金壇市新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險基金管理存在的問題及對策

張永慧

摘要：新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度作為農(nóng)村社會保障體系重要組成部分之一，是一項由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集資和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度。保險基金是新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險存在和發(fā)展的基礎(chǔ)，基金的安全是保證新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險正常運行的關(guān)鍵。但當(dāng)前在基金管理、基金運作過程中存在的問題依然不可忽視。本文以金壇市新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金管理中存在的問題進行分析，提出相應(yīng)對策，展望未來發(fā)展前景。

關(guān)鍵詞：新型農(nóng)村合作醫(yī)療；基金管理；安全有效

新農(nóng)合保險制度是我國在社會主義新時期提出并積極實施的一項醫(yī)療保障制度，其目的在于有效緩解我國農(nóng)民“因病致貧、因病返貧”及“看病難、看病貴”的現(xiàn)象，達到提高農(nóng)村廣大居民醫(yī)療服務(wù)水平，改善農(nóng)民健康狀況。隨著中央補助力度的加大及農(nóng)民繳費的增加，基金總盤越來越大，如何籌集好資金、管理好資金、運行好資金是新農(nóng)合保險制度建立、推廣和長效運行的關(guān)鍵。

一、金壇市新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險基金管理存在的問題

1.基金籌集階段

個人繳款金額不能及時入賬，籌資標(biāo)準(zhǔn)低。2014年金壇新農(nóng)合中央補助人均128元，常州市級13元，本級財政169元，各級財政補助共計340元，個人繳款110元，合計標(biāo)準(zhǔn)450元，而周邊地區(qū)人均籌資最高已達600元。受經(jīng)濟條件的影響，金壇當(dāng)?shù)乇臼屑壯a助一直不能提高，只能達到省級要求的最低標(biāo)準(zhǔn)。另一方面資金的籌集主要靠個人繳款與政府投入，相對而言比較單一。因此，籌資水平相對于經(jīng)濟發(fā)展來說，有進一步提高的空間。

2.基金撥付和儲存階段

新農(nóng)合醫(yī)療基金財務(wù)制度要求對于新農(nóng)合基金必須設(shè)立單獨財政賬戶，由于金壇經(jīng)濟落后，財政資金不充足，本市級補助資金不能及時到賬，一般只能按省級要求（省要求每年九月前必須到賬）在八月底前足額到賬，這樣，勢必影響基金總收入中的利息收入。有時候還出現(xiàn)基金不能及時入賬戶，發(fā)生滯留在外賬戶的現(xiàn)象。而2013年開始，金壇財政規(guī)定了各項資金的撥付程序，要求每一筆資金必須經(jīng)過財政局一把手局長簽字，而新農(nóng)合每月申請款全部為參保群眾報銷款，通過鎮(zhèn)衛(wèi)生院審核、新農(nóng)合機構(gòu)審核兩道程序至少耗時一個多月，財政局負責(zé)人經(jīng)常開會或出差，無簽字就無法撥款，這樣增加了基金撥付的時間，也增加了群眾對于新農(nóng)合機構(gòu)辦事能力的誤解。

3.基金使用階段

（1）住院門檻低，指征寬泛

現(xiàn)在雖然加強了對醫(yī)院的管理，但在具體實施過程中，仍發(fā)現(xiàn)許多問題。首先鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院作為大多數(shù)農(nóng)村參保群眾治療的首選醫(yī)院，新農(nóng)合在許多政策上對其有照顧傾向，報銷比例高，住院費用低，但有些鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院存在住院指征寬泛，門診轉(zhuǎn)住院情況多，比如肺部感染或支氣管炎，門診輸液治療的，幾乎全部納入住院治療，造成了病人在床位上輸個液就直接回家，占用了醫(yī)療資源的同時也套用了新農(nóng)合資金。

（2）對病人身份確認不嚴格

還有醫(yī)院對于病人身份確認不仔細，不核對身份證，造成冒名頂替未參保人員找參保親戚信息住院報銷；醫(yī)院在檢查項目、藥品使用上依然存在重復(fù)檢查、大處方現(xiàn)象；在平時不定期檢查中，仍發(fā)現(xiàn)搭車開藥、掛空床套用醫(yī)療保險基金等違規(guī)行為的發(fā)生。

4.基金管理階段

（1）機構(gòu)人員缺乏、管理模式落后

新農(nóng)合工作涉及資金籌集、財務(wù)管理、信息管理、轉(zhuǎn)診審批、外傷調(diào)查、慢性病審批、補償報銷、鎮(zhèn)衛(wèi)生院監(jiān)督審核、一體化衛(wèi)生室監(jiān)督管理、檔案管理等多項工作。而在實際操作中，因為人手問題許多工作得不到開展，機構(gòu)管理也不完善。

（2）信息化系統(tǒng)不完善

2009年金壇市衛(wèi)生引進金士達軟件，目前衛(wèi)生信息化已進入三期工程，而作為一期工程的新農(nóng)合信息系統(tǒng)，已難以滿足當(dāng)前新農(nóng)合管理的要求。實際運行中往往出現(xiàn)較多偏差，如2013年新農(nóng)合信息化審計發(fā)現(xiàn)的單例補償超出最高12萬封頂線的案例，就是系統(tǒng)升級后原最高封頂線自動被覆蓋不能響應(yīng)所致。近幾年新農(nóng)合政策調(diào)整較多，部分操作系統(tǒng)功能不可實現(xiàn)從而導(dǎo)致部分人少報金額。

二、金壇市加強新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險基金管理的對策

（一）建立穩(wěn)定的合作醫(yī)療籌資機制

1.建立分層籌資機制，擴大籌資范圍

建立穩(wěn)定的合作醫(yī)療籌資機制，是保證合作醫(yī)療正常運轉(zhuǎn)的前提。①逐步提高農(nóng)民的繳費額度。隨著試點范圍的擴大以及農(nóng)民收入的不斷提高，繳費額度尚有較大的提升空間。②實現(xiàn)籌資渠道多元化。鼓勵各類社會團體和個人資助農(nóng)村合作醫(yī)療制度，強化風(fēng)險共擔(dān)和互助共濟意識。

2.加大宣傳力度，逐步調(diào)整收費標(biāo)準(zhǔn)

一方面政府要加大對于新農(nóng)合制度、政策的宣傳，社區(qū)醫(yī)院做好健康檔案的管理工作及疾病預(yù)防的宣傳工作。另一方面在新農(nóng)合制度不斷發(fā)展的大環(huán)境下，探索變自愿參保為強制參保，擴大參保面。避免在新農(nóng)合繳款上統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)“一刀切”，在提高個人繳款金額的前提下應(yīng)允許從各村、各人的實際出發(fā)，積極探索適合實際的多形式、多層次的繳款制度，這方面可以借鑒商業(yè)保險的做法，連續(xù)年度未發(fā)生費用者下年度適當(dāng)降低家庭繳款數(shù)額，避免逆向選擇。

（二）加強資源整合，建立新農(nóng)合與職工醫(yī)保軟件系統(tǒng)對接

1.業(yè)務(wù)統(tǒng)一經(jīng)辦、基金分類管理

試行統(tǒng)一經(jīng)辦，基金分管的辦法來加強經(jīng)辦管理資源整合，加快推進基本醫(yī)療保障城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，將城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險等保險業(yè)務(wù)統(tǒng)一經(jīng)辦和管理。

2.統(tǒng)一軟件接口

將新農(nóng)合系統(tǒng)軟件接口與職工基本醫(yī)療保險信息管理系統(tǒng)相銜接，統(tǒng)一網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)及操作規(guī)程，實現(xiàn)經(jīng)辦管理資源整合、信息共享，減少軟硬件設(shè)施重復(fù)投資。

（三）逐步提高補償水平和報銷比率。

補償水平不高和報銷比率偏低是影響新農(nóng)合發(fā)揮其有效機制的主要原因，只有解決了這一問題才能增強合作醫(yī)療對農(nóng)民的吸引力，有利于合作醫(yī)療的長期發(fā)展。

1.設(shè)計合理的補償方案。

補償方案的設(shè)計要遵循以收定支、收支平衡的原則，根據(jù)本地經(jīng)濟發(fā)展?fàn)顩r及農(nóng)民的意愿在住院、非住院的重大慢性疾病或?qū)﹂T診的補償之間進行權(quán)衡，引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)合理診治，引導(dǎo)群眾正確就醫(yī)，從而保證新農(nóng)合基金的合理、有效使用。

2.設(shè)計合理的報銷比率。

報銷比率高低應(yīng)與總籌資額的多少相一致，但一般補償比應(yīng)設(shè)定在30%-70%的范圍內(nèi)，既可以較好地解決農(nóng)民基本醫(yī)療保障問題，又可以避免衛(wèi)生資源的過度利用和浪費。各級醫(yī)院的報銷比例要斟酌考慮，比例相差的程度直接影響基金的支付，要正確引導(dǎo)廣大群眾“小病進社區(qū)，大病進醫(yī)院”的就醫(yī)理念。

3.加強基金使用的監(jiān)管

在基金管理中，要加強對于醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管，不定期到各定點醫(yī)院檢查對參?；颊卟扇〉尼t(yī)療方案或處方單，重點檢查藥品的選擇、用藥量和自費項目的控制情況、是否存在誘導(dǎo)性住院、藥品價格執(zhí)行情況等，是否存在掛空床、換藥等違規(guī)現(xiàn)象，對違規(guī)醫(yī)療單位和個人實行從重處罰。

（四）建立完善的新農(nóng)合信息管理系統(tǒng)。

新農(nóng)合制度更好地運行主要依托于完善的信息化系統(tǒng)，采用手續(xù)簡便的結(jié)報方式，建立經(jīng)費運營系統(tǒng)、預(yù)警系統(tǒng)和決策系統(tǒng)，從收費到結(jié)報、分析，實現(xiàn)信息化管理。新農(nóng)合的信息管理系統(tǒng)，可以及時收集合作醫(yī)療相關(guān)的各種重要衛(wèi)生信息，通過對這些信息進行收集、整理、分析有效地為合作醫(yī)療管理服務(wù)。

（五）推進商業(yè)保險機構(gòu)參與新農(nóng)合管理經(jīng)辦服務(wù)

近年來，保險業(yè)在開展新農(nóng)合等基本醫(yī)保經(jīng)辦和大病保險方面進行了一些探索，取得明顯成效。金壇可以考慮借鑒其他地區(qū)的經(jīng)驗，按照中央政策文件要求，結(jié)合本地實際，探索將商保機構(gòu)作為公共平臺，承擔(dān)起統(tǒng)一經(jīng)辦大病醫(yī)療保障及其他醫(yī)療保障的任務(wù)，為城鄉(xiāng)居民提供更為高效、便捷的服務(wù)。由于商業(yè)保險成熟的運行機制、完善的管理模式、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)質(zhì)量、齊全的專業(yè)人才等因素，如果與新農(nóng)合制度相結(jié)合，商業(yè)保險代管基金，新農(nóng)合機構(gòu)負責(zé)政策制訂，這樣可以有效地解決新農(nóng)合自身人手不足的缺點，而且對于基金的管理及合理運行起到很好的推動作用，在降低違規(guī)醫(yī)療行為、防止騙保、冒名頂替等違法行為上也能形成完善的防控體系。

本文對金壇市新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金管理進行了大致的研究和分析，基金管理在實際操作中還有很多不可預(yù)料的不確定因素，但從實際操作層面上，必須加強監(jiān)管力度、公示制度，強化處罰力度，建立健全社會監(jiān)督機制，新農(nóng)合基金管理才會更加完善。

參考文獻：

[1]崔彩艷.基于新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資機制的探討[J].中國市場，2014（51）