急性有機(jī)磷中毒的搶救與護(hù)理

海 霞

急性有機(jī)磷中毒的搶救與護(hù)理

海 霞

目的 探討急性有機(jī)磷中毒搶救的方法、療效和護(hù)理體會。方法 86例急性有機(jī)磷中毒患者均給予心理干預(yù), 清溫水洗胃導(dǎo)瀉, 早期足量快速使用阿托品達(dá)到“阿托品化”, 早期應(yīng)用碘解磷定, 保持呼吸道暢通, 維持呼吸功能。結(jié)果 86例急性有機(jī)磷中毒的患者搶救成功率100%, 無一例死亡。結(jié)論 快速清除毒物、盡早使用阿托品和碘解磷定、維持呼吸功能是成功搶救的關(guān)鍵, 基礎(chǔ)護(hù)理和心理干預(yù)對成功搶救必不可少。

有機(jī)磷中毒；急救；護(hù)理

急性有機(jī)磷中毒是最常見的農(nóng)藥中毒, 發(fā)病急, 有機(jī)磷農(nóng)藥進(jìn)入人體后, 迅速與膽堿酯酶活性部分結(jié)合, 形成磷?；憠A酯酶, 使其喪失水解乙酰膽堿的能力, 導(dǎo)致乙酰膽堿在體內(nèi)潴留, 進(jìn)而膽堿能神經(jīng)產(chǎn)生持續(xù)沖動, 出現(xiàn)先興奮、后衰竭的中樞神經(jīng)系統(tǒng)的中毒癥狀［1］。如果搶救不及時, 病死率較高［2］。本院急診科2013年1月～2015年5月?lián)尵燃毙杂袡C(jī)磷中毒患者86例, 取得較好效果, 現(xiàn)將急救與護(hù)理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者86例, 男38例, 女48例, 年齡18～67歲, 平均年齡42.1歲。其中敵敵畏中毒29例, 樂果中毒33例, 甲胺磷中毒24例。所有患者均為口服有機(jī)磷農(nóng)藥, 口服劑量30～180 ml, 平均劑量(69.00±13.70) ml。患者口服有機(jī)磷農(nóng)藥至就診的時間1～4 h, 平均時間1.6 h。根據(jù)血膽堿酯酶活力分為三組：輕度中毒(血血膽堿酯酶活力50%～70%)47例；中度中毒(血膽堿酯酶活力30%～50%)26例；重度中毒(血膽堿酯酶活力＜30%)3例。輕度中毒臨床表現(xiàn)為頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、多汗、胸悶、視力模糊、無力、瞳孔縮?。恢卸戎卸九R床表現(xiàn)為除上述癥狀外, 還有肌纖維顫動、瞳孔明顯縮小、輕度呼吸困難、流涎、腹痛、腹瀉、步態(tài)蹣跚、意識清楚；重度中毒臨床表現(xiàn)為除上述癥狀外,并出現(xiàn)昏迷、肺水腫、呼吸麻痹和腦水腫。

1.2 急救與護(hù)理方法

1.2.1 快速清除毒物、阻止毒物吸收 迅速清除毒物, 最大限度地減少毒物的繼續(xù)吸收, 是有機(jī)磷中毒搶救成功的關(guān)鍵因素。本組患者在維持有效的呼吸功能后, 迅速建立靜脈通道并洗胃。患者意識清醒且能合作者, 讓患者飲溫水300～500 ml, 然后用壓舌板刺激咽后壁或舌根部誘發(fā)嘔吐, 反復(fù)進(jìn)行, 直至胃內(nèi)容物完全吐出, 嘔出液澄清無味為止, 然后口服硫酸鎂100 ml導(dǎo)瀉。對不能配合或意識模糊、昏迷的患者, 立即插胃管洗胃?；颊哌x擇左側(cè)臥位, 口腔安放牙墊后插入胃管,確認(rèn)胃管插入成功后, 用溫水開始洗胃, 反復(fù)多次, 直至胃內(nèi)容物完全流出, 流出的洗胃液澄清無味為止。然后自胃管內(nèi)注入硫酸鎂100 ml導(dǎo)瀉, 保留胃管, 以備反復(fù)洗胃和進(jìn)行胃內(nèi)負(fù)壓吸引。洗胃同時, 立即脫去被農(nóng)藥污染的衣物, 用肥皂水或清水反復(fù)沖洗皮膚污染的部位, 注意毛發(fā)、指甲和皮膚褶皺處的清洗。禁用熱水或酒精清洗, 以免加速吸收。對眼部污染者, 先用生理鹽水沖洗, 然后用1%阿托品溶液滴入眼內(nèi), 在搶救的過程中, 注意患者的身體保暖。

1.2.2 保持呼吸道通暢, 維持呼吸功能 有機(jī)磷中毒后, 早期唾液腺和支氣管腺體分泌亢進(jìn), 口腔內(nèi)和鼻腔內(nèi)有大量的分泌物, 接診后對意識清楚的患者, 囑患者盡快及時排除口腔和鼻腔內(nèi)分泌物, 對意識模糊和昏迷的患者, 將其頭去枕偏向一側(cè)或側(cè)臥位, 預(yù)防口腔內(nèi)分泌物誤吸。給予患者吸氧,對呼吸困難或呼吸衰竭的患者立即行氣管插管。

1.2.3 合理應(yīng)用阿托品和盡早使用膽堿酯酶復(fù)活劑 阿托品是搶救有機(jī)磷中毒的特效藥物, 它可以拮抗體內(nèi)的乙酰膽堿, 解除支氣管平滑肌的痙攣, 抑制支氣管腺體的分泌, 保持呼吸道通暢, 防止肺水腫的發(fā)生。適量及時應(yīng)用阿托品是搶救成功的關(guān)鍵。對輕度中毒患者阿托品靜脈注射1～2 mg/次,隔60 min注射1次；對中度中毒患者, 即刻靜脈注射5～10 mg, 靜脈注射2～5 mg/次；對重度中毒, 即刻靜脈注射10～20 mg, 以后20～30 mg/次, 阿托品的劑量先大后小, 間隔時間先短后長,多次給藥, 直至達(dá)到“阿托品化”：瞳孔由小變?yōu)檎；蚵源?輕度煩躁, 顏面潮紅, 皮膚干燥無汗, 腺體分泌減少, 肺部濕性啰音顯著減少或消失, 心率增快, 意識障礙減輕或昏迷患者開始蘇醒［3］。達(dá)到阿托品化后調(diào)整阿托品用量, 一般維持5～7 d。膽堿酯酶復(fù)活劑碘解磷定盡早使用, 它能使中毒的膽堿酯酶重新活化, 恢復(fù)乙酰膽堿的活力, 解除危及生命的膽堿能危象, 首次劑量一般中毒患者用0.8 g, 嚴(yán)重患者用1.6 g,以后按臨床癥狀和血膽堿酯酶水平, 每2～6小時重復(fù)注射1次, 或靜脈滴注100～300 mg/min, 共2～3次。膽堿酯酶復(fù)活劑的應(yīng)用要做到盡早用藥、首次足量、重復(fù)用藥, 同時監(jiān)測膽堿酯酶的活性, 以便停藥觀察, 嚴(yán)重和口服中毒患者本品的治療需要持續(xù)數(shù)天。

1.2.4 加強(qiáng)生命體征的觀察 密切觀察患者生命體征的變化, 注意患者血壓、脈搏、呼吸、體溫的變化, 同時仔細(xì)觀察瞳孔大小的變化和神志的變化。對年齡大、體質(zhì)差、糖尿病、高血壓病、有心肌梗死或冠狀動脈粥樣硬化性心臟病史、腦血栓或腦梗死病史的患者, 進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)、血壓和血氧飽和度的動態(tài)觀察。加強(qiáng)靜脈通道輸注足量液體, 注意水電解質(zhì)平衡；對中重度中毒的患者, 早期禁食, 加強(qiáng)口腔護(hù)理。對意識欠清楚、昏迷和臥床的患者, 及時翻身拍背, 避免褥瘡和墜擊性肺炎的發(fā)生；對氣管插管、使用呼吸機(jī)的危重患者,使用雙上肢的約束帶, 避免患者躁動, 自行拔出胃管和氣管插管, 同時注意霧化吸入, 利于吸痰；對高熱的患者, 注意物理降溫, 酒精擦浴、冰塊冷敷和冰帽的使用。

1.2.5 密切觀察病情變化 阿托品的使用是有機(jī)磷中毒救治成功的關(guān)鍵因素, 密切觀察患者的病情變化, 達(dá)到“阿托品化”后, 及時通知醫(yī)師調(diào)整阿托品的用量和時間間隔, 嚴(yán)密觀察患者有無高熱、意識模糊、躁動、譫妄、全身抽搐、心率＞110次/min、瞳孔散大、皮膚潮紅、干燥。尿潴留等阿托品中毒癥狀, 如果有上述癥狀, 及時報告醫(yī)生減少阿托品的用量, 必要時使用毛果蕓香堿進(jìn)行拮抗；在防止阿托品中毒同時, 治療平穩(wěn)后要時刻注意警惕突然出現(xiàn)有機(jī)磷中毒的反跳現(xiàn)象, 大多數(shù)出現(xiàn)在病情恢復(fù)后的5～8 d?；颊咴俅纬霈F(xiàn)惡心、嘔吐、意識障礙加重；再次出現(xiàn)流涎、多汗、肌顫和肺部濕啰音；擴(kuò)大的瞳孔重新變?。幻嫔杉t變白, 部分患者出現(xiàn)發(fā)紺；血壓不穩(wěn)定, 忽高忽低；血清膽堿酯酶活性再次降低。出現(xiàn)上述現(xiàn)象, 要立刻采取措施：迅速阿托品化、吸氧或氣管插管機(jī)械通氣、應(yīng)用脫水劑防止腦水腫、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素提高心肌對缺氧的耐受性、改善中毒對心肌的損害、糾正水電解質(zhì)平衡和酸堿平衡紊亂。對伴隨的內(nèi)科疾病的病情變化密切觀察, 出現(xiàn)異常及時處理。

1.2.6 心理干預(yù)護(hù)理 本組患者無一例因為工作或農(nóng)田勞動時發(fā)生有機(jī)磷中毒。全部因為個人感情受到傷害、工作中與單位產(chǎn)生勞資糾紛、城區(qū)房屋改造拆遷過程中與社會人員產(chǎn)生矛盾、房屋拆遷后再分配中的家庭矛盾而產(chǎn)生輕生的行為。針對上述原因, 對患者進(jìn)行及時的勸導(dǎo), 喝農(nóng)藥無助于問題的解決, 鼓勵個人感情受到傷害患者自信、自強(qiáng), 盡早走出感情的困境；對工作中存在勞資糾紛的患者勸導(dǎo)患者康復(fù)后找勞動和社會保障局勞動仲裁部門解決；對房屋拆遷中的矛盾建議司法機(jī)關(guān)解決。與患者進(jìn)行上述交流過程中, 聲音高低適宜、態(tài)度和藹, 讓患者感受到親切自然, 對其心理的撫慰與交流有助于患者對搶救與治療的配合。對有些情緒激動、躁動不安的患者, 可以握其手, 讓患者感覺到在其絕望的時刻仍然有人給予其理解和幫助。同時針對患者家屬的激動心情, 及時與其溝通, 穩(wěn)定其情緒, 讓其積極配合醫(yī)護(hù)人員的搶救和治療。積極的心理干預(yù)有利于患者配合醫(yī)生的治療, 增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心, 有利于疾病的恢復(fù), 克服輕生行為產(chǎn)生的抑郁、焦慮、緊張和自卑等不健康的心理狀態(tài), 喚起患者的求生欲望。鼓勵病情輕的患者多喝水、誘吐,盡快清洗干凈胃內(nèi)容物；對意識不清和昏迷的患者, 需要插胃管洗胃, 與家屬充分講解細(xì)微的重要性, 盡管患者煩躁不配合, 但是一定爭取家屬的理解。在每一項治療措施實施前時間允許的條件下, 均要與患者和家屬交流溝通。

1.2.7 生活護(hù)理 有機(jī)磷農(nóng)藥對胃腸道黏膜有較大的損傷,搶救與治療過程中禁食、洗胃、催吐、導(dǎo)瀉等, 均可造成胃液與腸液的大量丟失, 因此, 避免出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào), 患者需要及時地補(bǔ)充營養(yǎng), 進(jìn)食高維生素、高熱量的流質(zhì)食物, 適度補(bǔ)充氨基酸和脂肪乳。逐步由流食過渡到普通食物［4］。

2 結(jié)果

86例急性有機(jī)磷中毒患者全部搶救成功, 無一例死亡,成功率100%。搶救過程中無一例出現(xiàn)嚴(yán)重的阿托品中毒現(xiàn)象。無一例出現(xiàn)嚴(yán)重的肺部感染、呼吸衰竭。

3 小結(jié)

有機(jī)磷中毒者, 即刻進(jìn)行洗胃并脫去農(nóng)藥和嘔吐物污染的衣物, 用清水清洗皮膚、黏膜。早期、適量使用阿托品,使其快速阿托品化和早期使用膽堿酯酶復(fù)能劑是搶救有機(jī)磷中毒的關(guān)鍵所在。保持呼吸道通暢, 積極給予呼吸支持, 防止肺部感染和呼吸衰竭的發(fā)生是盡早康復(fù)的有力措施之一。急診搶救護(hù)士應(yīng)該具備扎實的有機(jī)磷中毒的專業(yè)理論知識和豐富的臨床?？谱o(hù)理知識、熟練的急救技能、高度的責(zé)任心和敏銳的觀察能力, 與醫(yī)生密切配合。阿托品的應(yīng)用是搶救有機(jī)磷中毒的關(guān)鍵, 急診搶救護(hù)士掌握有機(jī)磷中毒的搶救程序和專業(yè)知識, 尤其是“阿托品化”和阿托品中毒的觀察?；颊叩牟∏樽兓募?xì)致觀察, 既能快速達(dá)到阿托品化, 又能防止阿托品中毒的發(fā)生。對意識不清和昏迷的患者, 快速成功插入胃管盡早洗胃, 保持胃管的持續(xù)通暢。注意患者的呼吸功能的變化, 對高熱、懷疑肺部感染的患者及時通知醫(yī)生,呼吸功能差的患者及時氣管插管, 避免呼吸衰竭的發(fā)生。注意患者的情緒變化, 避免患者拔出胃管和氣管插管。對氣管插管使用呼吸機(jī)的患者, 霧化吸入器、呼吸機(jī)及吸氧裝置做到一人一用一消毒, 呼吸氣囊每日更換, 使用一次性管道吸痰, 并加強(qiáng)口腔護(hù)理。每天進(jìn)行兩次口腔護(hù)理可降低患者口腔病原菌的數(shù)量, 防止病原菌進(jìn)入下呼吸道, 降低呼吸道感染的發(fā)生率［4］。

總之, 快速清除毒物、盡早使用阿托品和碘解磷定、維持呼吸功能是成功搶救的關(guān)鍵, 基礎(chǔ)護(hù)理和心理干預(yù)對成功搶救必不可少。

［1］ 沈新秀, 胡東東, 魏葉, 等.急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒少見并發(fā)癥的臨床觀察.浙江臨床醫(yī)學(xué), 2009, 11(3):281-282.

［2］ Thiermann H, Steinritz D, Worek F, et al.Atropine maintenance dosage in patients with severe organophosphate pesticide poisoning.Toxicology Letters, 2011, 206 (1):77-83.

［3］ 陳敏章, 邵丙揚.中華內(nèi)科學(xué) .北京:人民衛(wèi)生出版社, 1999: 3717-3718.

［4］ 許紅艷, 嚴(yán)震行, 陳園園.急性有機(jī)磷中毒合并呼吸衰竭患者醫(yī)院感染的相關(guān)因素分析.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志, 2014, 24(18): 4504-4506.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.30.160

2015-06-17］

100020 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院急診科