脊髓栓系綜合征40例顯微手術(shù)治療效果

李曉東 楊賢瑞 郭丹 王思敏 任近陽(yáng) 常志田

脊髓栓系綜合征40例顯微手術(shù)治療效果

李曉東 楊賢瑞 郭丹 王思敏 任近陽(yáng) 常志田

目的 探討脊髓栓系綜合征的臨床特點(diǎn)和顯微手術(shù)治療方法及效果。方法 分析40例脊髓栓系綜合征患者的診斷情況和顯微外科手術(shù)治療的效果。結(jié)果 本組患者最小12 d, 最大36歲。經(jīng)顯微手術(shù)治療后電話隨訪證實(shí)：手術(shù)對(duì)疼痛癥狀的效果最明顯, 運(yùn)動(dòng)感覺(jué)功能的效果次之, 最差的是泌尿系統(tǒng)癥狀。結(jié)論 脊髓栓系綜合征的早期發(fā)現(xiàn)、早期治療, 是提高療效, 改善預(yù)后的關(guān)鍵。而術(shù)中應(yīng)用顯微外科技術(shù)可提高手術(shù)效果。此外, 對(duì)于直腸、膀胱功能障礙的患者怎樣改善預(yù)后的問(wèn)題, 有待進(jìn)一步研究。

脊髓栓系綜合征；顯微手術(shù)治療；終絲；脂肪瘤

脊髓栓系綜合征(tethered cord syndrome, TCS)是指由于先天性或者后天性等各種原因引起的脊髓或者圓錐縱向牽拉, 導(dǎo)致脊髓末端位置過(guò)低。脊髓發(fā)生缺血、缺氧、神經(jīng)組織變形等病理改變而引起的神經(jīng)損害癥候群, 包括下肢感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能障礙、畸形、大小便功能障礙等。多見(jiàn)于兒童, 成人較少發(fā)生［1,2］。

1 資料與方法

1.1 一般資料 40例脊髓栓系綜合征患者, 年齡12 d～36歲,平均年齡7.2歲。均為原發(fā)性脊髓栓系。術(shù)后隨訪6個(gè)月～ 1.5年。

1.2 癥狀和體征 首發(fā)癥狀為腰骶部皮膚異常者7例, 其中血管瘤3例, 皮毛竇3例, 異常毛發(fā)1例。腰骶部包塊8例, 其中脂肪瘤5例, 脊髓脊膜膨出或脊膜膨出3例。馬鞍區(qū)感覺(jué)障礙1例。雙下肢疼痛或腰背痛5例。二便障礙10例。雙下肢運(yùn)動(dòng)障礙伴或不伴足畸形9例。

1.3 輔助檢查 所有患者均接受腰椎MRI檢查, 提示全部脊髓圓錐位于L3之下, 脊髓脊膜膨出或脊膜膨出3例, 椎管內(nèi)脂肪瘤5例。尿流動(dòng)力學(xué)檢查, 10例二便障礙患者術(shù)前接受尿流動(dòng)力學(xué)檢查, 測(cè)量殘余尿量。均提示殘余尿量增加。

1.4 手術(shù)方法 40例患者均采取全身麻醉, 俯臥位。根據(jù)腰骶部包塊或皮膚情況選擇合適手術(shù)切口。對(duì)于局部皮膚有竇道, 脂肪瘤膨出嚴(yán)重者采取梭形切口, 切口從椎板缺損處上端延伸至骶椎處。沿正中剝離兩側(cè)椎旁肌, 顯露椎板或棘突缺損處?；蜓馗]道或脂肪瘤向深處剝離兩側(cè)肌肉及結(jié)締組織直至顯露椎板缺損。應(yīng)充分顯露椎板缺損邊緣, 銳性剝離硬脊膜外粘連的瘢痕組織, 于囊壁最薄弱處打開(kāi)。顯微鏡下仔細(xì)觀察是否有神經(jīng)組織膨出, 給予還納?？裳刈蛋迦睋p邊緣擴(kuò)大骨窗, 充分顯露椎管, 暴露頭側(cè)端正常硬膜管, 雙極電凝止血, 棉片保護(hù)創(chuàng)面。絲線懸吊硬膜, 手術(shù)顯微鏡下中線處尖刀切開(kāi)硬膜, 檢查脊髓圓錐和馬尾與硬脊膜的粘連情況、脂肪瘤與脊髓馬尾的關(guān)系和終絲的狀況, 然后向尾側(cè)無(wú)創(chuàng)分離。在顯微鏡下, 不損傷脊髓圓錐和馬尾的情況下, 銳性分離脊髓馬尾與硬脊膜和脂肪瘤之間的粘連。采用蠶食法盡量切除脂肪組織, 辨別終絲和馬尾, 終絲的切斷位置距脊髓末端2～3 mm、切斷長(zhǎng)度約0.5 mm, 徹底松解圓錐和馬尾。無(wú)論硬脊膜有無(wú)缺損, 遠(yuǎn)離脊髓末端用腰背筋膜或人工補(bǔ)片加以擴(kuò)大修補(bǔ)嚴(yán)密縫合硬膜。切除組織送病理檢查。逐層嚴(yán)密縫合肌肉、皮下、皮膚層。未放置硬膜外引流管。

1.5 術(shù)后處理 術(shù)后將患者去枕平臥, 48 h內(nèi)靜脈使用頭孢類(lèi)抗生素預(yù)防感染, 腰骶部手術(shù)切口敷料保持干凈, 防止腦脊液漏, 留置尿管5～7 d。

1.6 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［3］治愈：排便、排尿等功能恢復(fù)正常,術(shù)前主要臨床癥狀治愈。好轉(zhuǎn)：排尿、排便功能及肢體病變等臨床癥狀較術(shù)前改善。無(wú)變化：與術(shù)前癥狀一致。惡化：癥狀較術(shù)前加重或維持原癥狀基礎(chǔ)上又有新的病變出現(xiàn)?？傆行?(治愈+好轉(zhuǎn))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 療效 40例患者均獲得隨訪, 術(shù)后隨訪6個(gè)月～1.5年,平均隨訪0.9年。治愈8例, 好轉(zhuǎn)32例, 疼痛緩解明顯, 總有效率為100.0%。感覺(jué)障礙1例淺感覺(jué)減退消失。大小便功能障礙有效率為30.0%。下肢運(yùn)動(dòng)障礙緩解55.0%, 無(wú)惡化病例。

2.2 并發(fā)癥 切口脂肪液化3例, 均為＜1歲兒童。腦脊液漏1例, 強(qiáng)化縫合, 留置引流管負(fù)壓吸引后好轉(zhuǎn)。脊髓再栓系1例, 出現(xiàn)時(shí)間為術(shù)后6個(gè)月, 保守治療, 效果無(wú)變化。

3 討論

脊髓栓系綜合征臨床表現(xiàn)多樣, 神經(jīng)功能一旦造成不可逆損傷無(wú)法修復(fù)因, 可導(dǎo)致嚴(yán)重的后遺癥和很高的致殘率,因此, 早期發(fā)現(xiàn)、早期治療是提高療效, 改善預(yù)后關(guān)鍵［4,5］。MRI為最佳輔助檢查, 不論影像結(jié)果是否達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn), 一經(jīng)發(fā)現(xiàn)臨床癥狀, 即應(yīng)盡早手術(shù)治療。本組結(jié)果表明, 手術(shù)多能緩解疼痛及感覺(jué)障礙。但對(duì)于膀胱及直腸功能恢復(fù)多不滿意。有研究表明, 患者預(yù)后與年齡存在關(guān)系［3］。對(duì)于手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇, 有作者認(rèn)為影像學(xué)已證實(shí)了的兒童TCS, 即使沒(méi)有癥狀, 發(fā)現(xiàn)即應(yīng)早期手術(shù)治療, 否則90%的患兒以后可能發(fā)展為不可逆的神經(jīng)損害［5,6］。對(duì)于成人存在臨床癥狀的TCS也應(yīng)進(jìn)行手術(shù)松解, 但對(duì)無(wú)癥狀的成人脊髓栓系是否進(jìn)行預(yù)防性手術(shù), 目前尚存在爭(zhēng)議［7,8］。隨著對(duì)脊髓栓系綜合征認(rèn)識(shí)及手術(shù)水平的提高, 越來(lái)越多的學(xué)者認(rèn)為應(yīng)該行預(yù)防性手術(shù)。手術(shù)治療目的在于解除脊髓受牽拉, 盡量恢復(fù)正?；蚪咏５募顾柚刖W(wǎng)膜下腔和硬脊膜腔, 以防止神經(jīng)功能進(jìn)一步惡化, 促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)［9］。術(shù)中常見(jiàn)的困難在于復(fù)雜性脂肪瘤和以前手術(shù)造成的瘢痕粘連。確認(rèn)脂肪瘤與圓錐的關(guān)系和可能的分界以及圓錐與脊膜粘連的部位是手術(shù)的關(guān)鍵。在不增加神經(jīng)功能障礙的情況下, 盡量多切除脂肪瘤,但不能企圖完全切除, 因?yàn)橥ǔＧ闆r下, 脂肪瘤與圓錐無(wú)明確界限。脊髓栓系松解術(shù)對(duì)于肢體運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)障礙等癥狀大部分患者術(shù)后癥狀有明顯改善, 但是對(duì)于伴有直腸、膀胱功能障礙的患者手術(shù)近期效果不理想。因此, 怎樣進(jìn)一步改善患者的直腸、膀胱功能, 使其臨床癥狀減輕、治愈, 仍是需要進(jìn)一步研究的主要課題。

［1］ 易生禹.隱性脊柱裂與脊髓栓系綜合征//王忠誠(chéng).神經(jīng)外科學(xué).武漢:湖北科技出版社, 1998:828.

［2］ MeLone DG.The adult with a tethered cord.ClinNeurosurg, 1996(43): 203-209.

［3］ 劉福云, 楊險(xiǎn)鋒.新生兒脊髓栓系與脊髓栓系綜合征.中華神經(jīng)外科雜志, 2004, 20(3):254-256.

［4］ Kumar R, Singh SN.Spinal dysraphism:trends in northern India.Pediatr Neurosurg, 2003, 38(3):133-145.

［5］ von Koch CS, Quinones HA, Gulati M, et al.Clinical outcome in children undergoing tethered cord release utilizing intraoperative neurophysiological monitoring.Pediatr Neurosurg, 2002, 37(2):81-86.

［6］ 賀增良, 蘭賓尚, 鄭春霞, 等.成人和兒童脊髓栓系綜合征的對(duì)比分析.中國(guó)矯形外科雜志, 2003, 7(11):892-893.

［7］ 許新科, 李方成.脊髓栓系綜合征研究進(jìn)展.嶺南現(xiàn)代臨床外科, 2009, 12(9):459-460.

［8］ McLone DG, Naidich TP.Laser resection of fifty spinal lipomas.Neurosurgery, 1981, 18(5):611-615.

［9］ 周良輔.現(xiàn)代神經(jīng)外科學(xué).上海：復(fù)旦大學(xué)出版社, 2001:985-990.

［10］ Levitt MA, Palel M, Rodriguez G, et al.The tethered spinal cord in patients with anorectal malformation.J Pediatr surg, 1997, 32(3): 462-468.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.24.051

2015-03-31］

136000 四平市中心醫(yī)院神經(jīng)外科