急性腦卒中后合并肺栓塞7例臨床分析

宋維良 聶英娥 李靜

急性腦卒中后合并肺栓塞7例臨床分析

宋維良 聶英娥 李靜

目的分析急性腦卒中后合并肺栓塞(PTE)的臨床特點(diǎn), 以提高對(duì)PTE的診斷率。方法 對(duì)210 例急性腦卒中7例發(fā)生PTE患者的臨床資料進(jìn)行分析。結(jié)果 急性腦卒中后偏癱患者PTE的發(fā)生率3.33%, 死亡率28.57%, 多在腦卒中發(fā)病后1～3周內(nèi)出現(xiàn)。結(jié)論 PTE在急性腦卒中后偏癱的患者中發(fā)生率和死亡率都較高, 臨床應(yīng)積極防治。

急性腦卒中；肺栓塞

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院2012年10月～2014年10月診治的210例急性腦卒中患者7例發(fā)生PTE, 男4例, 女3例。均符合2001年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)會(huì)制定的《肺血栓栓塞癥的診斷和治療指南》及2006年肺血栓栓塞癥專家座談會(huì)對(duì)急性肺栓塞在時(shí)限和概念上的界定［1］, 根據(jù)臨床癥狀結(jié)合危險(xiǎn)因素、體檢、血?dú)夥治龊托碾妶D、特別是多排CT肺血管造影來確診肺栓塞。其中急性腦梗死6例, 急性腦出血1例。年齡41～86歲, 較年輕者1例41歲, 高齡6例。易患因素為發(fā)病后臥床2～16 d 7例, 吸煙史4例、肥胖3例、糖尿病2例、PTE史1例、心房顫動(dòng)1例。

1.2 臨床表現(xiàn)

1.2.1 發(fā)生時(shí)間 7例患者均為急性腦血管病發(fā)病1～3周內(nèi)出現(xiàn)PTE。入院后1周內(nèi)發(fā)生1例(既往有PTE史), 2周發(fā)生者5例, 3周發(fā)生者1例。

1.2.2 主要癥狀 呼吸困難5例, 不明原因煩躁4例, 咳嗽3例, 心悸2例, 咯血1例, 胸痛2例, 雙下肢不對(duì)稱腫3例,單側(cè)下肢痛1例。

1.2.3 主要體征 呼吸頻率＞20次/min 7例, 心率＞100次/min 6例, 頸靜脈充盈5例, 肺動(dòng)脈瓣第二心音亢進(jìn)4例, 不對(duì)稱下肢水腫3例。

1.3 檢查方法 ①血漿D-二聚體＞500 μg/L 7例。②心電圖：竇性心動(dòng)過速6例, 胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置5例, 不完全或完全右束支傳導(dǎo)阻滯3例, 典型SI QⅢTⅢ表現(xiàn)1例。③血?dú)夥治觯篜aO2＜80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)者5例, PaCO2＜35 mm Hg 6例。④雙下肢深靜脈彩超：證實(shí)下肢深靜脈血栓形成4例。⑤心臟彩超：肺動(dòng)脈高壓, 右室擴(kuò)大 5例。⑥多排CT肺血管造影：確診肺段動(dòng)脈以上動(dòng)脈栓塞4例。

2 結(jié)果

急性腦卒中后偏癱患者PTE的發(fā)生率3.33%, 死亡率28.57%, 多在腦卒中發(fā)病后1～3周內(nèi)出現(xiàn)。7例腦卒中合并PTE患者中, 4例急性腦梗死患者家屬同意抗凝治療癥狀好轉(zhuǎn)；1例發(fā)生PTE后, 家屬強(qiáng)烈要求轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院；1例腦梗死、1例腦出血患者因家屬不能接受可能帶來的出血風(fēng)險(xiǎn)而未行溶栓及抗凝治療, 分別于發(fā)生PTE后3、11 d死亡。

3 討論

急性腦卒中后偏癱患者中發(fā)生PTE 的幾率較高, 國(guó)外研究表明如果不給予任何干預(yù), 大概有 30% 的患者會(huì)發(fā)生該疾病, 嚴(yán)重偏癱的患者發(fā)生率達(dá)到70%［2］。但國(guó)內(nèi)臨床報(bào)告,診斷率并沒達(dá)到如此高的比例, 可能存在較多漏診。PTE如能及時(shí)診斷并正確治療, 病死率可以降至7%左右［3］。臨床檢出率低, 漏診率高是影響預(yù)后的重要因素。減少PTE漏診率、提高早期確診率是臨床醫(yī)師必須重視的問題。

分析腦血管病偏癱患者易發(fā)PTE的可能原因有：①大多數(shù)PTE患者都存在危險(xiǎn)因素。靜脈血液瘀滯、靜脈系統(tǒng)內(nèi)皮損傷和血液高凝狀態(tài), 是導(dǎo)致靜脈內(nèi)血栓形成的3個(gè)主要因素［3］。多種疾病可通過這3種因素引起深靜脈血栓形成(DVT), 進(jìn)一步導(dǎo)致PTE的發(fā)生。腦卒中導(dǎo)致偏癱長(zhǎng)期臥床,通過多因素誘發(fā)DVT或PTE。②有文獻(xiàn)報(bào)道腦卒中類型中額、顳、頂葉梗死并發(fā)PTE發(fā)生率高［4］。③腦卒中患者伴發(fā)的高齡、肥胖、吸煙、糖尿病、充血性心力衰竭、急性心肌梗死等亦是PTE的常見繼發(fā)危險(xiǎn)因素。

漏診率高的可能原因有：①PTE發(fā)病過程和臨床表現(xiàn)呈多樣性, 無明顯特異性, 確診需特殊的檢查技術(shù), 臨床檢出率低。②腦卒中多有失語、老年癡呆、精神抑郁甚至嗜睡、昏迷, 患者對(duì)疾病的反應(yīng)性及表達(dá)能力變差。③PTE患者均伴有肺炎、肺水腫等其他肺部病變［5］, 常掩蓋PTE的癥狀；同時(shí)有慢性支氣管炎病史, 對(duì)缺氧有一定的耐受性, 隱匿癥狀易被臨床醫(yī)師早期忽略［6］, 降低早期診斷率。④腦卒中常合并有冠心病心絞痛、心功能不全, 其癥狀、體征往往和肺栓塞相似, 較難鑒別；⑤PTE診斷常用心電圖、血?dú)夥治龅葯z測(cè)手段, 特異性差, 易受多種因素影響［7］；⑥發(fā)生PTE者,血?dú)夥治鯬aO2明顯低者少見, 可能因腦血管患者吸氧有關(guān),而PaC02低多見, 增加了隱蔽性［8］。

防治措施：①對(duì)腦卒中患者進(jìn)行PTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估, 對(duì)風(fēng)險(xiǎn)高者預(yù)防性使用抗凝劑。②PTE多在腦卒中后 2～3 周發(fā)?。?］, 可在發(fā)病高峰期密切觀察, 早發(fā)現(xiàn)、早治療, 降低死亡率。③對(duì)偏癱患者行早期康復(fù)訓(xùn)練, 避免患側(cè)靜脈留置針, 可預(yù)防PTE和DVT發(fā)生。④對(duì)腦卒中患者出現(xiàn)不明原因呼吸困難、胸痛、煩躁等癥狀, 尤其伴有雙下肢不對(duì)稱腫痛者, 應(yīng)完善D-二聚體檢測(cè)、心電圖、動(dòng)脈血?dú)夥治?、心臟超聲和下肢血管超聲等檢查?？梢烧咝卸嗯臗T肺血管造影。⑤治療方面, 溶栓和抗凝是主要措施。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)有腦出血合并急性肺栓塞給予溶栓［10］的報(bào)道, 效果良好。

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10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.31.068

2015-06-19］

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