急性重度腦血管意外并發(fā)腦-胃腸綜合征的臨床分析

朱明輝，胡廣奮，陸婉暉，黎靖麟

（1．廣州市第一人民醫(yī)院鶴洞分院內(nèi)科，廣東 廣州 510380；2．廣州市第一人民醫(yī)院急診科， 廣東 廣州 510180）

急性重度腦血管意外并發(fā)腦-胃腸綜合征的臨床分析

朱明輝1，胡廣奮1，陸婉暉1，黎靖麟2

（1．廣州市第一人民醫(yī)院鶴洞分院內(nèi)科，廣東 廣州 510380；2．廣州市第一人民醫(yī)院急診科， 廣東 廣州 510180）

目的 探討急性腦血管意外并發(fā)腦-胃腸綜合征的發(fā)生率與病死率。方法 回顧分析我院急診科2002年4月～2010年10月收治留觀的急性腦血管意外430例并發(fā)腦-胃腸綜合征97例。結(jié)果 430例急性腦血管意外并發(fā)腦-胃腸綜合征97例，死亡73例。發(fā)生率為22.56%，病死率75.26%。結(jié)論 急性重度腦血管意外并發(fā)腦-胃腸綜合征的發(fā)病率高，病情較重，病死率也較高。

急性腦血管意外；腦-胃腸綜合征；臨床分析

腦-胃腸綜合征是急性腦血管意外較嚴(yán)重的并發(fā)癥，腦血管意外發(fā)生后，人體發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)，出現(xiàn)十二指腸等部位粘膜糜爛、潰瘍、出血等現(xiàn)象叫做腦-胃腸綜合征。嘔吐胃內(nèi)物質(zhì)、從胃管中抽取咖啡色的胃內(nèi)容物，排泄柏油樣大便，血壓驟降、臉色蒼白、心率加快、甚至休克等現(xiàn)象都是腦-胃腸綜合征的主要表現(xiàn)。腦-胃腸綜合征通常在患者昏迷不醒、顱內(nèi)大量出血、破入腦室及腦干梗塞或出血時(shí)更容易發(fā)生，本文回顧分析了我院急診內(nèi)科2002年4月～2010年10月進(jìn)行治療的經(jīng)頭顱CT及MRI檢驗(yàn)的急性腦血管意外患者430例，其中并發(fā)腦-胃腸綜合癥97例，死亡73例?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文收集我院2002年4月～2010年10月收治的經(jīng)頭顱CT及MR證實(shí)的急性腦血管意外430例，并發(fā)腦-胃腸綜合征97例，其中男57例，女40例。年齡35～98歲，平均年齡66.5歲。

1.2 腦血管意外類型與并發(fā)腦-胃腸綜合征的關(guān)系

臨床分類按意識(shí)、偏癱及瞳孔改變分為輕、中、重三型。①輕型：意識(shí)模糊，嗜睡，沒(méi)有完全偏癱，一側(cè)肢體肌力Ⅳ～Ⅴ級(jí)，瞳孔無(wú)改變；②中型：淺昏迷到中度昏迷，沒(méi)有完全偏癱，雙瞳孔等大Ⅱ～Ⅲ級(jí)；③重型：中度到深昏迷，Ⅰ級(jí)～0級(jí)，完全偏癱，雙瞳孔不等大，生命體征變化。97例腦-胃腸綜合征中腦出血病例占59例，大面積腦梗塞占35例，珠網(wǎng)膜下腔出血3例。

1.3 腦-胃腸綜合征發(fā)生時(shí)間

在腦血管意外發(fā)病1～12 h后出現(xiàn)15例腦-胃腸綜合征，1天內(nèi)出血33例；2～7天內(nèi)出血31例；8～10天內(nèi)出血27例。經(jīng)留置胃管抽取胃液隱血試驗(yàn)陽(yáng)性48例，嘔吐物潛血試驗(yàn)陽(yáng)性50例，大便潛血試驗(yàn)陽(yáng)性24例。

1.4 治療

除了按急性腦血管病常規(guī)治療外，并發(fā)腦-胃腸綜合征者給予洛賽克20 mg靜注，靜脈使用止血?jiǎng)?.9%生理鹽水+止血芳酸4 g靜滴。大量出血程度酌情冰鹽水洗胃、胃管注入迪冼或凝血酶。發(fā)生腦-胃腸綜合征時(shí)，血壓不高者用去甲腎上腺素+冰鹽水洗胃，血壓高者單純用冰鹽水洗胃，胃管注入藥物凝血酶、氫氧化鋁凝膠等，停留胃管。

1.5 死亡原因

急性腦血管意外并發(fā)腦胃腸綜合征97例，死亡為73例，病死率75.26%。直接死于腦-胃腸綜合征16例，死于腦疝者26例，其余31例死于多臟器功能衰竭。其中腦出血并發(fā)腦-胃腸綜合征的發(fā)生率31.72%，病死率77.97%，表明病情越重，出現(xiàn)腦-胃腸綜合征的可能性越大。

2 結(jié) 果

不同類型急性腦血管意外與腦-胃腸綜合征的關(guān)系，腦出血更易并發(fā)腦-胃腸綜合征，其病死率也明顯增高。見(jiàn)表1。

表1 各類型腦血管病并發(fā)腦-胃腸綜合征的發(fā)生率及病死率（n，%）

3 討 論

3.1 發(fā)病機(jī)制

急性腦血管意外并發(fā)腦-胃腸綜合征的機(jī)理尚無(wú)一致的意見(jiàn)，其發(fā)病機(jī)制為：①腦損傷后身體出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)處于興奮狀態(tài)，胃腸血管收縮。血量減少，尤其是胃腸粘膜的出現(xiàn)缺血現(xiàn)象，這容易損害胃腸黏膜，是應(yīng)激時(shí)胃腸粘膜損害的基本原因；②下丘腦或腦干受損時(shí)，交感神經(jīng)的縮血管纖維麻痹，腸胃血管因此出現(xiàn)擴(kuò)張，造成血流流速放緩和瘀血，經(jīng)過(guò)胃酸的腐蝕，造成消化道黏膜潰瘍③長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素類藥物導(dǎo)致消化道出血[1]。④神經(jīng)源性潰瘍：急性顱內(nèi)損傷引發(fā)顱內(nèi)壓上升，損傷直接或間接波及腦干、丘腦、丘腦下部、垂體等，進(jìn)而引起丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸功能紊亂，出現(xiàn)多種病理反應(yīng)造成胃粘膜因缺血、缺氧、胃粘膜造破壞，氫離子逆擴(kuò)散，導(dǎo)致應(yīng)激性潰瘍的形成。這也可能與年齡因素及其它因素相關(guān)，這種病癥以老年人較為常見(jiàn)，因?yàn)槔夏昊颊叩难苜|(zhì)硬，胃粘膜缺血的可能性較高，粘液的分泌和更新上皮細(xì)胞的能力降低。當(dāng)出現(xiàn)急性腦血管意外時(shí)身體中單胺氧化酶活性降低，消化道中游離著許多的5-羥色胺，易造成消化道毛細(xì)血管痙攣，造成胃粘膜更為嚴(yán)重的缺血，通透性增加，胃酸濃度驟然上升，引起胃粘膜發(fā)生潰瘍、糜爛、出血。除此之外，腦血管意外重癥患者因?yàn)槟X嚴(yán)重水腫，常使用糖皮質(zhì)激素，這也會(huì)引發(fā)胃粘膜糜爛出血。重型顱腦損傷合并發(fā)生上消化道出血發(fā)生率達(dá)10%～60%[2]。而通過(guò)胃鏡發(fā)現(xiàn)有粘膜糜爛、粘膜下出血等這些沒(méi)有明顯癥狀的急性上消化道病變發(fā)生率甚至高達(dá)91%[3]。

3.2 病理?yè)p傷機(jī)制及死亡原因

實(shí)驗(yàn)表明：出血后24 h是腦出血形成的高峰階段，同時(shí)也是腦-胃腸綜合征容易發(fā)生的時(shí)期，胃腸局部胃動(dòng)素MTL（Motilin，MTL）的含量上升達(dá)峰值，而胃腸局部胃動(dòng)素提高活性，會(huì)產(chǎn)生一些病理?yè)p傷：①胃粘膜血流減少，胃腸局部血循環(huán)受阻；②胃腸運(yùn)動(dòng)興奮，對(duì)表面上皮細(xì)胞的連續(xù)性造成；③粘膜細(xì)胞自身神經(jīng)激素調(diào)節(jié)及其適應(yīng)性紊亂[4]。Mersereau認(rèn)為胃的反復(fù)、強(qiáng)烈、不正常的蠕動(dòng)收縮。造成使粘膜皺褶受擠壓出現(xiàn)條紋狀損害。作為胃蠕動(dòng)的重要調(diào)質(zhì)胃動(dòng)素，在腦-胃腸綜合征中增強(qiáng)活力，會(huì)產(chǎn)生粘膜肌層的痙攣性收縮。造成粘膜缺血導(dǎo)致潰瘍。Naiko認(rèn)為臨床通過(guò)對(duì)胃動(dòng)素的拮抗作用 ，可防治腦-胃腸綜合征的發(fā)生。急性腦血管病合并發(fā)生腦-胃腸綜合征時(shí)，腦梗塞的發(fā)生率比腦出血的發(fā)生率低；重型腦血管意外并發(fā)率比輕、中型腦血管意外病例高，并且早期發(fā)生率較高。致死的直接原因主要是腦疝及多臟器功能衰竭而不僅僅是腦-胃腸綜合征。另有觀點(diǎn)認(rèn)為，腦出血合并發(fā)生應(yīng)激性潰瘍出血的病死率高達(dá)87%。本研究正發(fā)生率為22.57%，病死率是75.26%，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。死亡原因主要有腦疝、呼吸衰竭、心跳驟停等，死亡率占85%，表明腦-胃腸綜合征是腦血管病經(jīng)常出現(xiàn)的危害嚴(yán)重并發(fā)癥，擦面表明了腦實(shí)質(zhì)損害與腦水腫的嚴(yán)重性。

急性腦血管意外發(fā)病后，要積極預(yù)防與控制腦-胃腸綜合征的發(fā)生，治療的重點(diǎn)是妥善治療原發(fā)病，有平穩(wěn)血壓，緩解腦水腫，使顱內(nèi)壓降低。預(yù)防感染、腦疝及多臟器功能衰竭?？闪糁梦腹軝z測(cè)胃液pH值和潛血，初期用H2受體阻滯劑法莫替丁等抑制胃酸分泌、還可使用質(zhì)子泵抑制劑洛賽克等藥物。對(duì)確定有消化道出血者，應(yīng)立即采取綜合措施，如冰鹽水洗胃，胃管注入止血?jiǎng)?、胃粘膜保護(hù)劑等，靜脈點(diǎn)滴H2受體拮抗劑、持續(xù)一周用藥，發(fā)現(xiàn)消化道出血明顯減少[6]。由于急性腦血管意外并發(fā)腦-胃腸綜合征的病情嚴(yán)重，會(huì)對(duì)人體前身的技能造成很大影響，加重病情，甚至出現(xiàn)死亡。

伴上消化道出血的機(jī)制[J].實(shí)用醫(yī)藥雜志,2013,2l(5):428.

[2] 劉云會(huì),劉永吉,王世賓,等.急性重癥腦外傷患者血漿兒茶酚胺含量變化的臨床意義[J].中華神經(jīng)外科雜志,2010,6(3):168.

[3] 王忠誠(chéng).神經(jīng)外科學(xué)[M].武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社.2011,301-489.

[4] 蔣曉江,李書林,嚴(yán)家川,等.腦出血后腦-胃腸綜合征發(fā)生的胃運(yùn)動(dòng)損傷機(jī)制研究[J].腦與神經(jīng)疾病雜志,2012,10(1):5-6.

[1] 田維東,于瑞發(fā),楚燕飛,等.重型顱腦損傷中樞性高熱者

Clinical analysis of acute severe cerebral vascular accident complicated by brain gastrointestinal syndrome

ZHU Ming-hui1,HU Guang-fen1,LU Wan-hui1,LI Jin-lin2
(1.Department of internal medicine Guangzhou No.1 People's Hospital Hedong branch,Guangdong Guangzhou 510380 China; 2.Emergency department of Guangzhou No.1 People's Hospital, Guangdong Guangzhou 510180,China)

Objective To study the acute cerebrovascular accident caused brain-incidence and case fatality rate of gastrointestinal syndrome. Methods Retrospective analysis of our hospital emergency department in April 2002 to October 2010's 430 cases of under observation acute cerebrovascular accident caused 97 cases' brain-gastrointestinal syndrome. Results 430 cases of acute cerebrovascular accident caused 97 cases' brain-gastrointestinal syndrome, the incidence rate is 22.56%. 73 patients died, the fatality rate is 75.26%. Conclusion Acute severe cerebrovascular accident caused brain-gastrointestinal syndrome has high incidence rate, is seriously ill and the fatality rate is high.

Acute cerebrovascular accident;Brain - gastrointestinal syndrome;Clinical analysis

R743

B

ISSN.2095-6681.2015.03.131.03

朱明輝（1962-），女，廣東梅州人，本科，副主任醫(yī)師，研究方向：內(nèi)科