慢性心功能不全患者合并腎功能不全的高危因素分析

張迪，李斌，馬淑梅

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院心內(nèi)科，沈陽 110004）

·論著·

慢性心功能不全患者合并腎功能不全的高危因素分析

張迪，李斌，馬淑梅

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院心內(nèi)科，沈陽 110004）

目的探討心腎綜合征（CRS）的相關(guān)危險(xiǎn)因素，為防治CRS提供參考依據(jù)。方法采用回顧性對(duì)照研究，選取269例慢性心功能不全患者，根據(jù)腎小球?yàn)V過率估計(jì)值（eGFR）分為2組，eGRF＜60 mL/（min·1.73 m2）者為病例組（CRS組），eGRF≥60 mL/（min·1.73 m2）者為對(duì)照組，收集患者的一般資料及相關(guān)臨床化驗(yàn)指標(biāo)和輔助檢查指標(biāo)，采用多因素logistic回歸分析慢性心功能不全合并腎功能不全的相關(guān)危險(xiǎn)因素。結(jié)果慢性心功能不全患者發(fā)生CRS的患病率為26.39%。單因素分析結(jié)果顯示，2組間年齡、體質(zhì)量、高血壓病史、糖尿病史差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。CRS組尿酸、胱抑素C、血清尿素氮、腦鈉肽、糖化血紅蛋白、超敏C反應(yīng)蛋白及左室舒張末內(nèi)徑較對(duì)照組明顯升高；紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、白蛋白及左室射血分?jǐn)?shù)較對(duì)照組明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。多因素logistic回歸分析表明，高齡、低體質(zhì)量、高血壓病史、糖尿病史、低白蛋白血癥、高超敏C反應(yīng)蛋白水平、高尿酸血癥、高胱抑素C血癥、低射血分?jǐn)?shù)與CRS的發(fā)生獨(dú)立相關(guān)。結(jié)論高齡、低體質(zhì)量、高血壓病史、糖尿病史、低白蛋白血癥、高超敏C反應(yīng)蛋白水平、高尿酸血癥、高胱抑素C血癥、低射血分?jǐn)?shù)是心衰患者發(fā)生CRS的高危因素，且獨(dú)立相關(guān)。早期識(shí)別及控制這些危險(xiǎn)因素對(duì)CRS的防治具有重要意義。

慢性心功能不全；心腎綜合征；危險(xiǎn)因素

慢性心功能不全是大多數(shù)心臟疾病的終末期表現(xiàn)，其病死率接近于惡性腫瘤，是世界范圍的公共衛(wèi)生問題。臨床中，心功能不全患者常合并腎功能不全。近期Ronco等［1］將這種心腎損害稱為心腎綜合征（cardiorenal syndrome，CRS），其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，至今尚未能完全闡述。盡管慢性心功能不全控制后腎功能可以在短時(shí)間內(nèi)有所緩解，但由于CRS自身維持機(jī)制的存在，終末器官仍將持續(xù)受損，最后產(chǎn)生抗心衰藥物的抵抗，此時(shí)CRS的處置將變得尤為棘手。目前認(rèn)為CRS重在預(yù)防，本文回顧分析了我院慢性心功能不全住院患者發(fā)生CRS的危險(xiǎn)因素，及早識(shí)別及控制相關(guān)危險(xiǎn)因素對(duì)CRS的防治具有重要的臨床意義。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取我院心內(nèi)科2011年9月至2013年12月收治的269例慢性心功能不全患者為研究對(duì)象。其中慢性心功能不全合并腎功能不全患者為病例組（CRS組），慢性心功能不全、腎功能正常者為對(duì)照組。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

所有研究對(duì)象均符合我國《慢性心力衰竭診斷治療指南》標(biāo)準(zhǔn)，被診斷慢性心功能不全患者至少有一心衰的癥狀及體征。癥狀包括休息或勞累時(shí)氣短、端坐呼吸，夜間陣發(fā)性呼吸困難、咳嗽、咳痰，或心衰的不典型癥狀（乏力、頭暈）；體征包括奔馬律、雙下肺野的濕羅音、頸靜脈充盈、外周水腫、體質(zhì)量增加，或放射線證據(jù)（包括肺水腫、葉間積水、心臟擴(kuò)大）。

1.2.1 心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：心功能分級(jí)采用美國紐約心臟病協(xié)會(huì)心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。Ⅰ級(jí)：患者患有心臟病，但日?；顒?dòng)量不受限，一般活動(dòng)不引起過度的乏力、心悸、呼吸困難或心絞痛。Ⅱ級(jí)：心臟病患者的體力活動(dòng)受到輕度的限制，休息時(shí)無自覺癥狀，但一般體力活動(dòng)下可出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。Ⅲ級(jí)：心臟病患者體力活動(dòng)明顯受限，小于平時(shí)一般活動(dòng)即引起上述的癥狀。Ⅳ級(jí)：心臟病患者不能從事任何體力活動(dòng)。休息狀態(tài)下出現(xiàn)心衰的癥狀，體力活動(dòng)后加重。

1.2.2 CRS診斷標(biāo)準(zhǔn)：本研究采用目前應(yīng)用比較多的CRS診斷標(biāo)準(zhǔn)，心力衰竭患者出現(xiàn)腎功能異常，即腎小球?yàn)V過率估計(jì)值（estimated glomerular filtration rate，eGFR）＜60 mL/（min·1.73 m2），eGFR=（140-年齡）×體質(zhì)量（kg）/72×Scr（mg/dL），女性患者×0.85。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）危重患者，入院時(shí)有血流動(dòng)力學(xué)障礙者（血壓＜90/60 mmHg）；（2）合并全身系統(tǒng)性疾病如狼瘡、風(fēng)濕性疾病、結(jié)核等；（3）惡性腫瘤患者，包括接受化學(xué)治療病情改善者；（4）既往有原發(fā)性腎臟疾病病史及規(guī)律透析者；（5）病史、資料不全者。

1.4 研究方法

收集患者一般資料及病史，包括年齡、性別、吸煙、飲酒、冠脈造影或冠脈支架植入術(shù)史及高血壓、糖尿病、腦血管疾病病史；評(píng)價(jià)入院時(shí)心功能分級(jí)，記錄患者體質(zhì)量；化驗(yàn)指標(biāo)包括白細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、血清白蛋白、超敏C反應(yīng)蛋白、糖化血紅蛋白、肌鈣蛋白Ⅰ、膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、腦鈉肽、血清尿素氮、胱抑素C及尿酸等，記錄患者入院時(shí)血清肌酐水平；輔助檢查包括心臟超聲左室舒張末內(nèi)徑、左室射血分?jǐn)?shù)等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0進(jìn)行處理。計(jì)量資料符合正態(tài)分布者用表示，2組間比較采用t檢驗(yàn)；偏態(tài)分布計(jì)量資料用中位數(shù)（最小值，最大值）表示，非連續(xù)性變量采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。分析危險(xiǎn)因素時(shí)將預(yù)后按二分類變量表示，采用logistic回歸篩選發(fā)生CRS的危險(xiǎn)因素，采用條件向前法進(jìn)行自變量篩選，危險(xiǎn)因素篩選條件以P＜0.05為納入標(biāo)準(zhǔn)，P＞0.1為排除標(biāo)準(zhǔn)。取雙側(cè)P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料分析

本研究收集的269例心功能不全患者中，缺血性心肌病138例（51.30%），擴(kuò)張型心肌病82例（30.48%），瓣膜病26例（9.67%），高血壓性心肌病13例（4.83%），肺心病7例（2.60%），先心病3例（1.12%）?；颊咭话阗Y料及病史見表1。

2.2 實(shí)驗(yàn)室生化指標(biāo)及超聲心動(dòng)圖相關(guān)指標(biāo)分析

對(duì)2組生化或超聲檢查指標(biāo)進(jìn)行單因素分析，CRS組尿酸、胱抑素C、血清尿素氮、腦鈉肽、糖化血紅蛋白、超敏C反應(yīng)蛋白及心臟超聲左室舒張末內(nèi)徑較對(duì)照組明顯升高，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、白蛋白及左室射血分?jǐn)?shù)較對(duì)照組明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），2組間白細(xì)胞計(jì)數(shù)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、肌鈣蛋白Ⅰ、血清游離三碘甲狀腺原氨酸、血清游離甲狀腺素、促甲狀腺激素均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），見表2。

2.3 慢性心功能不全進(jìn)展為CRS危險(xiǎn)因素分析

表1 患者一般資料及病史比較Tab.1 Comparison of the general information and medical history of subjects

將2組間單因素分析中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的危險(xiǎn)因素納入方程，引入水平0.05，剔除水平0.1，采用條件向前法，經(jīng)二元logistic回歸分析慢性心功能不全患者進(jìn)展為CRS的高危因素。結(jié)果顯示：低體質(zhì)量，高齡，既往有高血壓、糖尿病史，超敏C反應(yīng)蛋白、尿酸及胱抑素C水平升高，低白蛋白血癥，低射血分?jǐn)?shù)是慢性心功能不全患者發(fā)展為CRS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表3。

3 討論

近年來傳統(tǒng)的慢性疾病如冠心病、高血壓、糖尿病等日益增多，心功能不全發(fā)生率逐年增加，已然成為世界范圍的公共衛(wèi)生問題。隨著心腎聯(lián)系研究的不斷深入，CRS逐漸引起醫(yī)學(xué)界重視。CRS患者腎功能常呈進(jìn)行性惡化，并出現(xiàn)藥物治療抵抗。且目前尚缺乏CRS診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，其發(fā)病機(jī)制及治療方法仍有爭議。筆者認(rèn)為CRS重在預(yù)防，因此本文回顧分析了慢性心功能不全患者并發(fā)腎功能不全的高危因素，具有重要的臨床意義。

傳統(tǒng)認(rèn)為高血壓、糖尿病、入院時(shí)已有腎功能不全、中重度以上心功能不全是心功能不全患者腎功能惡化公認(rèn)的危險(xiǎn)因素。本研究進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)CRS與高齡、低體質(zhì)量、高血壓病史、糖尿病史、低蛋白血癥、高超敏C反應(yīng)蛋白水平、高尿酸血癥、高胱抑素C血癥、低射血分?jǐn)?shù)等相關(guān)。區(qū)別于傳統(tǒng)的CRS危險(xiǎn)因素，我們新發(fā)現(xiàn)低體質(zhì)量、低白蛋白血癥等易誘發(fā)CRS，現(xiàn)綜合分析如下。

既往研究表明，“肥胖”是慢性腎臟病及終末期腎病強(qiáng)烈的預(yù)測因子［2］。本研究新發(fā)現(xiàn)低體質(zhì)量心衰患者亦容易并發(fā)CRS且獨(dú)立相關(guān)：低體質(zhì)量心衰患者活動(dòng)常伴有活動(dòng)量減少、活動(dòng)耐力下降、不經(jīng)意間的過度勞累及虛弱等，這些均增加慢性腎臟病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)［3］。近期研究發(fā)現(xiàn)，低體質(zhì)量透析患者死亡率明顯升高［4］，增加了本研究的可信度。

隨著年齡的增長，腎臟的濃縮及排水功能逐漸下降。正常情況下，高齡人群腎小球硬化率可達(dá)10%～30%。再者，老年患者常伴有動(dòng)脈粥樣硬化，腎單位繼發(fā)性缺血將導(dǎo)致腎功能進(jìn)行性惡化?，F(xiàn)已證實(shí)高齡是腎功能不全發(fā)生的高危因素。本研究結(jié)果與前人一致，高齡與CRS的發(fā)生呈獨(dú)立相關(guān)。

糖尿病屬于傳統(tǒng)的CRS危險(xiǎn)因素，關(guān)于其引起腎損傷的機(jī)制目前已被廣泛研究。高血糖狀態(tài)、氧化應(yīng)激等刺激腎臟表達(dá)一系列生長因子包括纖維生長轉(zhuǎn)化因子β及血管內(nèi)皮生長因子等。另外糖基化終末產(chǎn)物、游離脂肪酸、脂質(zhì)代謝紊亂等加速了動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程，逐漸累積腎臟各級(jí)血管。本研究顯示CRS組與對(duì)照組間糖尿病史及糖化血紅蛋白水平差異顯著，納入回歸方程，顯示糖尿病病史與CRS的發(fā)生獨(dú)立相關(guān)。

高血壓是慢性心功能不全的常見病因，同時(shí)也是發(fā)生慢性腎臟病的危險(xiǎn)因素。大部分終末期腎病患者均合并有高血壓，輕中度高血壓引起的腎損害進(jìn)程緩慢，但惡性高血壓進(jìn)展迅速，常引起腎小管纖維樣壞死，腎功能急劇惡化。本研究發(fā)現(xiàn)高血壓病史與CRS的發(fā)生獨(dú)立相關(guān)，與既往的研究相一致。

表2 患者生化檢查及輔助檢查資料比較Tab.2 Comparison of biochemical and accessory examination indices of subjects

越來越多的證據(jù)表明高尿酸血癥在CRS的發(fā)生和發(fā)展中起著重要作用。高尿酸血水平可引起炎性反應(yīng)、氧化應(yīng)激、胰島素抵抗、血糖紊亂、內(nèi)皮功能障礙、腎小球高濾過及誘發(fā)蛋白尿等。另外尿酸還可形成微結(jié)晶，堵塞腎小管，直接影響腎功能。本研究發(fā)現(xiàn)，住院期間對(duì)照組與CRS組尿酸水平有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，并且與CRS的發(fā)生獨(dú)立相關(guān)，提示我們痛風(fēng)患者住院期間應(yīng)進(jìn)行腎功能動(dòng)態(tài)監(jiān)測，防止CRS的發(fā)生。

已有實(shí)驗(yàn)表明，心功能不全患者血清中TNF-α明顯升高［5］，提示炎性反應(yīng)在心功能不全患者的發(fā)生和發(fā)展中起著關(guān)鍵作用。Lennart等［6］明確指出炎性反應(yīng)可誘發(fā)氧化氮-活性氧簇失衡、過度激活RAAS及交感神經(jīng)系統(tǒng)，四者形成惡性循環(huán)，使心、腎功能持續(xù)惡化。超敏C反應(yīng)蛋白是急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，作為一種促炎細(xì)胞因子，其在CRS中的作用近年來受到格外關(guān)注。研究表明血清高水平超敏C反應(yīng)蛋白往往加重腎小管損傷［7］。本研究提示，超敏C反應(yīng)蛋白明顯升高者更易發(fā)生CRS，并且獨(dú)立相關(guān)，與既往的研究相一致。

胱抑素C是體內(nèi)有核細(xì)胞產(chǎn)生的半胱氨酸酶抑制劑，可以通過腎小球，并被腎小管重吸收，其在血清中的濃度并不受年齡、性別、種族及激素治療、感染、肝臟疾病及炎癥等多種因素的影響。研究發(fā)現(xiàn)，急性腎損傷患者血清胱抑素C濃度升高明顯早于血清肌酐［8］，是早期腎功能損害的敏感及特異性指標(biāo)。另外，胱抑素C已被證實(shí)是心衰及心血管疾病病死率的危險(xiǎn)因素。本研究發(fā)現(xiàn)，住院期間胱抑素水平明顯升高者更易發(fā)生CRS，并且獨(dú)立相關(guān)，與大多數(shù)研究一致。

表3 慢性心功能不全進(jìn)展為CRS危險(xiǎn)因素多因素分析Tab.3 The multivariate analysis of the risk factors of the chronic heart failure patients with CRS

低蛋白血癥在CRS發(fā)病的過程中常被忽略，極少有研究提及低蛋白血癥在CRS中的作用。研究表明，白蛋白能夠增加腎小管細(xì)胞培養(yǎng)的成活率，而且這種作用并不依賴于其膠體滲透壓的維持，這可能與白蛋白具有清除氧自由基，防止應(yīng)激損傷及結(jié)合溶血磷脂酸等有關(guān)［9，10］。鑒于白蛋白的腎臟保護(hù)作用，臨床中我們應(yīng)格外關(guān)注低白蛋白血癥的心衰患者，警惕CRS的發(fā)生。

綜上所述，CRS的防治策略基于對(duì)危險(xiǎn)因素的控制，防止隨后的終末器官損害。對(duì)于腎功能正常的心衰患者，控制傳統(tǒng)的危險(xiǎn)因素包括高血壓、糖尿病、心功能等能夠明顯地減少CRS的發(fā)病率。本研究提示低體質(zhì)量、高齡、既往有高血壓、糖尿病史、低白蛋白血癥，超敏C反應(yīng)蛋白、尿酸及胱抑素C水平升高是慢性心功能不全患者進(jìn)展為CRS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，早期識(shí)別及控制這些危險(xiǎn)因素對(duì)CRS的防治及預(yù)后具有重要意義。

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（編輯 陳 姜）

Analysisof Risk Factorsfor Chronic RenalInsufficiency in the Patientswith Chronic HeartFailure

ZHANGDi，LIBin，MA Shu-mei
（DepartmentofCardiology，Shengjing Hospital，China MedicalUniversity，Shenyang 110004，China）

ObjectiveTo elucidate the related risk factors for the cardiorenal syndrome（CRS），and to provide a reference for the prevention and treatment of CRS.MethodsA retrospective study was conducted on 269 patients with chronic heart failure.The subjects were divided into two groups in accordance with estimated glomerular filtration rate（eGFR）：patient group（CRS group），eGRF＜60 mL/（min·1.73 m2）and control group，eGRF≥60 mL/（min·1.73 m2）.The patients’general information as well as the related clinical lab indices and accessory examination indices were collected.The risk factors for chronic heart failure and renal insufficiency were analyzed with multivariate logistic regression analysis.ResultsThe prevalence of chronic heart failure patients suffering from CRS was 26.39%.The single factor analysis showed that there were statistically significantdifferences between the two groups in terms ofage，body weight，history ofhypertension，and history ofdiabetes（all P＜0.05）.Compared to the control group，uric acid，cystatin C，serum urea nitrogen，brain natriuretic peptide，glycosylated hemoglobin，high-sensitivity C-reactive protein，and left ventricular end-diastolic diameter in the CRS group were significantly higher；white blood cell count，hemoglobin，albumin，and left ventricular ejection fraction were significantly lower（all P＜0.05）.There was no statistically significant difference（P＞0.05）between the two groups in regard to white blood cell count，glutamic-pyruvic transaminase，glutamic oxalacetic transaminase，cholesterol，triglycerides，high density lipoprotein，low density lipoprotein，troponin I，serum free triiodothyronine，serum free thyroxine，or thyroid stimulating hormone.Multivariate logistic regression analysisshowed thatolderage，low body weight，history ofhypertension，history ofdiabetes，hypoalbuminemia，superb sensitivity C-reactive protein levels，high uric acid，high cystatin C hyperlipidemia，and low ejection fraction were independently associated with the occurrence of CRS.ConclusionOlder age，low body weight，history of hypertension，history of diabetes，hypoalbuminemia，high-sensitivity C-reactive protein levels，high uric acid，high cystatin C hyperlipidemia，and low ejection fraction are the high risk factorsforCRS in heartfailure patientsand are independently associated with the occurrence ofCRS.Early identification and controlofthese risk factors are importantforthe prevention and treatmentof CRS.

chronic heart failure；cardiorenal syndrome；risk factors

R54

A

0258-4646（2015）08-0725-05

張迪（1987-），女，醫(yī)師，碩士.

馬淑梅，E-mail：masm@sj-hospital.org

2015-01-06

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