原因［6］。血流速度增快可見于多種情況，如血管狹窄、代償性增快、血管痙攣等［7］。血流速度減慢也可見于多種情況，如狹窄后的低流速低搏動、狹窄近段的低流速高阻力、顱內(nèi)壓增高等［8］。

綜上所述，本研究將存在血管狹窄而在TCD操作中顳窗穿透不良的患者納入了研究對象，且操作者經(jīng)過正規(guī)培訓(xùn)并結(jié)合臨床實際，嚴(yán)格TCD規(guī)范化操作，大大提高了TCD診斷的準(zhǔn)確性和公正性，為急性缺血性腦卒中患者顱內(nèi)外血管狹窄的臨床診斷提供了重要參考。

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（編輯 王又冬）

Study on the Diagnostic Aaccuracy of TCDfor Intracranialand ExtracranialArterialStenosis in
Patientswith Acute Ischaemic Stroke

ZANGLi-e，SUIRu-bo，ZHANGLei，F(xiàn)u De-wang

（Departmentof Neurology，The FirstAffiliated HospitalofLiaoning MedicalCollege，Jinzhou 12100，China）

ObjectiveTo evaluate the diagnostic accuracy oftranscranialdoppler（TCD）as an additionalscreening toolforintracranialarterialstenoocclusive disease in patients with acute ischaemic stroke（AIS）by comparing with the computed tomography angiography（CTA）.MethodsTwo hundred and twenty-fourconsecutive patients who were hospitalized within 7 days ofthe onsetofsymptoms and fulfilled the criteria forthe clinicaldiagnosis of AIS between May 2013 and May 2014 were enrolled for the study.Among the 224 patients，there were 118 males and 106 females with an average age of61.2±12.6 years.High-resolution brain CTA was performed aftercompletion ofTCD.ResultsThere was slightdistinction ofthe diagnostic accuracy of TCD for different arteries.TCD demonstrated the most accurate diagnosis for carotid artery vascular system，with a sensitivity of 96.19%and specificity of 98.60%.For the vertebrobasilar vascular system，TCD diagnosis showed a sensitivity of 71.11%and specificity of 94.31%. TCD findings were complementary to the CTA results（real-time embolization，collateral flow patterns and steal phenomenon）.ConclusionTCD shows a high diagnostic accuracy comparing to CTA in evaluating intracranialand extracranialarterialstenosis in patients with AIS，especially forthe carotid artery vascular system analysis within a short time interval.TCD can also provide additional real-time dynamic findings complementary to the information provided by CTA.

transcranial doppler；intracranial and extracranial artery stenosis；computed tomography angiography；acute ischemic stroke

R741.049

A

0258-4646（2015）08-0734-04

臧麗娥（1987-），女，醫(yī)師，碩士.

隋汝波，E-mail：suirubo521@aliyun.com

2015-01-12

網(wǎng)絡(luò)出版時間：