與病理切片初診不符的細(xì)胞學(xué)惡性標(biāo)本2例分析

朱思國　范振龍　胡　慧

1.湖北省監(jiān)利縣人民醫(yī)院檢驗(yàn)科細(xì)胞室，湖北監(jiān)利433300；2.湖北省監(jiān)利縣人民醫(yī)院病理科，湖北監(jiān)利433300

與病理切片初診不符的細(xì)胞學(xué)惡性標(biāo)本2例分析

朱思國1范振龍2胡慧1

1.湖北省監(jiān)利縣人民醫(yī)院檢驗(yàn)科細(xì)胞室，湖北監(jiān)利433300；2.湖北省監(jiān)利縣人民醫(yī)院病理科，湖北監(jiān)利433300

筆者對數(shù)年前經(jīng)針吸細(xì)胞學(xué)診斷為惡性、而術(shù)后病理石蠟切片卻多日未能找到癌的2例標(biāo)本（1例乳腺癌，1例甲狀腺乳頭狀癌）進(jìn)行回顧分析。最后雖經(jīng)上級醫(yī)院會診證實(shí)細(xì)胞學(xué)結(jié)果無誤，但由此引發(fā)了筆者關(guān)于細(xì)胞學(xué)的一系列思考，深刻認(rèn)識到細(xì)胞學(xué)必須與組織病理學(xué)及各臨床學(xué)科密切聯(lián)系，全面學(xué)習(xí)，才能有效防范醫(yī)療事故的發(fā)生。

細(xì)胞學(xué)；病理切片；惡性標(biāo)本；不相符

筆者對數(shù)年前經(jīng)針吸細(xì)胞學(xué)診斷為惡性、而術(shù)后病理石蠟切片卻多日未能找到癌的2例標(biāo)本（1例乳腺癌，1例甲狀腺乳頭狀癌）的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，旨在探討出現(xiàn)此種情況的原因及處理情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　臨床資料

例1，女，55歲，因發(fā)現(xiàn)左乳腫塊近10 d于2006年7月2日來我院就診。行針吸細(xì)胞學(xué)（fine needle Aspiration Cytology,FNAC）檢查時(shí)，腫塊位于左乳上象限，表面皮膚正常，活動欠佳，大小約為2.5 cm×2 cm，其質(zhì)地中等，觸感邊界清楚，患者未感疼痛。應(yīng)用5 mL注射器采有小負(fù)壓常規(guī)法針吸，吸出4 mL淡紅色液性標(biāo)本后，腫塊縮小到幾乎用手再也觸摸不到任何腫塊與結(jié)節(jié)，但40 min后腫塊又恢復(fù)原來大小。未離心液體標(biāo)本涂片4張，2000 r/min離心5 min后取沉淀物涂片8張，涂片自然干燥后用瑞姬染色，鏡下以中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等炎性細(xì)胞為主，但可見少量體大深染、核有異型、核仁明顯的腺癌細(xì)胞，未離心標(biāo)本涂片中細(xì)胞數(shù)少，但片尾可見到少量成團(tuán)的腺癌細(xì)胞，而離心的涂片標(biāo)本癌細(xì)胞均散在。細(xì)胞學(xué)報(bào)告：考慮為乳腺癌伴囊性出血。患者在外院行乳腺癌改良根治術(shù)，術(shù)后外科醫(yī)生剖開腫塊有紅色液體溢出，大體標(biāo)本未及時(shí)送檢，也未用福爾馬林等固定液浸泡固定，過夜后于第2天中午送往我院病理科。病理取材時(shí)，腫塊囊壁薄且光滑，呈暗紅色，其他處再未見到腫塊，取囊壁處4塊組織、腋下8枚淋巴結(jié)進(jìn)行包埋制片，淋巴結(jié)標(biāo)本片中均未查見癌，囊壁處均只能見到纖維成分、中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等炎性反應(yīng)，未見到癌。病理科與細(xì)胞室及手術(shù)醫(yī)生聯(lián)系，又反復(fù)多次取材，仍未找到癌。術(shù)后12日，家屬將所有制片、蠟塊及大體組織送至上級醫(yī)院病理科，經(jīng)多位家復(fù)反取材會診，最后發(fā)現(xiàn)了很少的一點(diǎn)癌，前后近一個(gè)月的時(shí)間遂報(bào)告：乳腺浸潤性導(dǎo)管癌伴壞死囊性變。病理圖片見封三圖7。

例2，女，41歲，因發(fā)現(xiàn)頸前腫塊一年半于2008年11月20日來我院就診。B超描述：右側(cè)甲狀腺下段內(nèi)可見一1.2 cm×1.1 cm低回聲區(qū)，邊界欠清楚，回聲分布不均勻，并可見多個(gè)強(qiáng)光斑回聲，提示：右側(cè)甲狀腺實(shí)質(zhì)性病變伴多發(fā)鈣化斑。行FNAC檢查時(shí)，腫塊隨吞咽上下移動，質(zhì)地硬，較固定，無疼痛感與其他不適。在手感最硬處進(jìn)針，針吸與染色法同上例。制片3張，每張標(biāo)本片上細(xì)胞數(shù)均很少，但可見到腺細(xì)胞呈乳頭狀排列，細(xì)胞核輕度大小不等，3張標(biāo)本片中共有4個(gè)“核內(nèi)包涵體”，其中3個(gè)大而明顯，細(xì)胞學(xué)遂報(bào)告：考慮為甲狀腺乳頭狀癌。我院行甲狀腺右葉、峽部及部分左葉切除術(shù)。病檢取3塊組織包埋制片未發(fā)現(xiàn)乳頭狀癌的表現(xiàn)，與細(xì)胞室及手術(shù)醫(yī)生聯(lián)系后，每天堅(jiān)持取材包埋制片，直至整塊大體標(biāo)本所剩無幾，才在鏡下見到一處小范圍的腺上皮細(xì)胞呈乳頭狀排列，并見到毛玻璃樣核及核溝。報(bào)告：甲狀腺乳頭狀癌（微小癌）可能性大。送發(fā)現(xiàn)問題的標(biāo)本片與包埋臘塊及所剩大體標(biāo)本至上級醫(yī)院會診，共找到兩處大小分別為1 mm×3 mm、2 mm×2 mm的癌組織，2周后回報(bào)：甲狀腺微小型多灶性乳頭狀癌。病理圖片見封三圖8。

2　討論

醫(yī)學(xué)界已公認(rèn)組織病理學(xué)結(jié)果為診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，習(xí)慣用其來對照細(xì)胞學(xué)的準(zhǔn)確性[1]，當(dāng)二者結(jié)果不相符時(shí)，細(xì)胞學(xué)醫(yī)師立刻就會意識到自己是否發(fā)出了錯(cuò)誤報(bào)告，尤其是假陽性報(bào)告誤導(dǎo)了臨床進(jìn)行不必要的過度治療，必將出現(xiàn)醫(yī)療糾紛。

病例1在針吸出淡紅色液性標(biāo)本的當(dāng)時(shí)，筆者想盡量抽吸，若囊壁上仍有實(shí)性病灶，準(zhǔn)備再行針吸取材（周治蘭[2]、王超[3]、解建軍[4]等先后提出此種方法的優(yōu)點(diǎn)），但吸盡后因腫塊近乎“消失”而作罷。當(dāng)與病理初診不符時(shí)，筆者根據(jù)該院十張存檔的標(biāo)本證實(shí)，癌細(xì)胞數(shù)量不少，惡性特征也明顯。腫塊針吸后很快又恢復(fù)原來大小，說明此囊性腫塊與導(dǎo)管是相通的，癌組織應(yīng)該浸潤了該根導(dǎo)管。姚宇琪[5]等均提出針吸出的液性標(biāo)本應(yīng)離心處理后再涂片，但筆者認(rèn)為在未離心之前也應(yīng)使用液性標(biāo)本直接涂片，兩種涂片接合起來分析更好。

例2筆者根據(jù)細(xì)胞數(shù)量少當(dāng)時(shí)做了第2次針吸取材，可細(xì)胞數(shù)更少。周治蘭[6]報(bào)道：只要見到典型的乳頭狀結(jié)構(gòu)和核內(nèi)包涵體兩個(gè)特征即可診斷為甲狀腺乳頭狀癌。筆者與上述報(bào)道持相同觀點(diǎn)。但由于制片少，呈典型乳頭狀排列的細(xì)胞少，且由于吸出的少許血性標(biāo)本凝固導(dǎo)致涂片不佳，當(dāng)病理多日取材均未發(fā)現(xiàn)癌時(shí)，筆者考慮此乳頭狀排列可能是標(biāo)本凝固造成，“核內(nèi)包涵體”在甲狀腺良性病變中是否也會出現(xiàn)。

此2例病例最后證實(shí)細(xì)胞學(xué)結(jié)果無誤，筆者有幾下幾點(diǎn)體會：

①FNAC檢查至今只有診斷的基本模式[7]，仍缺乏權(quán)威的質(zhì)量控制操作手冊與診斷報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)，影響了FNAC的發(fā)展。

②FNAC在臨床上的作用與認(rèn)知在各醫(yī)院之間有差異，我院屬二甲醫(yī)院，尚未開展粗針取材活檢與術(shù)中冰凍切片。開展FNAC的檢查工作已有30余年，臨床對細(xì)胞學(xué)的報(bào)告一直較為認(rèn)可，在FNAC報(bào)了癌之后，臨床就行根治手術(shù)，這種做法到底是否穩(wěn)妥有待商榷。

③FNAC取材要豐富，制片要多（當(dāng)吸出物為液性標(biāo)本，筆者建議用未離心標(biāo)本與離心標(biāo)本分別制片），一定不能以少量特征不典型的細(xì)胞作出診斷，既要從標(biāo)本的實(shí)際表現(xiàn)出發(fā)，也要從個(gè)人的實(shí)際能力出發(fā)，不要勉強(qiáng)發(fā)出報(bào)告。權(quán)威專家特別強(qiáng)調(diào)：癌細(xì)胞的形態(tài)特征明顯并且要有足夠的量，否則需建議病理活檢[1]。

④根據(jù)學(xué)科特點(diǎn)，細(xì)胞學(xué)實(shí)驗(yàn)室原則上應(yīng)該隸屬于病理科[1]，但目前很多細(xì)胞學(xué)室不在病理科，筆者認(rèn)為這種情況下細(xì)胞學(xué)要與病理科保持密切聯(lián)系，熟悉病理取材技巧，能大致進(jìn)行病理閱片。由于針吸細(xì)胞學(xué)的診斷是以組織病理學(xué)為基礎(chǔ)，因此，掌握組織病理學(xué)的知識對提高細(xì)胞學(xué)水平有極大益處[7]。同時(shí)多向臨床學(xué)習(xí)，多與手術(shù)科室交流。葉德立[8]等特別指出細(xì)胞學(xué)工作者知識面狹窄、認(rèn)識膚淺是造成誤診的主要原因。

⑤當(dāng)細(xì)胞學(xué)結(jié)果與病理結(jié)果不符，而FNAC標(biāo)本片中又有特征性診斷細(xì)胞，不要盲目服從病理，要囑咐病理科多取材并一定要妥善保留好大體標(biāo)本；及時(shí)與手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行溝通，并報(bào)告相關(guān)科主任；同時(shí)做好家屬的解釋工作，當(dāng)多日仍未找到癌，即使家屬不承擔(dān)會診費(fèi)用，醫(yī)方也應(yīng)通過醫(yī)務(wù)科及院領(lǐng)導(dǎo)后送標(biāo)本至上級醫(yī)院會診。

⑥細(xì)胞學(xué)與病理學(xué)密切相關(guān)，兩個(gè)學(xué)科的醫(yī)生各有所長，應(yīng)彼此多進(jìn)行溝通，才能有效的避免醫(yī)療事故的發(fā)生。

1988年WHO腫瘤國際組織學(xué)新分類中限定直徑10 mm的甲狀腺癌為甲狀腺微小癌[9]。李日煥等[10]在400例手術(shù)切除甲狀腺良性疾病中，共檢出甲狀腺微小乳頭狀癌19例，檢出率為4.8%。李修順等[11]在524例臨床考慮甲狀腺良性疾病中，共檢出甲狀腺微小癌41例，檢出率為7.8%，提示病理醫(yī)師對甲狀腺標(biāo)本取材應(yīng)常規(guī)書頁狀取材，連續(xù)切片，可提高甲狀腺微小癌的檢出率[10]。還有專家提出[12]對甲狀腺、前列腺等臟器應(yīng)做間隔2 mm左右的平行切面，以免漏掉體積較小的腫瘤或結(jié)節(jié)。本文2例均是由于腫瘤薄小而導(dǎo)致病理取材漏檢。

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Inconsistent with the pathological diagnosed malignant cytology specimens of 2 cases analysis

ZHU Siguo1FAN Zhenlong2HU Hui1
1.Department of Clinical Laboratory，Hubei Province Jianli County People's Hospital，Jianli433300，China；2.Department of Pathology，Hubei Province Jianli County People's Hospital，Jianli433300，China

The logarithmic years ago by fine needle aspiration cytology in the diagnosis of malignant，postoperative pathological paraffin sections of 2 specimens are days failed to find cancer were analyzed retrospectively（1 case of breast cancer，1 case of thyroid papillary carcinoma）.Finally，although the higher hospital consultation confirmed the cytologic results and correct，but which causes some thoughts on cytology，the profound understanding to cytology mustbe closely linked with the histopathological and clinical subjects，comprehensive study，can effectively prevent medical accidents．

Cytology；Pathological section；Malignant specimens；Discrepancy

R736.104

B

1673-9701（2015）07-0127-02

（2014-12-22）