外傷性上矢狀竇損傷的救治

魏林平 余冬平 楊志雄 謝志向

·短篇論著·

外傷性上矢狀竇損傷的救治

魏林平 余冬平 楊志雄 謝志向

目的 探討外傷性上矢狀竇損傷的處理方法, 以提高患者的生存率及預(yù)后。方法 回顧性分析12例外傷性上矢狀竇損傷患者的救治經(jīng)過。保守治療1例, 矢狀竇結(jié)扎1例,明膠海綿或肌肉片壓迫懸吊7例, 血管重建3例。觀察治療效果。結(jié)果 治療后隨訪3個月, 按格拉斯哥預(yù)后評分(GOS)評估預(yù)后：良好6例, 輕殘2例, 重殘1例, 植物生存狀態(tài)1例, 死亡2例。結(jié)論 做好對外傷性上矢狀竇損傷的充分認(rèn)識,對不同部位、損傷類型的上矢狀竇損傷采取相應(yīng)處理措施,均能取得滿意效果。

顱腦外傷；上矢狀竇損傷；外科治療

外傷性顱內(nèi)靜脈竇損傷發(fā)生率約占顱腦損傷的4%［1］,其中上矢狀竇損傷最為多見, 上矢狀竇損傷常引起致命性出血, 及早診斷和正確處理是降低死亡率和致殘率的關(guān)鍵。近5年來本院收治12例上矢狀竇損傷患者, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例男8例,女4例,年齡18～60歲,平均年齡37歲。按受傷原因分：打擊傷3例, 車禍傷6例,墜落物砸傷1例,墜落摔傷2例。按損傷類型分：裂傷7例,挫傷3例, 橫斷傷2例, 裂口＜2 cm者8例, 裂口≥2 cm、＜6 cm者4例。按損傷部位分：前1/3損傷2例, 中1/3損傷6例, 后1/3損傷4例。

1.2 臨床表現(xiàn) 入院時臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣, 是否合并其他損傷各表現(xiàn)不一。按格拉斯哥昏迷評分(GCS):3～6分3例, 7～9分4例, 10～12分4例, 13～15分1例。完全意識清楚僅頭痛無明顯神經(jīng)體征1例,有神經(jīng)功能障礙者11例, 其中有失血性休克者2例, 一側(cè)瞳孔散大者4例, 雙側(cè)瞳孔散大者3例, 合并胸腹復(fù)合傷者2例。

1.3 影像學(xué)檢查 本資料12例患者在入院后均通過急診綠色通道行頭顱CT平掃加冠狀位掃描,部分病情相對穩(wěn)定患者加行頭顱磁共振靜脈血管成像(MRV)檢查, 結(jié)果顯示跨越上矢狀竇的線性骨折4例, 粉碎性骨折5例, 凹陷性骨折3例。其中合并單純急性硬膜外血腫3例, 硬膜下血腫2例, 腦挫傷3例, 腦挫裂傷并血腫4例。

1.4 手術(shù)及治療 本資料12例中, 其中1例經(jīng)頭顱MRV證實(shí)上矢狀竇前1/3處裂傷并少量硬膜外血腫, 保持治療期間動態(tài)復(fù)查血腫無增多, 2周后復(fù)查CT血腫完全吸收,腦組織無腫脹；急診手術(shù)11例, 視病情開顱采用冠狀切口額部入路或額頂、顳頂入路,1例上矢狀竇前1/3處多處挫裂傷口,活動性出血, 無法修補(bǔ)裂口止血, 分別縫合結(jié)扎兩斷端, 結(jié)扎后觀察15 min未見腦組織腫脹膨出, 住院2周出院, 預(yù)后良好；7例見矢狀竇橫斷1/3～1/2,暗黑色靜脈血涌出,用手指壓迫破裂漏口 ,在吸引器吸引下,將破裂的矢狀竇壁縫合,縫合口用明膠海綿壓迫, 肌肉片壓迫懸吊防止?jié)B血； 3例見上矢狀竇后1/3長約3～4 cm嚴(yán)重挫裂口, 部分竇壁缺如, 出血洶涌, 無法直接修補(bǔ)竇壁, 先用動脈瘤夾暫時夾閉上矢狀竇損傷近端和遠(yuǎn)端, 用Gore-Tex材料行暫時搭橋, 再取相應(yīng)長度頸外靜脈替代Gore-Tex材料重建靜脈循環(huán), 術(shù)后1周、3個月復(fù)查數(shù)字減影血管造影(DSA)均未見上矢狀竇回流受阻。

2 結(jié)果

本組治療后隨訪3個月, 按GOS評估預(yù)后：良好6例,輕殘2例, 重殘1例, 植物生存狀態(tài)1例, 死亡2例。

3 討論

上矢狀竇為硬腦膜折疊而成, 竇腔內(nèi)壁僅襯內(nèi)皮, 缺少肌層, 無收縮功能, 一旦損傷不能回縮塌陷, 止血困難［2］。上矢狀竇為引流大腦半球血液的最主要途徑, 損傷造成閉塞時, 可發(fā)生嚴(yán)重的神經(jīng)功能損害, 一般認(rèn)為, 前1/3段者多無明顯癥狀, 中1/3段者可出現(xiàn)昏迷、肢體不同程度癱瘓, 重者死亡, 后1/3段者, 短期內(nèi)會出現(xiàn)嚴(yán)重顱內(nèi)高壓癥狀、腦疝導(dǎo)致死亡。上矢狀竇損傷的主要病理改變?yōu)槌鲅? 其損傷出血量多,兇險,如處理不當(dāng)可短時間內(nèi)導(dǎo)致患者休克或顱內(nèi)血腫占位致顱內(nèi)壓急劇升高, 甚至死亡。醫(yī)護(hù)人員術(shù)前要有充分的思想準(zhǔn)備,具有良好的搶救條件,多通路輸血、補(bǔ)液,對不同部位的上矢狀竇損傷采取相應(yīng)的措施。開放性顱腦損傷并發(fā)上矢狀竇患者失血多,應(yīng)在搶救休克的同時急診處理創(chuàng)口止血。上矢狀竇并發(fā)顱內(nèi)血腫,血腫較大時應(yīng)積極手術(shù)清除。大范圍骨折損傷上矢狀竇引起高顱壓癥狀,經(jīng)脫水不緩解的患者也應(yīng)早期手術(shù)處理。單純骨折損傷矢狀竇,尤其是中、后1/3部位,而無高顱壓癥狀的患者可保守治療或延期手術(shù)治療,待損傷的矢狀竇血栓機(jī)化后再手術(shù)整復(fù),可減少大出血的風(fēng)險。但大多中、后1/3部位損失者臨床表現(xiàn)嚴(yán)重,神經(jīng)體征明顯, 需積極手術(shù)干預(yù)。

總結(jié)相關(guān)文獻(xiàn)及本組資料［3,4］, 上矢狀竇損傷的處理方法可歸納為：①明膠海綿或肌肉片填塞、懸吊止血； ②破裂口處修補(bǔ)；③上矢狀竇結(jié)扎止血, 主要適用于前1/3段者；④血管重建, 包括人造材料及自體血管。上矢狀竇損傷處理時, 患者的頭部體位不能過高過低,否則會引起氣體栓塞或出血過多, 切口范圍應(yīng)超過骨折或血腫范圍, 骨瓣最好跨越中線, 應(yīng)盡量保持損傷的上矢狀竇有效流通面積, 上矢狀竇損傷的類型只有術(shù)中才能觀察到,根據(jù)破裂口情況,選擇相應(yīng)修補(bǔ)方法。無明顯神經(jīng)體征者可予以保守治療, 密切注意神經(jīng)體征變化, 適時復(fù)查頭顱CT。上矢狀竇前1/3輕度損傷可行修補(bǔ)或明膠海綿壓迫懸吊止血, 嚴(yán)重撕裂傷可行矢狀竇結(jié)扎, 效果良好。上矢狀竇中、后1/3損傷時因竇腔大,出血兇險,結(jié)扎會造成瘢痕,甚至死亡,手術(shù)時應(yīng)以海綿壓迫懸吊,修補(bǔ)為主, 修補(bǔ)方法可選直接修補(bǔ),肌肉筋膜修補(bǔ), 裂口挫傷嚴(yán)重及竇壁缺損大者可行血管重建。本組手術(shù)采用結(jié)扎1例, 明膠海綿及肌肉壓迫止血7例, 血管重建3例。前兩種處理方法相對操作簡易, 得到神經(jīng)外科醫(yī)生的廣泛應(yīng)用,對無法修補(bǔ)、縫合的裂口需行血管重建保持回流通暢。血管重建是否選用人造材料存在爭議。本資料血管重建患者3例,前1例行血管重建患者采用Gore-Tex材料搭橋處理, 當(dāng)時回流通暢, 但術(shù)后第3天突然發(fā)生神志改變, 行頭顱MRI平掃及MRV提示腦組織彌漫性腫脹, 上矢狀竇回流停止。修補(bǔ)材料短時間內(nèi)廣泛血栓形成, 患者很快因腦疝死亡。其早期血栓形成主要是因?yàn)殪o脈竇系統(tǒng)獨(dú)立的引流方式造成的：靜脈竇系統(tǒng)內(nèi)灌注壓低, 并且有很多的側(cè)枝循環(huán)［5］。Laligam N.Sekhar等指出［6］, 靜脈竇搭橋重建必須使用自體靜脈, 而不是合成材料, 因?yàn)楹铣刹牧虾苋菀讓?dǎo)致血栓形成。后2例需血管重建, 作者吸取了前面教訓(xùn), 用動脈瘤夾夾閉裂口兩端止血, 暫時阻斷血流, 先用Gore-Tex材料行暫時搭橋, 因?yàn)樽钄嗌鲜笭罡]時間不宜超過15 min, 再采用自體頸外靜脈修補(bǔ), 患者存活, 2例3個月后復(fù)查DSA未見堵塞, 其中1例1年后復(fù)查示上矢狀竇后1/3閉塞, 但有眾多側(cè)枝靜脈形成,由此可見自體血管也會最終閉塞, 但這個封閉經(jīng)過是逐漸進(jìn)展的, 為靜脈旁路代償爭取了時間［7,8］。血管重建最致命的并發(fā)癥是血栓形成, 作者對一些重型顱腦損傷或合并其他重要臟器損傷但無明顯活動性出血患者術(shù)后早期適當(dāng)應(yīng)用肝素治療, 3～5 d后改為口服阿司匹林抗凝, 對預(yù)防血栓形成有一定作用。

綜上所述, 上矢狀竇損傷是比較復(fù)雜的損傷, 不當(dāng)處理可帶來嚴(yán)重后果, 但如有術(shù)前充分的準(zhǔn)備, 術(shù)中良好的外科操作, 可取得滿意的療效。

［1］ 韓金成.大骨片修復(fù)壓迫治療上矢狀竇廣泛破裂一例.中華神經(jīng)外科雜志, 1994, 10(2):100.

［2］ 譚昌盛, 敖祥生.外傷性上矢狀竇損傷的臨床診治.中國臨床神經(jīng)外科雜志, 2011, 12(16):749-750.

［3］ Rabbai O, Hachimi A, Charra B, et al.Vertex extradural haematoma by superior sagittal sinus rupture.Ann Fr Anesth Reanim, 2006, 25(4):469-470.

［4］ 史玉泉, 劉承基.神經(jīng)外科手術(shù)圖解.南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社, 1996:35.

［5］ Hakuba A.Reconstruction of durai sinus involved in meningioma.In: Al-Mefty O(ed).Meningiomas.New York: Raven, 1991:371-382.

［6］ Laligam N.Sekhar, Richard G.Fessler.The treatment of meningioma venous sinus repair.Atlas of Neurosurgical Techniques, 2011:965-976.

［7］ Sindou M, Hallacq P.Venous reconstruction in surgery of meningiomas invading the transverse sinuses.Skull Base Surg, 1998, 8(2):57-64.

［8］ 張宗文, 周興宏, 王寧.上矢狀竇損傷的手術(shù)治療.現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志, 2002, 8(4):248-249.

Treatment of traumatic superior sagittal sinus injury

WEI Lin-ping, YU Dong-ping, YANG Zhi-xiong, et al.
Longchuan County People’s Hospital, Heyuan 517300, China

Objective To investigate treatment method of traumatic superior sagittal sinus injury, in order to improve survival rate and prognosis of patients.Methods A retrospective analysis was made on the treatment process of 12 traumatic superior sagittal sinus injury patients.There were 1 case of conservative treatment, 1 case of sagittal sinus ligation, 7 cases of oppression suspension of gelatin sponge or muscle piece, and 3 cases of vascular remodeling.Curative effects were observed.Results Follow-up lasted for 3 months after treatment.According to Glasgow outcome scale (GOS) evaluation of prognosis, there were 6 good cases, 2 cases of mild disability, 1 cases of severe disability, 1 case of persistent vegetative state, and 2 death cases.Conclusion Fully understanding of traumatic superior sagittal sinus injury and targeted treatment for different position and type of injury can provide satisfactory effect.

Craniocerebral trauma; Superior sagittal sinus injury; Surgical treatment

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.11.020

2015-01-05］

517300 龍川縣人民醫(yī)院