子宮動脈介入化療栓塞術(shù)在瘢痕妊娠治療中的應(yīng)用體會

吳恩柱 劉璋 柏瑞 王博 謝艷碧 邱子維 辜為為 劉紅娥

子宮動脈介入化療栓塞術(shù)在瘢痕妊娠治療中的應(yīng)用體會

吳恩柱 劉璋 柏瑞 王博 謝艷碧 邱子維 辜為為 劉紅娥

目的 探討子宮動脈介入化療栓塞術(shù)在瘢痕妊娠治療中的價值。方法 17例瘢痕妊娠患者, 其中14例于婦科清宮術(shù)前行雙側(cè)子宮動脈化療栓塞術(shù), 3例為傳統(tǒng)保守治療致使子宮動脈出血后, 經(jīng)子宮動脈化療栓塞術(shù)后再行清宮術(shù)。根據(jù)介入手術(shù)成功率及清宮術(shù)中子宮動脈出血率評價療效。結(jié)果 術(shù)后造影雙側(cè)子宮動脈栓塞15例(88.2%)。一側(cè)子宮動脈栓塞另一側(cè)髂內(nèi)動脈栓塞2例(11.8%)。隨訪清宮術(shù)前行介入手術(shù)的14例患者在清宮術(shù)過程中未出現(xiàn)大量子宮動脈出血, 3例患者傳統(tǒng)保守治療致使子宮動脈血后, 再行子宮動脈化療栓塞術(shù), 再次清宮過程中亦未見明顯出血。結(jié)論 經(jīng)子宮動脈介入化療栓塞術(shù)治療瘢痕妊娠, 能有效預(yù)防和控制子宮動脈出血, 減少清宮過程中子宮動脈出血的危險,是治療瘢痕妊娠安全、有效的方法之一。

瘢痕妊娠；子宮動脈；介入化療；栓塞

瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy, CSP)是指胚胎著床的部位是子宮峽部的前壁(原來剖宮產(chǎn)瘢痕處), 是異位妊娠的一種特殊類型［1］。其發(fā)病與既往剖宮產(chǎn)手術(shù)有關(guān), 是剖宮產(chǎn)術(shù)后遠期潛在的嚴(yán)重并發(fā)癥之一［2］。CSP目前尚無統(tǒng)一治療標(biāo)準(zhǔn), 在其觀察治療或清宮中均可能發(fā)生難以控制的大出血,患者多要切除子宮, 對于尚有生育要求的患者來說嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量。本文就子宮動脈介入化療栓塞術(shù)在CSP患者治療中的應(yīng)用談一些體會。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012～2014年廣州開發(fā)區(qū)醫(yī)院婦產(chǎn)科收治的CSP患者17例, 平均年齡(32±8)歲, 妊娠距剖宮產(chǎn)術(shù)后1～9年, 臨床停經(jīng)時間45～93 d, 平均停經(jīng)時間(58±12)d, 其中9例伴有陰道出血, 治療前均由超聲診斷為CSP。

1.2 介入手術(shù)方法 右腹股溝處常規(guī)消毒、鋪巾后, 在利多卡因局部麻醉下, 經(jīng)右側(cè)股動脈以Seldinger’s法穿刺成功后將造影導(dǎo)管在親水導(dǎo)絲引導(dǎo)下超選入子宮動脈內(nèi)(超選困難時可將導(dǎo)管頭至于髂內(nèi)動脈近子宮動脈開口處)。造影證實靶血管后, 于一側(cè)子宮動脈內(nèi)注入甲氨蝶呤50 mg(1 mg/kg)行灌注化療, 再以明膠海綿顆粒(1～3 mm)栓塞雙側(cè)子宮動脈,栓塞后造影證實子宮動脈閉塞后, 拔管壓迫止血, 加壓包扎傷口。

1.3 術(shù)后觀察及處理 右側(cè)下肢絕對制動6～8 h, 平臥24 h。

保留導(dǎo)尿管24 h, 嚴(yán)密觀察血壓、脈搏、腹痛及陰道出血等情況?；熕ㄈ委熀?4～48 h內(nèi)行清宮術(shù), 清宮術(shù)后復(fù)查血絨毛膜促性腺激素、孕酮等指標(biāo), 并復(fù)查超聲了解有無殘留物等情況。

2 結(jié)果

2.1 造影結(jié)果 17例患者在介入手術(shù)中均見雙側(cè)子宮不同程度迂曲、增粗, 側(cè)枝循環(huán)豐富, 5例可見造影劑外溢, 15例(88.2%)行雙側(cè)子宮動脈內(nèi)化療、栓塞, 2例(11.8%)右側(cè)子宮動脈超選困難, 改將導(dǎo)管末端置于側(cè)髂內(nèi)動脈近子宮動脈開口處后行栓塞術(shù), 后造影復(fù)查顯示全部栓塞成功。

2.2 療效觀察 14例預(yù)防性子宮動脈化療栓塞術(shù)后, 婦科清宮過程中未見明顯出血, 3例傳統(tǒng)保守治療致使子宮動脈出血后, 再行子宮動脈化療栓塞術(shù)止血后, 婦科清宮術(shù)過程中亦未見明顯出血。17例患者均保留了子宮。清宮術(shù)后查血象、肝功能基本正常, 血絨毛膜促性腺激素清宮術(shù)后3～7 d恢復(fù)正常；孕酮與清宮術(shù)后4～7 d降至未孕狀態(tài)；于清宮術(shù)后24～90 d月經(jīng)恢復(fù)。17例患者術(shù)后均出現(xiàn)不同程度的下腹脹痛, 2～3 d后下腹痛均有緩解或消失, 無一例出現(xiàn)異位栓塞、閉經(jīng)及其他嚴(yán)重并發(fā)癥, 全部患者均治愈出院。

3 討論

CSP為受精卵種植于切口瘢痕表面, 屬于特殊異位妊娠,由于受精卵著床于子宮瘢痕組織內(nèi), 其所需血供難以維持,常導(dǎo)致早期胚胎發(fā)育受限或死亡, 甚者導(dǎo)致流產(chǎn)［3］。由于瘢痕處肌肉組織少, 收縮能力弱, 胚胎附著面血供豐富, 以至于流產(chǎn)后血竇不易關(guān)閉, 止血難度大, 極易導(dǎo)致大出血的發(fā)生, 甚至危及生命。

目前CSP主要通過停經(jīng)、下腹痛、陰道流血等臨床癥狀結(jié)合血人絨毛膜促性腺激素(HCG)明顯升高等實驗室檢查結(jié)果及超聲影像表現(xiàn)進行診斷［4］?，F(xiàn)今對于CSP的治療尚無統(tǒng)一規(guī)范標(biāo)準(zhǔn), 但均以殺死胚胎、消除妊娠組織、保留患者生育能力等作為治療目標(biāo)。傳統(tǒng)治療方法包括甲氨蝶呤單純化療, 宮腔鏡下病灶去除術(shù)或經(jīng)腹瘢痕妊娠組織清除術(shù)等。但傳統(tǒng)治療方法有著副作用較大、發(fā)生子宮大出血的風(fēng)險高等弊端。

經(jīng)股動脈雙側(cè)子宮動脈化療栓塞術(shù)在治療CSP方面較傳統(tǒng)治療方法有著明顯的優(yōu)越性, 表現(xiàn)在：①能有效預(yù)防并控制CSP導(dǎo)致的出血；②提高局部化療藥物濃度, 提高療效、縮短治療周期, 同時減少化療所帶來的全身副作用；③降低清宮時出血風(fēng)險；④相對無孕齡周期限制；⑤在傳統(tǒng)保守治療無效時可作為重要的補救措施。本次對17例瘢痕妊娠患者行子宮動脈化療栓塞治療的研究結(jié)果表明, 14例患者因在確診CSP后, 均以子宮動脈化療栓塞術(shù)作為首選治療, 在婦科清宮術(shù)中均無大出血征象, 而3例未以子宮動脈化療栓塞作為首選治療的患者, 在婦科清宮術(shù)過程中均有不同程度的子宮動脈出血征象。17例患者行子宮動脈化療栓塞術(shù)后HCG下降快, 月經(jīng)恢復(fù)周期短。說明介入治療后患者卵巢功能未見明顯異常。

綜上所述, 在以患者利益最大化, 減少患者術(shù)中風(fēng)險,保留患者生育能力為前提下, 子宮動脈化療栓塞術(shù)對于目前治療CSP是一種安全、有效的治療方法。

［1］ 瞿華.剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠介入治療29例臨床分析.全科醫(yī)學(xué)臨床與教育, 2012, 10(3):324-326.

［2］ 艾志剛, 高淑鳳, 張學(xué)輝.子宮動脈化療栓塞聯(lián)合清宮術(shù)治療剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠.介入放射學(xué)雜志, 2010(11):901-904.

［3］ 陳春林, 劉萍.婦產(chǎn)科放射介入治療學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社, 2003:236.

［4］ 楊文娟.血管介入在治療子宮瘢痕妊娠中的應(yīng)用.中國當(dāng)代醫(yī)藥, 2014, 21(7):187-188.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.19.132

2015-01-15］

510000 廣州開發(fā)區(qū)醫(yī)院放射科