尿毒癥患者心臟病變的超聲觀察及相關(guān)因素分析

劉紅霞

尿毒癥患者心臟病變的超聲觀察及相關(guān)因素分析

劉紅霞

目的 探討心臟超聲在評(píng)價(jià)尿毒癥患者心臟結(jié)構(gòu)、功能方面病理改變的價(jià)值。方法 運(yùn)用常規(guī)多普勒超聲測(cè)定120例尿毒癥患者的主動(dòng)脈(AO)、左心房(LA)、左心室(LV)、室間隔厚度(IVST)、左室后壁厚度(PWT)、左室射血分?jǐn)?shù)(EF)、左室短軸縮短率(FS)、每搏量(SV)、二尖瓣口峰值速度比率(E/A)。運(yùn)用心肌背向散射參數(shù)測(cè)定心肌背向散射積分(IBS)、心肌背向散射積分周期變化幅度(CVIB)和CVIB/IBS比值等參數(shù), 并與100例正常體檢者對(duì)照, 綜合病程、病史、病理改變綜合分析。結(jié)果 尿毒癥患者約80.0%左心房擴(kuò)大、約66.7%左心室擴(kuò)大, 約65.0%室間隔增厚、約76.6%左室后壁增厚, 約85.0%左室重量指數(shù)(LVMI)超重, A峰升高、E/A＜1或＞2者共約占75.0%, VE/VA、CVIB/IBS均不同程度減低。心肌回聲不均勻增強(qiáng)或彌漫性增強(qiáng)、同時(shí)伴有心包積液、瓣膜增厚鈣化、返流等病理變化。結(jié)論 心臟超聲可做為尿毒癥患者常規(guī)檢查項(xiàng)目, 尤其是心肌背向散射積分測(cè)定的聯(lián)合應(yīng)用, 不僅可及時(shí)檢出尿毒癥心臟病變, 提示患者預(yù)后, 而且可指導(dǎo)臨床治療。

尿毒癥；心臟病變；超聲觀察

尿毒癥心臟損害是尿毒癥患者極為常見的并發(fā)癥, 臨床表現(xiàn)為呼吸困難、心前區(qū)疼痛、心悸、胸悶、心律失常等,是尿毒癥患者的主要死亡原因之一, 因此, 對(duì)尿毒癥心臟損害的早期發(fā)現(xiàn)及正確診斷對(duì)指導(dǎo)臨床治療、挽救患者生命具有重要意義。下面通過對(duì)120例尿毒癥患者的心臟超聲檢查結(jié)果回顧總結(jié), 并與100例正常體檢者對(duì)照分析, 旨在探討尿毒癥患者的心臟結(jié)構(gòu)及功能的病理改變, 以指導(dǎo)臨床診斷和治療?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年5月～2014年8月內(nèi)黃縣中醫(yī)院及安陽市第六人民醫(yī)院確診的尿毒癥患者120例, 男70例,女50例, 年齡15～76歲, 平均年齡45.5歲, 病程1～18年,均不同程度具有胸悶、氣促、乏力、水腫等癥狀, 其中合并高血壓93例, 合并貧血92例, 合并繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)70例, 行3次以上血液透析治療的30例。正常對(duì)照組100例, 采取安陽市第六人民醫(yī)院體檢中心資料, 男50例, 女50例, 年齡20～75歲, 平均年齡47.5歲, 均無高血壓病史, 身高、體重、血常規(guī)、腎功能、心臟彩超檢查各項(xiàng)資料齊全的健康體檢者。兩組年齡、性別等一般資料比較, 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 方法 受檢者取仰臥位及左側(cè)臥位, 使用飛利普HD15型彩色多普勒超聲儀, 2～4 MHz凸陣探頭, 常規(guī)測(cè)量左心室、左心房、主動(dòng)脈、室間隔厚度、左室后壁厚度, 并根據(jù)Devereux公式計(jì)算左室重量指數(shù), 用脈沖多普勒測(cè)量舒張期二尖瓣血流頻譜, 測(cè)量左室舒張?jiān)缙谘鞣逯邓俣?E峰)、左室舒張末期血流峰值速度(A峰), 測(cè)量峰值速度比率(E/A)。用M型超聲測(cè)定SV、EF、FS。將儀器調(diào)節(jié)至AD-IBS分析狀態(tài), 調(diào)節(jié)增益使心內(nèi)膜最佳顯示, 并使左心室長(zhǎng)軸觀室間隔和左室后壁信號(hào)強(qiáng)度一致。采集IBS圖像, 存盤后分析,將取樣框置于室間隔、左室后壁中部心肌層內(nèi), 取樣跟蹤避開心內(nèi)膜或心外膜信號(hào)的干擾, 記錄每個(gè)IBS均值和IBS周期性變化幅度。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x-±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

120例尿毒癥患者心臟超聲檢查均有不同程度的心臟結(jié)構(gòu)及功能病理改變, 表現(xiàn)為L(zhǎng)A增大者約占80.0%(96/120), LV增大者約占66.7%(80/120), 右室(RV)增大者約占40.0%(48/120), AO增寬者約占41.7%(50/120), IVST增厚者約占65.0%(78/120), PWT增厚者約占76.7%(92/120), LVMI超重者約占85.0%(102/120)。EF、FS下降者均為32.5%(39/120), SV增高者約為65.0%(78/120)。二尖瓣峰值速度比率E/A＜1或E/A＞2者共計(jì)90例, 約占75.0%。IBS均不同程度增高, CVIB/IBS均不同程度降低, 二尖瓣返流者約占74.2%(89/120),主動(dòng)脈瓣返流者約占32.5% (39/120), 三尖瓣返流者約占35.0%(42/120), 肺動(dòng)脈瓣返流者約占27.5%(33/120), 心包積液者約占48.3%(58/120), 與100例正常對(duì)照組比較, 尿毒癥組LA、LV、LVMI明顯高于正常對(duì)照組, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。尿毒癥組A峰升高、E/A值＜1或＞2, 與正常對(duì)照組對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。尿毒癥組IBS增高, CVIB、CVIB/IBS、VE/VA比值下降, 與正常對(duì)照組對(duì)比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。心肌回聲不均勻增強(qiáng)(47/120)或彌漫性增強(qiáng)(53/120)與正常對(duì)照組對(duì)比, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

3.1 尿毒癥患者心臟病理改變的病理基礎(chǔ)及相關(guān)因素 尿毒癥心臟病理改變表現(xiàn)各異, 致病因素多種多樣, 其主要因素與尿毒癥毒素的毒性作用有關(guān), 同時(shí)也與多種體液因子或營(yíng)養(yǎng)素的缺乏有關(guān)。尿毒癥患者體液內(nèi)約有200多種物質(zhì)的濃度高于正常, 但可能具有尿毒癥毒性作用的物質(zhì)約有30余種［1］。由于毒素排出障礙, 抑制心肌細(xì)胞能量代謝, 使心肌細(xì)胞的功能減退, 導(dǎo)致一系列的心臟病理改變, 其中心肌間質(zhì)纖維化是尿毒癥患者心臟損害的病理基礎(chǔ), 間質(zhì)纖維化可造成心肌收縮功能障礙, 左心室順應(yīng)性減低和心律失常［2］。尿毒癥患者長(zhǎng)期高血壓、貧血、繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)、血液透析的不充分等均可導(dǎo)致心肌損傷。

3.2 尿毒癥患者的二維超聲心動(dòng)圖特點(diǎn) 在心臟結(jié)構(gòu)方面：尿毒癥組與正常對(duì)照組相比, 心室腔內(nèi)徑明顯增大, 且以LA、LV增大更為明顯, 室間隔及左室后壁厚度增加, LVMI明顯超重, 120例尿毒癥患者中病史1～10年者76例, LVMI超重者約78.9%(60/76), 11～18年者44例, LVMI超重者約95.5%(42/44), 說明LVMI超重與病程長(zhǎng)短、病情輕重呈正相關(guān)。在心肌回聲方面：正常對(duì)照組心肌回聲呈細(xì)小點(diǎn)狀均勻回聲, 尿毒癥患者肥厚的心肌回聲粗糙、增強(qiáng)、強(qiáng)弱不均、內(nèi)部呈點(diǎn)、片、條狀強(qiáng)回聲光點(diǎn), 心內(nèi)膜回聲也明顯增強(qiáng)呈“蛋殼征”［3］, 這是由于尿毒癥患者尿磷排出減少, 血磷增高, 血鈣下降、引起鈣沉積而導(dǎo)致的心肌密度改變, 同時(shí)也可引起瓣膜鈣化, 導(dǎo)致瓣膜返流。

3.3 尿毒癥患者心功能不全的特點(diǎn) 120例尿毒癥患者均有明顯的左心功能不全的癥狀, 表現(xiàn)為勞累性呼吸困難、端坐呼吸、胸悶、心悸等, 心臟超聲檢查結(jié)果顯示：反映左室收縮功能的指標(biāo)EF、FS雖然67.5%(81/120)的檢測(cè)值仍在正常范圍內(nèi), 但均不同程度低于正常對(duì)照組。超聲觀察中還發(fā)現(xiàn), 心肌回聲的改變與心肌收縮功能密切相關(guān), 心肌回聲越強(qiáng), 室壁運(yùn)動(dòng)越弱, 收縮期增厚率越低, EF、FS也相應(yīng)減低, 因此測(cè)定EF、FS值并結(jié)合心肌回聲改變可預(yù)測(cè)心臟收縮功能不全的程度。反映左室泵血功能的指標(biāo)SV與正常對(duì)照組比較有不同程度的增高, 與臨床表現(xiàn)相比呈現(xiàn)不同步的狀況。因此, 當(dāng)左心室內(nèi)徑增大時(shí), SV的升降并不能真實(shí)客觀的反映左室泵血功能的高低。這種現(xiàn)象的發(fā)生, 可能是由于左心室擴(kuò)大、前負(fù)荷增加, 從而造成左室排血量增加, 但并不意味著收縮功能增加。作者運(yùn)用超聲背向散射技術(shù)測(cè)定了120例尿毒癥組及100例正常對(duì)照組的IBS和CVIB, 通過IBS參數(shù)曲線對(duì)心肌狀況進(jìn)行評(píng)價(jià), 結(jié)果顯示：尿毒癥組IBS明顯高于正常對(duì)照組, 印證了文獻(xiàn)報(bào)道的心肌纖維化程度高者心肌IBS增高, 心肌間質(zhì)膠原沉積是決定病變心肌組織背向散射的主要因素, IBS越高, 說明心肌纖維化程度越重, 提示心功能越低。CVIB、CVIB/IBS比值明顯低于正常對(duì)照組, CVIB、CVIB/IBS比值越低, 提示心肌收縮功能越低。

120例尿毒癥患者中, 反映左室舒張功能的指標(biāo)：二尖瓣血流頻譜E峰、A峰、E/A值均有變化, E峰變化與正常對(duì)照組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), A峰明顯升高,與正常對(duì)照組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05), E/A值與正常對(duì)照組相比, 尤其是＜60歲者兩組間對(duì)比, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。在正常對(duì)照組：＜60歲的人群58例中E/ A＜1者僅占6.9%(4/58), ＞60歲的人群42例中E/A＜1者約占45.2%(19/42), 說明E峰隨年齡的增加而降低, A峰隨年齡的增加而升高, 年齡越大, E/A＜1所占的比例越高, 提示正常人群E/A值的變化與年齡呈正相關(guān)。因此, 在評(píng)價(jià)正常人群的二尖瓣血流頻譜時(shí), 必須考慮到年齡因素的影響, 這是由于隨著年齡的增大, 心肌遲緩速率有緩慢下降的趨勢(shì), 導(dǎo)致舒張?jiān)缙谧笮氖页溆瘻p少而舒張晚期的左心房收縮代償增加［4］。在尿毒癥組：＜60歲的75例患者中E/A＜1者或E/A＞2者共計(jì)56例, 約占74.7%, ＞60歲的45例患者中E/A＜1或E/A＞2者共計(jì)34例, 約占75.6%, 說明尿毒癥患者E/A值的變化與年齡的相關(guān)性不顯著。

綜上所述, 二維、M型、多普勒超聲心動(dòng)圖及超聲背向散射技術(shù)的聯(lián)合運(yùn)用, 不僅可觀察患者心臟結(jié)構(gòu)及回聲的病理改變, 而且通過心臟功能各項(xiàng)指標(biāo)的測(cè)定, 可及時(shí)、正確評(píng)定心功能, 提示患者預(yù)后, 使臨床醫(yī)生對(duì)患者心功能損害程度有明確的認(rèn)識(shí), 有助于早期明確診斷及合理治療, 為提高患者生存率提供了前提。

［1］ 陸再英, 鐘南山.內(nèi)科學(xué).第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社, 2011:551-553.

［2］ 葉任高, 李幼姬, 劉冠賢.臨床腎臟病學(xué).第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社, 2007:555.

［3］ 周永昌, 郭萬學(xué).超聲醫(yī)學(xué).第5版.北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社, 2006:381-383.

［4］ 姜玉新, 張運(yùn).超聲醫(yī)學(xué)高級(jí)教程.北京：人民軍醫(yī)出版社, 2012:117.

Ultrasonic observation of heart lesion and analysis of related factors in uremia patients

LIU Hong-xia. Department of Ultrasound, Henan Neihuang County Hospital of Traditional Chinese Medicine, Anyang 456300, China

Objective To investigate value of cardiac ultrasound for evaluation of pathologic change in cardiac structure and function in uremia patients.Methods Conventional Doppler ultrasound was applied to detect aorta (AO), left atrium (LA), left ventricle (LV), interventricular septal thickness (IVST), left ventricular posterior wall thickness (PWT), left ventricular ejection fraction (EF), left ventricular fractional shortening (FS), stroke volume (SV), and mitral valve mouth peak velocity ratio (E/A) in 120 uremia patients.Myocardial backscatter parameters was applied to detect integrated backscatter (IBS), cyclic variation of integrated backscatter (CVIB), and CVIB/IBS ratio.Comparison was made with 100 normal people, and comprehensive analysis was made along with course of disease, medical history, and pathologic change.Results Uremia patients had 80.0% of left atrium distension, 66.7% of left ventricular distension, 65.0% of interventricular septum incrassation, 76.6% of posterior wall of left ventricle incrassation, 85.0% of left ventricular mass index (LVMI), 75.0% of A peak increase, E/A ＜1 or ＞2, and decreased VE/VA, CVIB/IBS.Myocardial echo had nonhomegeneous or diffuse enhancement, along with pathological changes of hydropericardium, incrassation and calcification of valve, and reflux.Conclusion Cardiac ultrasound can be applied as conventional examination item for uremia, especially its combination with integrated backscatter detection.This method can not only provide timely detection of heart lesion in uremia for showing prognosis, but also provide guidance for clinical treatment.

Uremia; Heart lesion; Ultrasonic observation

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.19.011

2015-01-04］

456300 河南省內(nèi)黃縣中醫(yī)院超聲科