老年慢性阻塞性肺疾病繼發(fā)急性呼吸衰竭機(jī)械通氣的護(hù)理

夏建慧

老年慢性阻塞性肺疾病繼發(fā)急性呼吸衰竭機(jī)械通氣的護(hù)理

夏建慧

為探討慢性阻塞性肺疾病(COPD)合并急性呼吸衰竭患者機(jī)械通氣的護(hù)理重點(diǎn), 對(duì)近年來(lái)收治的16例COPD合并急性呼吸衰竭患者使用機(jī)械通氣護(hù)理方法進(jìn)行分析總結(jié), 護(hù)理重點(diǎn)包括：根據(jù)呼吸衰竭的類型及氧療指征正確氧療；加強(qiáng)氣道管理, 保持氣道通暢；嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情變化, 糾正酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂；加強(qiáng)各臟器功能障礙的觀察及護(hù)理, 強(qiáng)化基礎(chǔ)護(hù)理, 預(yù)防多器官功能障礙及電解質(zhì)紊亂。

機(jī)械通氣；慢性阻塞性肺疾??；呼吸衰竭；護(hù)理

慢性阻塞性肺疾病是老年人中的常見病, 由于自身呼吸器官長(zhǎng)期被破壞和逐年衰退的肺功能, 一旦在某種因素的誘發(fā)下發(fā)生急性呼吸衰竭時(shí), 往往出現(xiàn)嚴(yán)重的缺氧和二氧化碳潴留、重度呼吸困難、昏迷等癥狀, 病死率很高［1］。早期機(jī)械通氣則可迅速改善患者的嚴(yán)重缺氧和CO2潴留狀況, 為患者安全渡過(guò)危重期贏得時(shí)間。現(xiàn)就2014～2015年間在重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)內(nèi)收治的16例60歲以上部分老年慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭患者行機(jī)械通氣護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共16例患者, 男10例, 女6例。年齡60～90歲, 平均年齡75歲。15 例患者急性呼吸衰竭多與肺部感染加重有關(guān), 由內(nèi)科轉(zhuǎn)入, 1例患者肺心病心功能衰竭由急診轉(zhuǎn)入ICU。轉(zhuǎn)入ICU 時(shí)患者均存在嚴(yán)重血?dú)猱惓? 意識(shí)功能障礙及程度不等的器官功能損害。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 人工氣道的管理

1.2.1.1 氣道濕化 急性呼吸衰竭的患者保持呼吸道暢通,是贏得搶救成功的第一步, 患者因呼吸不暢給予氣管插管, 使用呼吸機(jī)輔助呼吸。由于人工氣道的建立使上呼吸道正常的濕化、加溫、過(guò)濾及咳嗽功能消失, 防御功能減弱［2］, 體液丟失, 可出現(xiàn)呼吸道干燥, 因此做好氣道的溫濕化管理十分重要。首先正確評(píng)估痰液的色、質(zhì)、量及粘稠度, 根據(jù)痰液的粘稠度選擇合適的濕化方式?；颊咧杏?例發(fā)生氣管堵管后,本院改用了帶加熱導(dǎo)絲的恒溫濕化器MR850。評(píng)估濕化的程度, 根據(jù)結(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)恒溫濕化器加溫的溫度, 使患者吸入氣體的溫度為37℃, 相對(duì)濕度100%, 濕化罐內(nèi)只能加無(wú)菌蒸餾水或無(wú)菌注射用水, 禁用生理鹽水或加入藥物, 24 h濕化量≥250 ml。正確有效地吸痰, 及時(shí)清除呼吸道分泌物, 防止痰痂形成。掌握出入量平衡, 避免容量不足導(dǎo)致痰液粘稠。

1.2.1.2 氣囊壓力的監(jiān)測(cè) 患者的氣管插管氣囊上方可能積聚痰液及細(xì)菌, 若氣管插管的氣囊壓力不足, 積聚在氣囊上方(即聲門下)的痰液及細(xì)菌便會(huì)在柔軟的氣囊旁, 經(jīng)氣管滑下至肺部, 增加發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)的風(fēng)險(xiǎn)。專家建議要把氣管插管的氣囊壓力保持于25～30 cm H2O (1 cm H2O=0.098 kPa), 以防聲門下分泌物下滑至肺部［3］, 監(jiān)測(cè)氣囊壓力過(guò)程中注意防止插管脫出, 充氣完成后需測(cè)量氣管插管距門齒的距離。在監(jiān)測(cè)氣囊壓力的過(guò)程中要注意氣囊與氣囊壓力表連接處的消毒、手衛(wèi)生, 防止院內(nèi)感染的發(fā)生。

1.2.1.3 按需吸痰 患者出現(xiàn)咳嗽有痰、痰鳴音、氣道壓力上升、氣道壓力報(bào)警、血氧飽和度(SpO2)下降時(shí), 給予吸痰,當(dāng)改變體位、霧化治療、氣管導(dǎo)管或套管護(hù)理、更換呼吸機(jī)管道調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)時(shí)應(yīng)先判斷是否需要吸痰［4］, 吸痰前后給予純氧吸入2～3 min, 一次吸痰不超過(guò)15 s, 吸引時(shí)注意無(wú)菌操作, 手法正確。定時(shí)翻身叩背, 促進(jìn)痰液引流。吸痰中及吸痰后密切觀察患者的心率、心律、SpO2及血壓的變化。

1.2.2 病情觀察, 多器官功能監(jiān)測(cè)及護(hù)理

1.2.2.1 神經(jīng)系統(tǒng)的觀察及護(hù)理 急性呼吸衰竭的患者可迅速出現(xiàn)昏迷, 嚴(yán)密觀察患者的意識(shí)和生命體征變化, 急性期每15～30分鐘評(píng)估1次, 評(píng)估瞳孔、肌張力及肌反射變化。觀察有無(wú)頭痛、嘔吐、抽搐情況的發(fā)生。監(jiān)測(cè)氣囊壓力, 維持囊內(nèi)壓在25～30 cm H2O, 及時(shí)清除呼吸道分泌物, 保持呼吸道通暢。保持胃腸減壓的通暢, 防止胃內(nèi)容反流引起誤吸。監(jiān)測(cè)心率、心律及血壓, 注意有無(wú)心律失常發(fā)生, 必要時(shí)應(yīng)及時(shí)給予處理。

1.2.2.2 酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂的觀察及護(hù)理 急性呼吸衰竭患者嚴(yán)重缺氧可引起代謝性酸中毒, 造成髙鉀血癥。準(zhǔn)確記錄每小時(shí)尿量及24 h出入量;密切觀察呼吸的頻率、節(jié)律及深度的變化；注意神志改變, 保護(hù)患者, 適當(dāng)使用安全措施:如床欄、約束帶, 避免發(fā)生損傷；密切監(jiān)測(cè)心電監(jiān)護(hù)：觀察心電圖波形, 尤其注意心率變化, 及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律紊亂匯報(bào)醫(yī)生；正確留取血標(biāo)本, 及時(shí)送檢, 保證結(jié)果的準(zhǔn)確性。關(guān)注檢查結(jié)果, 監(jiān)測(cè)血鉀的變化。對(duì)于高血鉀患者遵醫(yī)囑給予10%葡萄糖酸鈣20 ml, i.v., 緩解鉀對(duì)心肌的毒性作用, 藥液至少稀釋1倍, 推注速度應(yīng)緩慢, 經(jīng)稀釋后藥液推注速度＜1 ml/min, 并專人監(jiān)護(hù)心率。速尿20 mg, i.v., 促進(jìn)鉀的排泄,監(jiān)測(cè)血鉀濃度, 防止低鉀血癥的發(fā)生。

1.2.3 基礎(chǔ)護(hù)理 關(guān)于VAP的預(yù)防本院施行了呼吸機(jī)集束干預(yù)策略(Ventilator Bundle)。保持病室溫度22～24℃, 濕度50%～60%, 監(jiān)測(cè)供氧系統(tǒng)的壓力范圍。定時(shí)翻身拍背, 由外到內(nèi), 由下到上, 吸痰管做到口、鼻、氣道內(nèi)分開使用；吸痰盤用物每4小時(shí)更換1次。保持口腔、皮膚、外陰部清潔, 口腔護(hù)理3～4次/d, 用0.5%碘伏擦拭尿道口2次/d, 使用抗逆流引流袋, 每周更換。操作前后嚴(yán)格手衛(wèi)生。床頭抬高30～45°, 做好腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理, 鼻飼前確認(rèn)胃管在胃內(nèi), 每4小時(shí)抽吸胃內(nèi)容物1次, 檢查胃管深度。

2 結(jié)果

16例患者經(jīng)機(jī)械通氣(MV)后血?dú)饷黠@改善, 全身狀況明顯好轉(zhuǎn), 意識(shí)障礙減輕, 生命體征平穩(wěn)。

3 小結(jié)

慢性阻塞性肺疾病伴急性呼吸功能衰竭, 常因缺氧和高碳酸血癥導(dǎo)致患者病情惡化, 引發(fā)多器官系統(tǒng)功能衰竭直至死亡。因此氣道管理和病情觀察顯得尤為重要, 做好這兩方面的護(hù)理能幫助患者順利渡過(guò)危重期, 提高搶救成功率。

［1］ 霍剛, 金曉玲, 管軍.老年慢性阻塞性肺病合并Ⅱ型呼衰的機(jī)械通氣治療體會(huì).中國(guó)醫(yī)師雜志, 2002, 4(2):168-169.

［2］ 石美玉.人工氣道濕化方法的研究進(jìn)展.中華護(hù)理雜志, 2002, 37(7):384-385.

［3］ Chendrasekhar A, Timberlake GA.Endotracheal tube cuff pressure threshold for prevention of nosocomial pneumonia.Journal of Applied Research, 2003, 3(3):3.

［4］ 王文舟.慢性阻塞性肺疾病115例護(hù)理體會(huì).齊魯護(hù)理雜志, 2005, 11(6):745.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.24.151

2015-03-24］

225300 泰州市第四人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科