經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療老年脊柱轉(zhuǎn)移瘤壓縮性骨折臨床觀察

何傳宇，姚曉龍，江仁兵，白靖平

(1新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，烏魯木齊830011；2新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院)

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經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療老年脊柱轉(zhuǎn)移瘤壓縮性骨折臨床觀察

何傳宇1，姚曉龍2，江仁兵1，白靖平1

(1新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，烏魯木齊830011；2新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院)

摘要：目的探討經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP)治療老年脊柱轉(zhuǎn)移瘤壓縮性骨折的臨床效果及安全性。方法對90例老年脊柱轉(zhuǎn)移瘤壓縮性骨折患者(122個椎體)進行PVP治療，術(shù)后隨訪1年。術(shù)前及術(shù)后6個月，采用健康狀況調(diào)查表對患者進行精神狀態(tài)、體能狀態(tài)以及總體生活質(zhì)量評分；術(shù)前及術(shù)后1周、1個月、3個月、6個月、1年，對患者進行功能障礙指數(shù)(ODI)評分、羅蘭莫里斯殘疾問卷(RMDQ)評分和視覺模擬評分(VAS)，于術(shù)后各時點評價疼痛緩解程度并計算優(yōu)良率。記錄患者術(shù)后1年并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果與術(shù)前比較，患者術(shù)后6個月的精神狀態(tài)、體能狀態(tài)以及總體生活質(zhì)量評分均升高(P均<0.01)，術(shù)后各時點ODI評分、RMDQ評分和VAS均降低(P均<0.05)。患者術(shù)后1周、1個月、3個月、6個月、1年疼痛緩解優(yōu)良率分別為82.2%、83.3%、85.6%、84.1%、87.2%，各時點優(yōu)良率比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P均>0.05)。患者術(shù)后1年發(fā)生骨水泥滲漏18例(24個椎體，19.67%)。結(jié)論PVP治療老年脊柱轉(zhuǎn)移瘤壓縮性骨折效果確切，但應(yīng)注意術(shù)后骨水泥滲漏的發(fā)生。

關(guān)鍵詞：脊柱；轉(zhuǎn)移瘤；經(jīng)皮椎體成形術(shù)；壓縮性骨折

骨轉(zhuǎn)移是晚期惡性腫瘤轉(zhuǎn)移的常見類型之一，多發(fā)生在脊柱，以胸椎最為常見，腰椎次之，頸椎少見[1]。轉(zhuǎn)移瘤致椎體骨質(zhì)破壞、穩(wěn)定性下降,可引起壓縮性骨折。疼痛是其主要臨床癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，局部壓迫鄰近組織及腫瘤釋放相關(guān)疼痛因子是引起疼痛的主要原因。經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP)操作簡便、創(chuàng)傷小，術(shù)后止痛效果明顯，是治療椎體溶骨性轉(zhuǎn)移瘤、骨質(zhì)疏松壓縮性骨折、骨髓瘤、血管瘤合并頑固性疼痛的常用術(shù)式[2]。2011年6月～2014年12月,我們采用PVP治療老年脊柱轉(zhuǎn)移瘤壓縮性骨折90例，取得了較好效果。現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料選擇同期新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院收治的老年脊柱轉(zhuǎn)移瘤壓縮性骨折患者90例(122個椎體)，其中男46例，女44例；年齡60～82歲，平均68.5歲；患椎部位：胸椎60例，腰椎62例；原發(fā)腫瘤：乳腺癌29例(轉(zhuǎn)移至22個胸椎、20個腰椎)，肺癌25例(轉(zhuǎn)移至21個胸椎、18個腰椎)，前列腺癌18例(轉(zhuǎn)移至9個胸椎、10個腰椎)，肝癌13例(轉(zhuǎn)移至8個胸椎、7個腰椎)，腎癌3例(轉(zhuǎn)移至5個腰椎)，膀胱癌1例(轉(zhuǎn)移至1個腰椎)，直腸癌1例(轉(zhuǎn)移至1個腰椎)；合并癥：原發(fā)性高血壓21例，2型糖尿病13例，冠心病15例?；颊呔橛谢甲祫×姨弁础⒒顒邮芟薜劝Y狀，均未見明顯椎管占位效應(yīng)。

1.2手術(shù)方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前2～4 天行CT檢查，確定患椎部位及數(shù)量、椎弓根的侵犯程度、椎體后壁是否完整、椎體破壞及塌陷的程度。術(shù)前行MRI檢查，掌握神經(jīng)根及脊髓是否受壓以及受壓情況，設(shè)計PVP穿刺途徑。采用公式V=4/3π·(D/2)3計算病灶大小[3]，V為腫瘤體積，D為腫瘤平均直徑。預(yù)測聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)的注射量。

1.2.2術(shù)中操作患者取俯臥位，以患椎為中心，使脊柱保持伸展位。術(shù)前采用C型臂透視定位，確定患椎具體位置后，標(biāo)記皮膚穿刺點。常規(guī)消毒，鋪無菌孔巾，2%利多卡因1∶1稀釋后，浸潤麻醉直至椎弓根骨膜處或椎旁關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)處。穿刺針經(jīng)擴皮后穿刺，接觸骨質(zhì)時用C型臂透視，保持穿刺針與椎體矢狀面成角為15°～20°，從椎弓根進入患椎，調(diào)整角度穿刺到理想位置，采用克氏針探查確定。在真空狀態(tài)下調(diào)制PMMA骨水泥，當(dāng)骨水泥凝固至牙膏期時，于C型臂透視下采用專用高壓骨水泥注射器將適量骨水泥緩慢注入患椎內(nèi)；骨水泥到達椎體邊緣或感到注射阻力增大，以及不完整患椎后壁注射骨水泥到達椎體后壁時可停止注入。當(dāng)發(fā)現(xiàn)骨水泥滲漏至椎間孔、靜脈叢或椎管內(nèi)時應(yīng)立即停止注射。監(jiān)測患者的生命體征及下肢神經(jīng)反射，維持手術(shù)體位15～20 min，待部分骨水泥硬化后拔出穿刺針，包扎傷口，術(shù)畢。

1.2.3術(shù)后處理術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素，觀察下肢活動能力，有無異常體征?；颊咝g(shù)后靜臥1天，如無異常不適，則在醫(yī)護人員或家屬的保護下下床活動，逐漸鍛煉腰背肌。術(shù)后隨訪1年。

1.3相關(guān)指標(biāo)觀察

1.3.1生活質(zhì)量患者術(shù)前及術(shù)后6個月，采用健康狀況調(diào)查表(SF-36簡表)[4]進行精神狀態(tài)、體能狀態(tài)評分，兩者之和為總體生活質(zhì)量評分。分?jǐn)?shù)越高，患者的狀態(tài)越好。

1.3.2功能障礙指數(shù)(ODI)評分、羅蘭莫里斯殘疾問卷(RMDQ)評分[5]記錄患者術(shù)前及術(shù)后1周、1個月、3個月、6個月、1年的ODI評分和RMDQ評分。

1.3.3疼痛情況患者術(shù)前及術(shù)后1周、1個月、3個月、6個月、1年，采用視覺模擬評分(VAS)評價疼痛程度，術(shù)后各時點參照Burton等[6]的方法評價骨痛緩解程度：0級為疼痛無任何緩解；Ⅰ級為疼痛程度減少<25%；Ⅱ級為疼痛程度減少25%～50%，減少服用止痛藥；Ⅲ級為疼痛程度減少51%～75%，減少服用一個階梯止痛藥量；Ⅳ級為疼痛程度減少76%～90%，減少服用兩個階梯止痛藥量或停止服用止痛藥；Ⅴ級為疼痛程度完全緩解，停用止痛藥。其中，0、Ⅰ級為無效,Ⅱ級為一般，Ⅲ級為良，Ⅳ、Ⅴ級為優(yōu)，計算優(yōu)良率。

1.3.4并發(fā)癥發(fā)生情況記錄患者術(shù)后1年骨水泥滲漏、感染、骨水泥毒性反應(yīng)等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

2結(jié)果

隨訪1年，術(shù)后6個月死亡2例，術(shù)后1年共死亡4例。

2.1手術(shù)前后生活質(zhì)量比較患者術(shù)后6個月精神狀態(tài)評分、體能狀態(tài)評分、總體生活質(zhì)量評分均高于術(shù)前，P均<0.01。見表1。

表1　患者手術(shù)前后生活質(zhì)量比較(分，±s)

注：與術(shù)前比較，*P<0.01。

2.2術(shù)前及術(shù)后各時點VAS、ODI評分和RMDQ評分比較見表2。

表2　患者術(shù)前及術(shù)后各時點VAS、ODI評分

注：與術(shù)前比較，*P<0.05。

2.3術(shù)后各時點疼痛緩解情況比較患者術(shù)后各時點疼痛緩解程度見表3?；颊咝g(shù)后1周、1個月、3個月、6個月、1年的優(yōu)良率分別為82.2%、83.3%、85.6%、84.1%、87.2%，各時點優(yōu)良率比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P均>0.05)。

表3　患者術(shù)后各時點疼痛緩解程度(例)

2.4術(shù)后并發(fā)癥情況患者術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生骨水泥滲漏18例(24個椎體，19.67%)，其中骨水泥滲漏至椎間孔3例(4個椎體)、滲漏至椎旁組織10例(14個椎體)、滲漏至椎間盤3例(4個椎體)、滲漏至椎管2例(2個椎體)?；颊咝g(shù)后未發(fā)生神經(jīng)根和脊髓受壓、感染、骨水泥毒性反應(yīng)、神經(jīng)損傷、肺栓塞、出血等并發(fā)癥。

3討論

原發(fā)性腫瘤骨轉(zhuǎn)移的常見部位是脊柱，尸檢發(fā)現(xiàn)1/3以上癌癥患者有脊柱轉(zhuǎn)移[7,8]。老年脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者多伴有骨質(zhì)疏松，或由于放化療、服用激素而導(dǎo)致骨量丟失，是引起椎體壓縮性骨折的主要原因，部分患者伴有椎管和脊髓壓迫[9]。脊柱轉(zhuǎn)移瘤的傳統(tǒng)治療方法有化療、放療、雙磷酸鹽治療等，但是放化療對脊柱轉(zhuǎn)移瘤引起的疼痛具有滯后性，多在治療10～20天才能緩解，且不能使脊柱及時恢復(fù)原有的穩(wěn)定性。據(jù)報道，脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者放療后60～90天患椎內(nèi)才會有骨重建[10]。開放性手術(shù)雖然可以治愈脊柱轉(zhuǎn)移瘤引起的頑固性疼痛，但是并發(fā)癥和手術(shù)適應(yīng)證較多，特別對于合并高血壓、糖尿病及冠心病的老年患者，開放性手術(shù)圍術(shù)期時間長，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著升高，嚴(yán)重影響患者的預(yù)期壽命。

PVP是一種預(yù)防椎體轉(zhuǎn)移瘤患者椎體塌陷和腫瘤進一步進展的有效方法，與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比具有手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小、禁忌證少的優(yōu)點。PVP在局部麻醉下即可完成，即使是脊柱多椎體轉(zhuǎn)移瘤患者亦可耐受。據(jù)報道，81%～97%經(jīng)PVP治療的脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者可獲得疼痛完全或部分緩解[11]。本研究結(jié)果表明，與術(shù)前比較，患者行PVP后6個月的精神狀態(tài)、體能狀態(tài)以及總體生活質(zhì)量評分均明顯升高，術(shù)后各時點的ODI評分、RMDQ評分和VAS均降低，說明老年脊柱轉(zhuǎn)移瘤壓縮性骨折患者經(jīng)PVP治療早期即可緩解疼痛，提高生活質(zhì)量。本研究患者術(shù)后1周、1個月、3個月、6個月、1年的疼痛緩解優(yōu)良率均>80%，與齊新文等[11]報道一致。研究表明，PVP術(shù)中注入少量骨水泥即可明顯緩解疼痛，但注入骨水泥量與疼痛程度無關(guān)[12~15]，對此還需要進一步研究。本研究中PVP術(shù)后的主要并發(fā)癥為骨水泥滲漏(19.67%)，并可能壓迫脊髓、神經(jīng)根，或進入靜脈叢造成肺栓塞，一旦出現(xiàn)就會嚴(yán)重威脅患者生命，臨床應(yīng)提高警惕。

總之，老年脊柱轉(zhuǎn)移瘤壓縮性骨折患者經(jīng)PVP治療早期即可緩解疼痛、提高生活質(zhì)量，是一種值得推廣的治療老年脊柱轉(zhuǎn)移瘤壓縮性骨折的新技術(shù)，但是應(yīng)注意術(shù)后骨水泥滲漏的發(fā)生。本研究也具有一定的局限性，首先是由于倫理上的限制，缺乏與保守治療的對比研究；其次本研究樣本量有限，需要進一步擴大樣本進行研究。

參考文獻：

[1] 張景山,柯文坤,胡靜君,等.椎體成形結(jié)合放射性粒子植入治療脊柱轉(zhuǎn)移瘤的臨床觀察[J].實用癌癥雜志,2012,27(6):651-654.

[2] Chen D, An ZQ, Song S, et al. Percutaneous vertebroplasty compared with conservative treatment in patients with chronic painful osteoporotic spinal fractures [J]. J Clin Neurosci, 2014,21(3):473-477.

[3] 孫鋼,叢永健,謝宗貴,等.國產(chǎn)藥械行經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療椎體轉(zhuǎn)移瘤[J].中國矯形外科雜志,2003,11(13):878-881.

[4] Ware JE Jr, Sherbourne CD. The MOS 36-item short-form health survey (SF-36).I. Conceptual framework and item selection[J]. Med Care, 1992,30(6):473-483.

[5] Masala S, Guglielmi G, Petrella MC, et al. Percutaneous ablative treatment of metastatic bone tumours: visual analogue scale scores in a short-term series[J]. Singapore Med J, 2011,52(3):182-189.

[6] Burton AW, Reddy SK, Shah HN, et al. Percutaneous vertebroplasty--a technique to treat refractory spinal pain in the setting of advanced metastatic cancer: a case series[J]. J Pain Symptom Manage, 2005,30(1):87-95.

[7] Klazen CA, Lohle PN, de Vries J, et al. Vertebroplasty versus conservative treatment in acute osteoporotic vertebral compression fractures (Vertos Ⅱ): an open-label randomised trial[J]. Lancet, 2010,376(9746):1085-1092.

[8] Bhatt AD, Schuler JC, Boakye M, et al. Current and emerging concepts in non-invasive and minimally invasive management of spine metastasis[J]. Cancer Treat Rev, 2013,39(2):142-152.

[9] Masala S, Anselmetti GC, Muto M, et al. Percutaneous vertebroplasty relieves pain in metastatic cervical fractures [J]. Clin Orthop Relat Res, 2011,469(3):715-722.

[10] Qian Z, Sun Z, Yang H, et al. Kyphoplasty for the treatment of malignant vertebral compression fractures caused by metastases[J]. J Clin Neurosci, 2011,18(6):763-767.

[11] 齊新文,王兆杰,陳軍平,等.經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療胸腰椎體轉(zhuǎn)移瘤[J].中國骨質(zhì)疏松雜志,2011,17(5):400-404.

[12] 雷高,羅德民,薛厚軍,等.PVP、PKP的臨床應(yīng)用[J].中國矯形外科雜志,2012,20(22):2109-2110.

[13] Chen LH, Hsieh MK, Niu CC, et al. Percutaneous vertebroplasty for pathological vertebral compression fractures secondary to multiple myeloma[J]. Arch Orthop Trauma Surg, 2012,132(6):759-764.

[14] Liu W, Zhou S, Wang S. Application of percutaneous vertebroplasty in the treatment of multiple thoracic metastases[J]. Oncol Lett, 2015,9(6):2775-2780.

[15] 朱仰義，章年年，任偉峰.單側(cè)與雙側(cè)穿刺PKP術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的療效比較[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2014，12(12)：1941-1944.

·臨床研究·

收稿日期：(2015-07-23)

中圖分類號：R681.5

文獻標(biāo)志碼：B

文章編號：1002-266X(2015)48-0034-03

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.48.011

通信作者：白靖平，E-mail: xjbonetumor@126.com

基金項目：新疆維吾爾族自治區(qū)科技計劃項目(201454136)。