腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管切開取石一期縫合30例分析

楊新安

腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管切開取石一期縫合30例分析

楊新安

目的 分析總結(jié)腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管切開取石(LCBDE)一期縫合效果。方法 回顧分析腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管切開取石一期縫合30例患者臨床資料和手術(shù)效果。結(jié)果 30例均獲成功,無中轉(zhuǎn)開腹。手術(shù)時間60～120 min, 平均手術(shù)時間70 min。術(shù)后住院時間6～10 d。術(shù)后2例發(fā)生膽瘺, 經(jīng)保守治療10 d痊愈。術(shù)后隨訪, 1例術(shù)后13個月膽總管再發(fā)結(jié)石, 經(jīng)ERCP檢查取石而愈, 余29例無結(jié)石復(fù)發(fā)及手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。結(jié)論 腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管切開取石一期縫合在基層醫(yī)院是安全可行的。

腹腔鏡；膽總管切開取石；一期縫合；膽道鏡

在基層醫(yī)院肝外膽管結(jié)石的手術(shù)治療仍采用開腹膽總管切開取石及術(shù)后T 管引流。術(shù)后影響患者生活質(zhì)量并產(chǎn)生許多并發(fā)癥。2012年1月～2014年6月, 本院對30例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管切開取石一期縫合, 效果較為滿意, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2012年1月～2014年6月本院采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管切開取石一期縫合的30例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者的臨床資料。其中男13例, 女17例。年齡28～74歲, 平均年齡45.7歲。28例有上腹或右上腹疼痛史, 以及胸背部脹痛不適。10例伴有寒戰(zhàn)、高熱, 體溫＞39.0℃, 17例伴有黃疸, 總膽紅素41.5～176.6 μmol/L(正常值3.42～20.5 μmol/L), 直接膽紅素32.8～96.7 μmol/L(正常值0～6.84 μmol/L)。轉(zhuǎn)氨酶升高21例, 丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)62～176 U/L(正常值0～40 U/L), 天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)47～128 U/L(正常值 0～45 U/L), γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(γ-CGT)87～2239 U/L(正常值7～50 U/L), 堿性磷酸酶(ALP)186～296 U/L(正常值40～150 U/L)。術(shù)前行B超、CT或MRCP檢查膽總管直徑1.0～2.3 cm, 平均直徑1.6 cm。膽囊內(nèi)結(jié)石0.3～2.5 cm。充滿型膽囊結(jié)石3例；膽總管結(jié)石1～5枚,直徑0.4～1.5 cm, 平均直徑1.2 cm, 1枚者12例, 余為多發(fā)膽總管結(jié)石。病程3 d～5年, 平均病程6個月, 均無上腹手術(shù)史。合并糖尿病3例, 無癥狀2例。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①3 d以內(nèi)急性期膽石癥患者或非急性期患者, B超、CT或MRCP檢查顯示膽囊壁和膽總管無明顯增厚者；②B超、CT或MRCP證實(shí)膽總管下段和十二指腸乳頭無明顯狹窄和水腫。③無胰腺病變。④無化膿性膽管炎。⑤術(shù)中膽道鏡檢查, 膽管壁無明顯炎癥, 膽管內(nèi)無殘余結(jié)石。⑥膽總管直徑≥1.0 cm, 無肝內(nèi)膽管結(jié)石。

1.2 方法 氣管內(nèi)插管靜脈復(fù)合麻醉。臍上戳孔建立CO2氣腹, 壓力10～14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa), 常規(guī)四孔LC術(shù)式。先建立劍突下右側(cè)及右腋中線肋緣下Trocar, 頭高足低, 左側(cè)略傾斜體位, 再由右腋前線肋緣下置入Trocar。常規(guī)LC切除膽囊, 由劍突下戳孔取出。膽囊管用4號絲線結(jié)扎后再用生物夾夾閉。沿肝十二指腸韌帶右側(cè)解剖顯露膽總管, 由劍突下戳孔置入5號針頭穿刺膽總管, 有膽汁從穿刺針眼流出進(jìn)一步證實(shí)膽總管。左手用彎分離鉗在膽總管穿刺處右側(cè)提起膽總管前壁, 左手用剪刀在穿刺針眼處剪開膽總管前壁, 術(shù)中根據(jù)結(jié)石大小擴(kuò)大切口至2 cm。若結(jié)石位于膽總管十二指腸上段, 切開膽總管即可發(fā)現(xiàn)結(jié)石, 用取石鉗直接取出結(jié)石。若較小結(jié)石位于1～2級膽管或膽總管下段, 膽道鏡沖洗取石法或膽道鏡網(wǎng)籃取法取出結(jié)石［1］。若較大結(jié)石嵌頓于膽總管下段, 經(jīng)劍突下戳孔采用擠壓取石法取出結(jié)石［2］。若取石過程中結(jié)石碎裂, 生理鹽水多次沖洗膽總管, 使殘留碎小結(jié)石和絮狀物沖出。用膽道鏡檢查膽管上端至三級膽管開口處, 下端至壺腹部。觀察膽管壁有無水腫, 膽管內(nèi)無殘留結(jié)石, 膽總管下段無狹窄或梗阻后, 用3-0可吸收線間斷縫合膽總管切口, 邊距1.5 mm, 針距1.5～2 mm。取出結(jié)石、沖洗肝下間隙, 觀察膽總管切開縫合處, 無膽汁瘺出。再用紗布壓迫膽總管縫合處3～5 min, 觀察確無膽漏后,于肝下間隙放置引流管從右腋前線肋下戳孔引出, 術(shù)后2～3 d,無膽汁樣分泌物流出, 拔掉引流管。

2 結(jié)果

30例均獲成功, 無中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。2例術(shù)后發(fā)生膽瘺, 引流量70～120 ml/d, 經(jīng)保守治療10 d痊愈。手術(shù)時間60～120 min, 平均手術(shù)時間70 min。術(shù)后住院時間6～10 d, 平均住院時間7 d。術(shù)后腹腔引流2～3 d, 無膽汁樣分泌物流出拔出。術(shù)后隨訪至2014年11月, 1例術(shù)后13個月膽總管再生結(jié)石。經(jīng)ERCP檢查取出。余29例無腹痛、寒戰(zhàn)、高熱、黃疸等與手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。

3 討論

據(jù)國內(nèi)外文獻(xiàn)［3, 4］報(bào)道膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石發(fā)病率10%～15%, 國內(nèi)為13.3%。肝外膽管結(jié)石傳統(tǒng)的外科治療方法基層醫(yī)院仍以開腹手術(shù)治療為主, 術(shù)中盡量取盡結(jié)石, 解除膽道梗阻, 術(shù)后保持T管膽汁引流［5］。而ERCP聯(lián)合EST不僅常有出血、胰腺炎、十二指腸穿孔和敗血癥等并發(fā)癥發(fā)生［6］, 而且又不能處理膽囊結(jié)石問題。本院2012年1月～2014年6月對30例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石施行LCBDE一期縫合術(shù), 獲得較好療效。體會如下：①劍突下戳孔的選擇：劍突下戳孔應(yīng)選擇在劍突下正中線右側(cè)1～2 cm處,或在腹腔鏡下肝鐮狀韌帶右側(cè)1 cm左右肝緣下, 若肝下移,戳孔亦相應(yīng)下移, 使戳孔與膽總管切開處盡量在同一軸線上,避免纖維膽道鏡扭曲或與膽總管角度不適宜較難置入膽總管內(nèi)。②急性期患者選擇：膽管感染急性期一直是腹腔鏡膽總管探查一期縫合的禁忌證［7］。認(rèn)為對發(fā)病在3 d以內(nèi), 術(shù)前無嚴(yán)重黃疸和嚴(yán)重肝功能損害, 術(shù)中見膽囊易于切除, 膽總管周圍無嚴(yán)重炎性反應(yīng), 膽總管解剖清晰, 膽總管壁不增厚,壁厚0.2～0.3 cm, 亦可選擇此項(xiàng)手術(shù)。本文選擇3例病程3 d、無高熱、無嚴(yán)重黃疸及肝功能損害, 且術(shù)中見膽囊和膽總管輕度水腫, 施行膽總管切開取石后一期縫合。術(shù)后1例發(fā)生膽瘺, 引流量最多120 ml/d, 經(jīng)10 d保守治療痊愈。③對膽總管要求：陳欽壽等［2］報(bào)道行LCBDE一期膽管縫合, 膽總管應(yīng)滿足以下條件：膽總管直徑≥1.0 cm；肝內(nèi)外膽管無殘余結(jié)石；術(shù)中膽道鏡檢查膽總管下段無狹窄、腫脹；膽總管壁無明顯水腫；十二指腸乳頭無明顯水腫及功能良好。本院施行LCBDE一期縫合膽管也遵從上述原則。④預(yù)防膽道內(nèi)殘留結(jié)石：若膽管內(nèi)多枚結(jié)石, 取石時易漏掉于膽管內(nèi), 術(shù)前應(yīng)仔細(xì)閱讀B超、CT和MRCP資料, 做到術(shù)中取出結(jié)石數(shù)目與術(shù)前基本一致；對較大結(jié)石≥2.5 cm, 或多枚結(jié)石采用擠壓取石法時, 因膽管內(nèi)多發(fā)質(zhì)軟、易碎的棕色膽色素結(jié)石［8］, 結(jié)石碎裂時碎屑易遺留于膽管內(nèi), 故膽道鏡取石后, 鹽水反復(fù)沖洗膽管將碎屑沖出。膽道鏡探查時應(yīng)仔細(xì)檢查, 上端至3級膽管開口處, 下端到壺腹部, 并注意十二指腸乳頭功能情況, 特別應(yīng)注意膽囊管殘端處存留結(jié)石［9］。⑤腹腔鏡和膽道鏡等相關(guān)設(shè)備應(yīng)完好, 術(shù)野顯露清晰, 手術(shù)操作清晰而避免并發(fā)癥發(fā)生。本次1例術(shù)后膽瘺患者由于腹腔鏡纖維光束術(shù)中出現(xiàn)故障, 縫合膽管時術(shù)野顯示不很清晰, 導(dǎo)致縫合膽管不嚴(yán)密, 術(shù)后發(fā)生膽瘺。⑥膽瘺預(yù)防；膽總管行LCBDE一期縫合膽管的主要并發(fā)癥是膽瘺, 施行LCBDE術(shù)膽管一期縫合應(yīng)由熟練掌握腹腔鏡和膽道鏡技術(shù)的人員操作, 避免不規(guī)范操作損傷膽管壁和內(nèi)膜造成膽瘺。最好由完成腹腔鏡手術(shù)50例以上醫(yī)師操作。術(shù)中縫合膽管壁切口時, 采用3-0可吸收縫線, 避免術(shù)后異物刺激再生結(jié)石?？p合膽管時邊距1.5 mm, 針距1.5～2.0 mm, 與文獻(xiàn)報(bào)道基本相同［1］。清洗腹腔后用紗布壓迫膽總管縫合處5～10 min, 待膽汁充盈膽管后觀察有無膽瘺, 膽管是否縫合嚴(yán)密。⑦術(shù)中肝下間隙常規(guī)放置多孔引流管從右側(cè)肋緣下腋前線戳孔引出, 術(shù)后觀察引流液的色和量, 如有膽瘺, 引流液量＜200 ml/d的小膽瘺經(jīng)保守治療可愈。⑧LCBDE術(shù)膽管一期縫合禁忌證：a.化膿性膽管炎、膽源性胰腺炎；b.膽總管直徑＜1 cm, 膽道鏡不易操作, 縫合后造成膽管狹窄；c.膽囊壁水腫明顯, 縫合時易撕裂者；d.疑有膽管內(nèi)結(jié)石殘留；e.膽管下端狹窄或有梗阻；f.有上腹手術(shù)史, 術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽管周圍粘連嚴(yán)重。

綜上所述, 腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管切開取石膽管一期縫合, 無論是急性期還是非急性期均應(yīng)掌握嚴(yán)格適應(yīng)證, 即可取得較為滿意效果。這項(xiàng)手術(shù)患者術(shù)后不置T管可避免膽汁丟失, 減輕了T管給患者身心帶來的痛苦, 且創(chuàng)傷小, 恢復(fù)快, 在基層醫(yī)院是安全可行的一種手術(shù)方式。

［1］ 張勇, 周克水, 孫偉君, 等.腹腔鏡膽總管探查膽總管一期縫合術(shù)96例報(bào)告.中國微創(chuàng)外科雜志, 2013, 13(4):343-344.

［2］ 陳欽壽, 車斯堯, 潘思波, 等.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管探查取石一期縫合術(shù).中國微創(chuàng)外科雜志, 2013, 13(6):555-556.

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［8］ 陳孝平, 汪建平.外科學(xué).第8版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2013: 455-456.

［9］ 楊玉臣, 任慧. 腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管探查一期縫合26例報(bào)告. 中國微創(chuàng)外科雜志, 2013, 13(12):1151-1153.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.23.047

2015-02-26］

471700 洛寧縣人民醫(yī)院