損傷控制性手術(shù)在肝膽外科中的應(yīng)用分析*

宣恩勝 盧志坤 張權(quán)鋒

損傷控制性手術(shù)（DCS）在臨床應(yīng)用中的主要目的是對(duì)處于創(chuàng)傷早期的患者進(jìn)行簡(jiǎn)單控制手術(shù)，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)對(duì)患者損傷的進(jìn)一步發(fā)展進(jìn)行控制，減少并發(fā)癥的發(fā)生，降低患者死亡率[1]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)及設(shè)備的不斷發(fā)展，DCS在肝膽外科臨床治療中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛[2]。本次研究中，對(duì)60例創(chuàng)傷患者實(shí)施損傷控制性手術(shù)后取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年4月-2014年5月在本院接受治療的120例創(chuàng)傷患者作為研究對(duì)象。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對(duì)照組各60例。對(duì)照組男38例，女22例；年齡24~54歲，平均（26.8±7.5）歲；損傷發(fā)生原因主要為交通事故、利器損傷、高空墜落等；創(chuàng)傷種類為肝破裂、胰破裂、膽囊損傷等。對(duì)照組男40例，女20例；年齡25~56歲，平均（27.2±8.1）歲。兩組患者性別、年齡、病情等基本資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組患者給予常規(guī)性Ⅰ期手術(shù)治療。手術(shù)治療操作完成后將患者腹腔關(guān)閉，應(yīng)用腹腔引流進(jìn)行處理。術(shù)后將患者送入ICU，對(duì)患者生命體征變化情況進(jìn)行全面監(jiān)護(hù)，并實(shí)施相應(yīng)復(fù)蘇治療。

觀察組患者給予損傷控制性手術(shù)進(jìn)行治療，首先，對(duì)患者實(shí)施早期簡(jiǎn)化手術(shù)?；颊呷朐汉罅⒓磳?duì)其進(jìn)行剖腹探查，對(duì)發(fā)生斷裂的血管及時(shí)進(jìn)行修補(bǔ)、結(jié)扎等基礎(chǔ)處理，同時(shí)進(jìn)行壓迫止血。在治療過(guò)程中，應(yīng)以最快的速度關(guān)腹，盡量縮短患者腹腔臟器與空氣發(fā)生接觸的時(shí)間，避免感染發(fā)生。其次，快速將患者轉(zhuǎn)移至ICU，對(duì)其實(shí)施進(jìn)一步復(fù)蘇治療，并對(duì)患者的生命體征各項(xiàng)指標(biāo)的變化情況進(jìn)行仔細(xì)觀察和記錄。復(fù)蘇治療的內(nèi)容主要包括呼吸支持、營(yíng)養(yǎng)及補(bǔ)液支持、靜脈預(yù)熱處理、生命體征穩(wěn)定維持、凝血功能障礙及酸中毒糾正、體溫恢復(fù)等。在ICU對(duì)患者進(jìn)行相應(yīng)治療及觀察2~3 d后，根據(jù)患者身體恢復(fù)情況、患者自身耐受能力等對(duì)其實(shí)施第二次手術(shù)治療。再次，對(duì)患者實(shí)施針對(duì)性手術(shù)治療。將實(shí)施簡(jiǎn)易手術(shù)過(guò)程中所應(yīng)用的相關(guān)腹腔填塞物全部移除，對(duì)簡(jiǎn)易手術(shù)過(guò)程中可能忽略的損傷進(jìn)行仔細(xì)、全面地探查，然后對(duì)臟器修復(fù)、重建工作實(shí)施方案進(jìn)行確定，并按照具體治療方案對(duì)患者實(shí)施治療。

1.3 觀察指標(biāo) 對(duì)兩組患者接受相應(yīng)治療后的肺部感染率、粘連性腸梗阻發(fā)生率、死亡率進(jìn)行比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)使用SPSS 16.0軟件進(jìn)行分析，用（x-±s）表示計(jì)量資料，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料使用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

接受相應(yīng)治療后，觀察組和對(duì)照組的肺部感染率分別為6.67%（4例）、21.67%（13例），病死率分別為1.67%（1例）、13.33%（8例），粘連性腸梗阻發(fā)生率分別為3.33%（2例）、16.67%（10例）。觀察組粘連性腸梗阻、病死率、肺部感染率發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

在肝膽外科嚴(yán)重創(chuàng)傷臨床救治中，應(yīng)用常規(guī)手術(shù)方式對(duì)患者進(jìn)行治療往往無(wú)法取得理想治療效果[3-5]。病死率過(guò)高一直成為困擾肝膽外科臨床治療的一大難題之一。患者的致病原因存在多樣性，因此導(dǎo)致患者死亡現(xiàn)象也較為常見[6]。應(yīng)用傳統(tǒng)常規(guī)手術(shù)方式對(duì)患者進(jìn)行治療，會(huì)耽誤搶救時(shí)間，會(huì)大大增加患者病情惡化和死亡的發(fā)生率。常規(guī)手術(shù)治療方式在肝膽外科創(chuàng)傷救治應(yīng)用過(guò)程中缺點(diǎn)主要表現(xiàn)為：手術(shù)過(guò)程中，患者往往伴有大出血和休克癥狀；手術(shù)過(guò)程中患者會(huì)合并有其他傷；手術(shù)過(guò)程較長(zhǎng)，腸粘連、肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生率高。而應(yīng)用損傷控制性手術(shù)方式對(duì)患者進(jìn)行治療，可為危重癥患者的治療爭(zhēng)取到更多的搶救時(shí)間，為患者的治療創(chuàng)造更加有利的條件，進(jìn)而使治療效果得到提高，降低患者的病死率[7]。在本次研究中，對(duì)照組患者接受常規(guī)手術(shù)方式進(jìn)行治療后，肺部感染和死亡率高達(dá)21.67%和13.33%。

目前，損傷控制性手術(shù)在肝膽外科的臨床治療中已經(jīng)得到廣泛應(yīng)用。該種手術(shù)方式其在本質(zhì)上就是對(duì)自身?yè)p傷進(jìn)行處理和控制手術(shù)，進(jìn)而降低各種炎癥并發(fā)癥的發(fā)生率，降低患者的死亡率[8]。損傷控制性手術(shù)在狹義其實(shí)際上為一種手術(shù)方案，指的是對(duì)存在嚴(yán)重性創(chuàng)傷的患者實(shí)施一系列簡(jiǎn)單操作，最大限度地防止進(jìn)一步手術(shù)損傷發(fā)生，主要對(duì)患者的創(chuàng)傷部位進(jìn)行相關(guān)處理和控制，抑制創(chuàng)傷嚴(yán)重化進(jìn)展，促進(jìn)患者能夠盡快蘇醒，同時(shí)為進(jìn)一步針對(duì)性治療做好相應(yīng)的基礎(chǔ)準(zhǔn)備，促進(jìn)針對(duì)性治療能夠順利進(jìn)行，進(jìn)而提高治療效果[9]。

在肝膽外科的臨床治療中，較為常見的患者病情主要為嚴(yán)重性腹部損傷。該種病癥會(huì)導(dǎo)致患者的機(jī)體代謝、生理功能均遭受嚴(yán)重性損傷[10]。相對(duì)于其他病癥的患者，該類患者具有更加明顯和嚴(yán)重的體溫降低、凝血功能障礙、代謝性酸中毒三聯(lián)征。三聯(lián)征的存在相互聯(lián)系，又互為因果，不斷發(fā)生惡性循環(huán)。因此如果未能及時(shí)采取有效措施對(duì)患者進(jìn)行及時(shí)治療，會(huì)使患者的身體損傷局面不斷擴(kuò)大，增加治療的難度，提高患者的死亡率。

損傷控制手術(shù)主要由三大部分共同組成。第1部分為Ⅰ期簡(jiǎn)化手術(shù)，主要是對(duì)出血和污染進(jìn)行快速及時(shí)地簡(jiǎn)單處理，使進(jìn)一步的手術(shù)治療進(jìn)程能夠加快。第2部分為復(fù)蘇處理，主要包含血容量恢復(fù)、凝血機(jī)制糾正、穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，降低患者的死亡率[11-12]。第3部分為Ⅱ期確定性手術(shù)，是當(dāng)患者的凝血功能、體溫得到恢復(fù)，患者血流動(dòng)力學(xué)得到穩(wěn)定后，對(duì)患者的損傷臟器實(shí)施進(jìn)一步的確定性修復(fù)手術(shù)。該種手術(shù)通常在第1次手術(shù)實(shí)施結(jié)束后的1 d或1 d以后進(jìn)行。手術(shù)的內(nèi)容主要包含損傷情況探查、填塞物清除、胸腔及腹腔關(guān)閉。只有上述三部分處理及操作實(shí)現(xiàn)整體化治療，才能保證損傷控制手術(shù)實(shí)施取得理想效果。在肝膽外科的臨床治療過(guò)程中應(yīng)用損傷控制性手術(shù)方式對(duì)患者進(jìn)行治療表現(xiàn)出來(lái)的最大優(yōu)勢(shì)，是該種手術(shù)方式的應(yīng)用可為患者爭(zhēng)取到更加有利的搶救時(shí)間，且手術(shù)治療的時(shí)間較短，大大降低了并發(fā)癥的發(fā)生率，進(jìn)而降低患者病死率[13-18]。將該種手術(shù)方式應(yīng)用于臨床治療，可取得更加理想的治療效果，提高患者治療滿意度。

應(yīng)用損傷控制性手術(shù)對(duì)患者進(jìn)行治療時(shí)，必須嚴(yán)格把握好手術(shù)的適應(yīng)證，在臨床治療過(guò)程中對(duì)適應(yīng)證的把握具有重要意義。該種手術(shù)方式的適應(yīng)證是出現(xiàn)致死三聯(lián)征，即體溫持續(xù)下降、凝血障礙、代謝性酸中毒，但是在臨床治療過(guò)程中，還需對(duì)其他諸多因素進(jìn)行全面、充分的考慮。當(dāng)患者存在三聯(lián)征其中一項(xiàng)或兩項(xiàng)，并同時(shí)存在以下情況之一的，即可對(duì)患者實(shí)施損傷控制性手術(shù)進(jìn)行治療：（1）血液動(dòng)力狀態(tài)缺乏良好的穩(wěn)定性；（2）患者同時(shí)存在多處損傷，且損傷的嚴(yán)重程度評(píng)分（ISS）超過(guò)35分；（3）患者軀干同時(shí)存在多發(fā)性穿透?jìng)唬?）患者軀干存在高能量鈍性傷；（5）患者同時(shí)存在多臟器嚴(yán)重腹部血管傷；（6）患者存在嚴(yán)重血管損傷；（7）肝靜脈主干破裂或者肝損傷伴肝后段下腔靜脈破裂；（8）存在嚴(yán)重性腹部損傷，同時(shí)合并肝膽損傷。

在本次研究中，觀察組患者的粘連性腸梗阻率、肺部感染率、死亡率分別為3.33%、6.67%、1.67%，與對(duì)照組相比明顯降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），表明在肝膽外科的臨床治療中，嚴(yán)格把握手術(shù)治療的適應(yīng)證，應(yīng)用損傷控制性手術(shù)方式對(duì)患者進(jìn)行治療，可使治療效果得到顯著提高，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，改善預(yù)后，降低病死率，提高患者生存質(zhì)量。

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