腹腔鏡改良Soave巨結(jié)腸根治術(shù)患兒的護(hù)理

張春霞

腹腔鏡改良Soave巨結(jié)腸根治術(shù)患兒的護(hù)理

張春霞

目的 總結(jié)先天性巨結(jié)腸(HD)患兒的治療與護(hù)理經(jīng)驗。方法 回顧性分析嬰幼兒先天性巨結(jié)腸30例臨床資料。結(jié)果 30例患兒全部治愈。隨訪1～2年, 術(shù)后無腸梗阻、小腸結(jié)腸炎病例。結(jié)論 充分的術(shù)前腸道準(zhǔn)備、完善的術(shù)后護(hù)理是治療的重要因素, 可以減少并發(fā)癥, 縮短住院時間, 降低住院費用。

先天性巨結(jié)腸；護(hù)理

HD又稱腸管無神經(jīng)節(jié)細(xì)胞癥, 是以結(jié)腸壁內(nèi)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞缺如為特征的消化道發(fā)育畸形, 居小兒消化道畸形的第2位。HD是一種嚴(yán)重危害患兒健康的先天性畸形, 若不經(jīng)任何治療, 病死率可達(dá)93%。對該病的治療方法較多［1］, 更重要的是預(yù)防術(shù)后近、遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生, 提高患兒生活質(zhì)量。本院應(yīng)用腹腔鏡改良Soave巨結(jié)腸根治術(shù), 手術(shù)打擊小、效果好、術(shù)后恢復(fù)快, 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低。本科于2012年3月～2013年3月應(yīng)用該手術(shù)方式治療先天性巨結(jié)腸患兒30例,現(xiàn)將治療與護(hù)理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組HD患兒30例, 男18例, 女12例, 年齡3個月～3歲。常見型巨結(jié)腸16例, 短段型巨結(jié)腸12例,長段型2例。本組患兒通過病史、體征、鋇灌腸及肛門直腸測壓, 診斷為先天性巨結(jié)腸, 術(shù)后均經(jīng)病理證實。因患兒及家長術(shù)前均在本科得到灌腸或回流式灌腸治療的培訓(xùn)指導(dǎo),術(shù)前均無小腸結(jié)腸炎、巨結(jié)腸危象、嘔吐、電解質(zhì)紊亂及重度營養(yǎng)不良。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 術(shù)前護(hù)理 本組患兒家長在新生兒期均在本科得到灌腸或回流式灌腸治療的培訓(xùn)指導(dǎo), 術(shù)前均無小腸結(jié)腸炎、巨結(jié)腸危象、嘔吐、電解質(zhì)紊亂及重度營養(yǎng)不良。同時, 腹腔鏡改良Soave巨結(jié)腸根治術(shù)的操作為非開放式, 減少了腹腔污染的可能, 因此可適當(dāng)減少洗腸天數(shù)。

每日應(yīng)用生理鹽水清潔回流式洗腸［2］。囑家長給患兒進(jìn)食高蛋白、高營養(yǎng)、高熱量及富含維生素的低渣或無渣流食, 以保證患兒的營養(yǎng), 增強(qiáng)抵抗力。在洗腸前患兒應(yīng)適量減少飲水量, 囑患兒排盡二便, 避免洗腸或按摩腹部時排便,影響洗腸工作的進(jìn)行。洗腸時應(yīng)根據(jù)患兒年齡、肛門發(fā)育情況選擇粗細(xì)及硬度適宜的肛管, 太粗易損傷腸黏膜, 嚴(yán)重時可致腸穿孔或腸破裂, 太軟易在腸腔內(nèi)打折, 灌洗液不能有效進(jìn)入。灌腸前應(yīng)將灌洗液加溫至37～40℃為宜, 溫度過高易引起腸黏膜損傷, 過低則導(dǎo)致腸痙攣, 導(dǎo)致灌洗液的排出或引起腹痛。灌洗液為等滲生理鹽水, 忌用清水、高滲鹽水或肥皂水, 以免殘留在腸腔內(nèi)造成水中毒或堿中毒。灌腸前囑患兒深呼吸, 食指蘸石蠟油或皂液后于肛周輕輕按摩片刻,肛門盡量松弛, 全身放松, 以減輕痛苦。根據(jù)鋇灌腸結(jié)果,確定肛管插入的方向和深度, 肛管進(jìn)入過程中出現(xiàn)爆破性排氣排便或落空感, 說明肛管已進(jìn)入擴(kuò)張的腸腔內(nèi)。灌洗液的量按100 ml/kg計算, 操作中記錄灌入量和排出量, 使出入量基本平衡。如回流不暢或排出量明顯少于灌入量, 應(yīng)調(diào)整肛管位置, 或改變體位, 或按摩腹部, 以協(xié)助灌入液回流。如回流液仍渾濁, 則適量增加灌洗液(一般不超過150 ml/kg)［3］,基本可使回流液轉(zhuǎn)為清亮液。經(jīng)過上述處理, 仍出現(xiàn)回流不暢或排出量明顯少于灌入量, 則2～4 h后行清潔灌腸。術(shù)前3～5 d口服甲硝唑片, 術(shù)前1 d晚及術(shù)日晨均性清潔回流式灌腸, 直至回流液清亮無糞質(zhì), 并用甲硝唑注射液保留灌腸。灌腸中注意灌腸患兒全身狀況, 如呼吸、面色、脈搏及回流液出現(xiàn)異常, 應(yīng)立即停止灌腸。同時, 灌腸中注要動作輕柔,注意保暖、避免著涼。

灌腸前應(yīng)與家長進(jìn)行有效溝通, 詳細(xì)講明洗腸的目的及其對手術(shù)的重要意義。由于患兒的不配合或狹窄段較長, 在給患兒進(jìn)行灌腸的過程中可能出現(xiàn)腸黏膜損傷致出血的現(xiàn)象, 請勿緊張。因此, 應(yīng)詳細(xì)告知家長洗腸的目的及洗腸中可能出現(xiàn)情況, 讓家長做好充分的心理準(zhǔn)備, 并且能夠有效的配合治療與護(hù)理治療工作, 可減少腸黏膜損傷致出血的并發(fā)癥。避免在人流量大或有呼吸道感染的人群中玩耍, 預(yù)防術(shù)前出現(xiàn)呼吸道感染而延誤手術(shù)時機(jī)。向家長詳細(xì)介紹微創(chuàng)手術(shù)安全、有效、創(chuàng)傷小的優(yōu)點, 同時介紹術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及原因、預(yù)防措施和處理方法, 以取得家長的信任和配合。

1.2.2 術(shù)中護(hù)理 患兒尤其是新生兒和小嬰兒與周圍環(huán)境關(guān)系密切, 在消毒、鋪無菌單和手術(shù)操作中患兒肢體不同程度的暴露, 易著涼, 術(shù)中應(yīng)用變溫毯, 隨時可監(jiān)測體溫變化情況。建立兩路或兩路以上靜脈通路, 因體位(截石位)的需要最好選擇上肢或頸靜脈, 如出現(xiàn)緊急情況則可把握搶救時機(jī)。連接尿袋、血氧探頭、電極片和體溫探頭, 術(shù)中監(jiān)測患兒呼吸、心率、血壓、體溫、血氧飽和度和尿量。連接固定吸引器及電刀, 并檢查是否正常運作。患兒取截石位, 臀下墊高, 充分暴露視野。術(shù)中根據(jù)患兒年齡及具體情況調(diào)整電刀輸出頻率, 隨時清潔電刀頭粘附組織, 以免影響手術(shù)操作。術(shù)中見擴(kuò)張段結(jié)腸蒼白、肥厚、擴(kuò)張, 繼續(xù)游離至近端正常結(jié)腸處, 結(jié)腸壁薄、柔軟、色紅潤, 取該處腸壁全層少許用生理鹽水固定后行快速冰凍病理檢查, 確認(rèn)腸壁可見正常神經(jīng)節(jié)細(xì)胞, 再將病變腸管脫出肛門并切除。于12點(截石位)處固定結(jié)腸和直腸黏膜下1針, “V”字形切開直腸肌鞘后壁, 徹底止血, 再分別于3、9、6點處固定結(jié)腸和直腸黏膜下各1針, 將近端正常結(jié)腸全層與直腸黏膜分4象限間斷縫合, 用油紗包裹肛管填壓肛門止血。術(shù)中注意脫出腸管系膜有無扭轉(zhuǎn), 直腸后壁肌鞘處有無活動性出血, 肛管粗細(xì)適中。

1.2.3 術(shù)后護(hù)理 患兒蘇醒期間要嚴(yán)密觀察患兒呼吸、心率、血壓、血氧飽和度及皮膚色澤, 如出現(xiàn)呼吸困難、心率快,血壓、血氧飽和度降低, 應(yīng)立即通知麻醉醫(yī)師及手術(shù)醫(yī)師。同時要密切觀察氣管插管深度, 定時聽診雙肺呼吸音, 必要時間斷吸痰, 以免氣管插管脫出或痰液堵塞氣道引起窒息?；純阂庾R清醒, 出現(xiàn)嗆咳反射和吞咽反射后, 給予拔除氣管插管, 繼續(xù)監(jiān)測患兒呼吸、心率、血壓、血氧飽和度、皮膚色澤及末梢充盈時間。監(jiān)測生命體征。

腹腔鏡手術(shù)是在CO2氣腹下完成, 術(shù)中腹腔吸收大量CO2造成高碳酸血癥, 術(shù)后仍會持續(xù)吸收少量CO2, 患兒自身通過調(diào)節(jié)呼吸頻率和呼吸深度排出聚集的CO2。同時, 由于經(jīng)歷氣管插管的損傷, 或自身氣道的高反應(yīng)性, 部分患兒氣管插管拔除后可能出現(xiàn)氣道黏膜充血、水腫和氣道痙攣、舌后墜, 從而出現(xiàn)聲音嘶啞、呼吸困難, 嚴(yán)重時危及生命。因此術(shù)后要暢通氣道(墊高肩部、側(cè)身), 監(jiān)測血氧飽和度和血氣變化。

腹腔鏡手術(shù)中, 人工氣腹造成腹壓增高, 可造成血液動力學(xué)改變, 從而影響患兒心功能。新生兒和小嬰兒心功能代謝能力差, 耐受力較低, 靜脈輸液的量和速度可對心輸出量產(chǎn)生嚴(yán)重影響, 如有效循環(huán)量多可造成肺水腫和心功能衰竭,如有效循環(huán)血量少可造成休克。因此, 術(shù)后要監(jiān)測患兒心率、血壓及出入量, 通過調(diào)整輸液速度、觀察尿量和末梢充盈時間判斷患兒心功能情況, 防止出現(xiàn)心功能衰竭和休克。

手術(shù)當(dāng)日患兒禁食水, 給予葡萄糖液(10.0%～12.5%)維持能量代謝, 給予電解質(zhì)液維持電解質(zhì)平衡(10%氯化鉀1.0～1.5 ml/kg)。術(shù)后第1天可進(jìn)流食, 首次可試喂糖水30～50 ml,如無腹脹和嘔吐, 2 h后可試喂30～50 ml配方奶或母乳, 如無腹脹和嘔吐可根據(jù)患兒年齡及醫(yī)囑適量增加奶量。如患兒進(jìn)糖水或配方奶后嘔吐, 即停止進(jìn)食, 4～6 h后可再次試喂糖水, 無嘔吐后可按上述方法進(jìn)食?；純哼M(jìn)食后應(yīng)抬高床頭,側(cè)身或頭部偏向一側(cè), 以免嘔吐后誤吸或造成窒息。

術(shù)后第2天拔除肛管, 拔除肛管后注意觀察肛周有無出血和污糞。由于排泄物的反復(fù)或長時間浸泡、刺激, 肛周皮膚發(fā)紅, 甚至糜爛或出現(xiàn)紅臀, 因此應(yīng)加強(qiáng)肛周護(hù)理。指導(dǎo)家長使患兒保持適當(dāng)體位, 兩腿屈曲, 自然分開, 暴露肛周,及時用清潔棉球清潔肛門, 保持肛周清潔干燥, 及時涂抹氧化鋅軟膏或烤燈照射。

1.2.4 出院指導(dǎo) 出院前應(yīng)向家長介紹該病的護(hù)理知識,長期預(yù)后一般良好, 短期內(nèi)大便次數(shù)較多, 可逐漸恢復(fù), 可鍛煉培養(yǎng)患兒的排便習(xí)慣。術(shù)后半月來院復(fù)診, 教家長學(xué)習(xí)擴(kuò)肛及注意事項, 應(yīng)定期復(fù)診。告知家長該病可能出現(xiàn)的常見并發(fā)癥, 如出現(xiàn)異常應(yīng)及時復(fù)診。因此, 應(yīng)與家長建立聯(lián)系,定期隨訪, 以指導(dǎo)患兒喂養(yǎng)、擴(kuò)肛, 及時發(fā)現(xiàn)異常情況。

2 結(jié)果

本組患兒均行腹腔鏡改良Soave巨結(jié)腸根治術(shù), 未行結(jié)腸造瘺術(shù), 均無中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。

全部病例均采用每天清潔回流式灌腸, 5～7 d后行一期根治術(shù), 均獲成功。術(shù)后第1天開始進(jìn)食, 第2天拔除肛管,應(yīng)用抗生素3～5 d。術(shù)后2 d內(nèi)發(fā)熱者16例, 體溫＜38℃者12例, ＞38℃者4例, 無發(fā)熱3 d以上者。術(shù)后不同程度的出現(xiàn)大便頻繁、質(zhì)稀, 甚至排水樣便。術(shù)后7～10 d出院, 平均住院時間8.6 d。

3 討論

手術(shù)是HD的唯一治療方法［4］, 但是手術(shù)并不是HD患兒治療的結(jié)束。評價先天性巨結(jié)腸治療效果的重要方面是患兒術(shù)后近期和遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生情況, 尤其是患兒遠(yuǎn)期的大便控制能力和生活質(zhì)量。

HD患兒術(shù)后早期患兒出現(xiàn)大便頻繁、質(zhì)稀。本組經(jīng)隨訪,術(shù)后大便約5～12次/d, 多數(shù)于 3～6個月后逐漸好轉(zhuǎn), 減少至2～5次/d, 并逐漸恢復(fù)正常, 多數(shù)于術(shù)后2年獲得良好的排便控制能力?？紤]為HD患兒術(shù)后重建的“新直腸”儲便功能在術(shù)后短時間內(nèi)代償不全［5］, 排便次數(shù)多, 但隨著年齡的增長, “新直腸”不斷發(fā)育, 逐漸代替正常直腸的功能, 3～6個月后癥狀逐漸改善, 排便功能隨著術(shù)后年限的延長不斷得到改善。

小腸結(jié)腸炎是HD術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥, 發(fā)生率可高達(dá)35%, 嚴(yán)重影響排便功能。其原因比較復(fù)雜［6］, 預(yù)防術(shù)后小腸結(jié)腸炎發(fā)生的關(guān)鍵是術(shù)前做好充分的腸道準(zhǔn)備, 術(shù)中減少損傷, 術(shù)后堅持正確的擴(kuò)肛治療。洗腸是HD的首要治療措施［7］, 目的是清除腸腔內(nèi)糞便和積氣, 減輕擴(kuò)張段近端腸管的病變, 為臨床醫(yī)生實施根治術(shù)做好充分的腸道準(zhǔn)備, 降低術(shù)后小腸結(jié)腸炎發(fā)生率, 以保證手術(shù)順利進(jìn)行, 提高手術(shù)成功率和治愈率。本組患兒家長在患兒新生兒期均在本院得到灌腸或回流式灌腸治療的培訓(xùn)指導(dǎo), 術(shù)前均無小腸結(jié)腸炎、巨結(jié)腸危象、嘔吐、電解質(zhì)紊亂及重度營養(yǎng)不良, 術(shù)后無小腸結(jié)腸炎發(fā)生。

綜上所述, 充分做好患兒圍手術(shù)期的護(hù)理, 尤其是做好術(shù)前結(jié)腸灌洗準(zhǔn)備是治療的重要因素, 確保了手術(shù)的順利進(jìn)行, 減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率, 縮短了住院時間, 降低了住院費用。

［1］ 鄭珊, 肖現(xiàn)民.經(jīng)肛門SoaveⅠ期拖出根治術(shù)治療小嬰兒先天性巨結(jié)腸.中華小兒外科雜志, 2001, 22(5):11-12.

［2］ 李君.35例先天性巨結(jié)腸患兒圍手術(shù)期的護(hù)理難點與對策.當(dāng)代護(hù)士, 2008(2):60-61.

［3］ 胡麗君, 陳秀容, 徐利霞, 等.先天性巨結(jié)腸術(shù)前增加回流灌腸液量的效果及安全性評價.中華護(hù)理雜志, 2004, 39(8):594-596.

［4］ 張金哲, 潘少川, 黃澄如.實用小兒外科學(xué).杭州:浙江科學(xué)技術(shù)出版社, 2003:789-811.

［5］ 張樹成, 王維林, 白玉作, 等.經(jīng)肛巨結(jié)腸根治術(shù)后肛腸功能評價訪.中華小兒外科雜志, 2006, 27(3):132-136.

［6］ Ruttenstock E, Puri P.Systematic review and meta-analysis of enterocolitis after one-stage transanal pull-through procedure for Hirschsprung's disease.Pediatr Surg Int, 2010, 26(11):1101-1105.

［7］ Proctor ML, Toaubici J, Langer JC, et al.Correlation between radiongraphic trasition zone and level of aganglionosis in Hirsehsprung's disease: Implications for surgical approach.J Pediutr surg, 2003, 38(5):775-778.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.24.150

2015-03-18］

450053 鄭州市兒童醫(yī)院普外科