真武湯加味治療慢性心衰的臨床效果觀察

王熙明，王 艷

（甘州區(qū)人民醫(yī)院，甘肅 張掖 734000）

真武湯加味治療慢性心衰的臨床效果觀察

王熙明，王 艷

（甘州區(qū)人民醫(yī)院，甘肅 張掖 734000）

目的觀察真武湯加味治療慢性心衰的效果，為臨床應(yīng)用提供依據(jù)。方法 將60例慢性心衰患者隨機(jī)分為兩組，各30例。對(duì)照組采用西醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)化治療，治療組在此基礎(chǔ)上加用真武湯加味。兩組均以4周為一個(gè)療程，一個(gè)療程后評(píng)定療效。觀察兩組中醫(yī)癥狀積分、NYHA心功能分級(jí)、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDd）、左室收縮末期內(nèi)徑（LVEDs）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、血漿胞鈉肽（BNP）濃度。結(jié)果 治療后，治療組心功能療效顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），治療組癥狀積分值較對(duì)照組明顯下降（ P＜0.05），兩組 LVEDd、LVEDs、LVEF 均無(wú)顯著性差異（ P＞0.05），治療組 BNP 較對(duì)照組明顯下降（ P＜0.05）。 結(jié)論真武湯加味治療慢性心衰可明顯改善心功能、降低血漿BNP濃度、減輕患者臨床癥狀。

真武湯；慢性心衰；心功能；中醫(yī)證候

慢性心衰（chronic heart failure，CHF）是由任何結(jié)構(gòu)性或功能性心臟疾病導(dǎo)致心室充盈和射血功能受損而引起的一組臨床綜合征，其主要臨床表現(xiàn)有引起運(yùn)動(dòng)耐量受限的呼吸困難和疲乏，以及導(dǎo)致肺淤血、肢體水腫的體液潴留，它是各種心臟疾病發(fā)展的終末階段，再住院率高，嚴(yán)重影響人們的身體健康及生活質(zhì)量[1]。對(duì)于CHF，不僅強(qiáng)調(diào)急性發(fā)作期的救治，更重視其緩解期的康復(fù)治療[2]。我們?cè)谖麽t(yī)標(biāo)準(zhǔn)化治療基礎(chǔ)上加用真武湯加味治療本病，與單純西醫(yī)治療進(jìn)行對(duì)照，取得良好效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇2012年5月至2013年4月在我院內(nèi)科住院的慢性心衰患者60例，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，各30例。治療組男17例，女 13例；年齡 37～73歲，平均（ 60±11） 歲；病程 2～7 年，平均（4±2）年；原發(fā)病：冠心病15例，擴(kuò)張型心肌病9例，高血壓性心臟病3例，風(fēng)濕性心臟病3例。對(duì)照組男16例，女14例；年齡 35～75 歲，平均（ 58±10） 歲；病程 1～8 年，平均（ 4±2）年；原發(fā)?。汗谛牟?3例，擴(kuò)張型心肌病10例，高血壓性心臟病4例，風(fēng)濕性心臟病3例。兩組在年齡、性別、病程、病情等方面比較無(wú)顯著性差異，具有可比性。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《內(nèi)科學(xué)》慢性心衰診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)參照美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)NYHA分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》（試行）中辨證屬氣虛血瘀、陽(yáng)虛水泛癥。

1.2.3 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合慢性心衰診斷標(biāo)準(zhǔn)，心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)（NYHA）；（2）符合中醫(yī)氣虛血瘀、陽(yáng)虛水泛兩證標(biāo)準(zhǔn)，主要表現(xiàn)有：心悸、氣短、氣喘、浮腫、咳嗽、咳痰、舌質(zhì)紫暗或有瘀點(diǎn)瘀斑、苔白滑，脈澀、細(xì)促或結(jié)代。

2 方法

2.1 對(duì)照組

采用西醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)化治療，包括利尿劑（呋塞米20～80mg），血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑ACEI（依那普利5～15mg），醛固酮拮抗劑（螺內(nèi)酯 20～80mg），β受體阻滯劑（酒石酸美托洛爾12.5～50.0 mg）， 正性肌力藥 （ 地高辛 0.125～0.250 mg或西地蘭 0.2～0.4 mg），硝酸酯類（單硝酸異山梨酯 20～40 mg）等（以上藥物均在無(wú)禁忌證前提下應(yīng)用）。

2.2 治療組

在標(biāo)準(zhǔn)化治療基礎(chǔ)上，加用真武湯加味［附子6 g、茯苓30 g、赤白芍各 15 g、白術(shù) 15 g、生姜 10 g、桂枝 10 g、紅花 15 g、黃芪 20 g、漢防己 10 g、豬苓 30 g、車前子 10 g（ 包裹）、炙草 8 g、大棗15枚］每日一劑。兩組療程均為4周。

2.3 觀察指標(biāo)

（1）心功能指標(biāo)測(cè)定：治療前后測(cè)定左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左室舒張末期內(nèi)徑（ LVEDd）、左室收縮末期內(nèi)徑（ LVEDs）；（ 2）血漿胞鈉肽（BNP）檢測(cè)：分別檢測(cè)治療前后血漿BNP濃度；（3）NYHA分級(jí)；（4）中醫(yī)癥狀積分。

2.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

（1）心功能療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（2002年）》[3]，按NYHA分級(jí)法加以評(píng)定。顯效：心衰基本控制或心功能分級(jí)提高2級(jí)以上者；有效：心功能分級(jí)提高1級(jí)，但不能達(dá)2級(jí)者；無(wú)效：心功能分級(jí)無(wú)變化或加重。

表1 兩組治療前后癥狀積分比較（±s，分）

表1 兩組治療前后癥狀積分比較（±s，分）

注：與治療前比較，*P＜0.05,**P＜0.01；與對(duì)照組比較，△P＜0.05，△△P＜0.01

組別水腫2.90±0.80 0.60±1.20*△2.90±1.00 0.90±1.20*時(shí)間n治療組對(duì)照組治療前治療后治療前治療后30 30 30 30心悸胸悶2.60±1.00 0.50±0.70*△2.50±1.20 0.70±0.80*咳嗽2.90±1.00 1.40±1.10*△2.70±0.90 1.80±1.30*氣短2.70±1.20 0.50±1.50*△△2.80±0.80 1.00±1.70*咳痰3.00±0.90 0.80±1.10*△2.80±0.90 1.00±0.80*

（2）中醫(yī)癥狀積分標(biāo)準(zhǔn)：心悸、氣短、氣喘、浮腫癥狀依據(jù)治療前后癥狀積分，積分參照《新藥（中藥）治療老年病臨床研究指導(dǎo)原則》中癥狀積分法擬定。凡主動(dòng)說(shuō)出癥狀較重記4分；問(wèn)出癥狀，顯著或持續(xù)出現(xiàn)的癥狀記3分；時(shí)輕時(shí)重或間斷出現(xiàn)記2分；輕或偶爾出現(xiàn)記1分；無(wú)癥狀記0分。

2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理。計(jì)量資料以（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

3 結(jié)果

3.1 兩組治療前后癥狀積分比較

治療后兩組癥狀單項(xiàng)積分均較治療前明顯下降（P＜0.05），且治療組癥狀積分顯著低于對(duì)照組（P＜0.05或P＜0.01）見(jiàn)表1。

3.2 兩組心功能療效比較（見(jiàn)表2）

兩組治療前后心功能均有改善，治療組有效率優(yōu)于對(duì)照組，差異具有顯著性，P＜0.05。

表2 兩組心功能療效比較[n（%）]

3.3 兩組治療前后超聲心動(dòng)圖檢查指標(biāo)比較（見(jiàn)表3）

兩組治療后 LVEDd、LVEDs均明顯縮小，P＜0.01；LVEF顯著升高，P＜0.05。治療后兩組間各指標(biāo)無(wú)顯著性差異，P＞0.05。

表3 兩組治療前后各項(xiàng)指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組治療前后各項(xiàng)指標(biāo)比較（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05,**P＜0.01

LVEF（%）48.8±2.2 50.1±2.3*48.3±2.6 50.2±3.2*組別n對(duì)照組治療組治療前治療后治療前治療后30 30 30 30 LVEDs（mm）40.6±2.8 38.5±2.5**41.9±2.7 38.7±2.8**LVEDd（mm）61.3±3.6 58.4±3.1**61.7±3.3 58.5±3.6**

3.4 兩組治療前后血漿BNP濃度比較（見(jiàn)表4）

兩組治療后血漿BNP濃度顯著下降，P＜0.05；治療后組間比較，差異有顯著性，P＜0.05。

表4 兩組治療前后血漿BNP濃度比較（±s，pg/ml）

表4 兩組治療前后血漿BNP濃度比較（±s，pg/ml）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組比較，△P＜0.05

治療后3 587.48±1315.23*1 298.47±1046.34*△組別n 治療前對(duì)照組治療組30 30 11930.98±5 613.43 12159.25±6 035.52

3.5 不良反應(yīng)

治療期間兩組患者均未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)，能堅(jiān)持完成療程。

4 討論

CHF發(fā)生、發(fā)展的基本機(jī)制是心肌重構(gòu)，其中神經(jīng)內(nèi)分泌功能激活發(fā)揮著重要作用。因此，慢性心衰的標(biāo)準(zhǔn)化治療，已經(jīng)從重視血流動(dòng)力學(xué)的改變，轉(zhuǎn)變到注重神經(jīng)內(nèi)分泌的調(diào)節(jié)，并強(qiáng)調(diào)使用ACEI、β受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑等神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)藥物，以改善心肌的生物學(xué)功能，達(dá)到改善臨床癥狀及心功能，增加左室射血分?jǐn)?shù)，延緩心室重塑的作用。充血性心衰，中醫(yī)將其歸為“心悸”“喘證”“痰飲”“水腫”“胸痹”等范疇。根據(jù)“心主血脈”“諸氣皆屬于肺”“脾主運(yùn)化”“腎者水臟，主津液”理論，其病理特點(diǎn)是本虛標(biāo)實(shí)，心陽(yáng)（氣）虛為本，水停血瘀為標(biāo)[4]，故益氣溫陽(yáng)，活血利水，標(biāo)本兼顧是治療充血性心衰的根本大法。

真武湯是《傷寒論》中溫陽(yáng)利水代表名方。方中附子、桂枝溫通心腎陽(yáng)氣，以化氣利水；黃芪、人參益氣助陽(yáng)；白術(shù)、茯苓健脾利水；益母草活血利水；生姜溫陽(yáng)散水；赤芍活血，通絡(luò)止痛；白芍益陰和陽(yáng)，緩和姜附辛燥之性。全方標(biāo)本同治，剛?cè)嵯酀?jì)，功補(bǔ)兼施，共奏溫陽(yáng)利水活血之功。附子含多種生物堿，其中以烏頭堿、次烏頭堿、中烏頭堿、去甲烏藥堿等為主，其目前公認(rèn)的藥理作用有強(qiáng)心作用，附子中分離的消旋去甲烏藥堿是附子的主要強(qiáng)心成分之一，具有β受體部分激動(dòng)作用，能增強(qiáng)心肌收縮力，加快心率，增加心輸出量，增加心肌耗氧量[5]?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，真武湯可提高實(shí)驗(yàn)造模心衰犬和家兔的心肌收縮力，改善犬和家兔心衰缺血癥狀，并能增加尿量[6]，為臨床治療心衰提供了依據(jù)。

本觀察表明，對(duì)于慢性充血性心衰患者，在標(biāo)準(zhǔn)化西藥治療的基礎(chǔ)上，加用真武湯加味，可顯著改善心功能、降低血漿BNP濃度，減輕患者臨床癥狀，提高患者生活質(zhì)量，顯示出較單純標(biāo)準(zhǔn)化西醫(yī)治療更好的效果。

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R256.21

B

1671-1246（2015）15-0148-02