硅橡膠氣囊尿管胸腔內(nèi)置管治療急性膿胸49例的臨床研究

張俊偉 陳 銀

硅橡膠氣囊尿管胸腔內(nèi)置管治療急性膿胸49例的臨床研究

張俊偉 陳 銀

目的 探討急性膿胸的臨床特點(diǎn)和合理有效的微創(chuàng)外科治療方法。方法 回顧性分析49例急性膿胸的外科臨床資料。結(jié)果 所有患者均應(yīng)用硅橡膠三腔氣囊尿管作為胸管行胸腔閉式引流術(shù),術(shù)后行間斷胸腔內(nèi)沖洗治療急性膿胸, 其中2例轉(zhuǎn)為行開胸手術(shù)治療, 1例轉(zhuǎn)為行經(jīng)胸腔鏡手術(shù)治療,其余46例痊愈出院, 所有患者經(jīng)治療后恢復(fù)良好, 無明顯手術(shù)并發(fā)癥。住院時(shí)間10～26 d, 平均住院時(shí)間16 d, 治愈率94%。術(shù)后隨訪1年患者肺功能均正常, 均無復(fù)發(fā)。結(jié)論 應(yīng)用硅橡膠三腔氣囊尿管胸腔內(nèi)置管治療急性膿胸技術(shù)可行、操作簡便安全、療效確切, 可視為目前治療急性膿胸首選微創(chuàng)外科治療方法。

硅橡膠氣囊尿管；急性膿胸；胸腔閉式引流術(shù)

本院2011年9月～2013年8月間應(yīng)用硅橡膠三腔氣囊尿管作為胸管行胸腔閉式引流術(shù), 術(shù)后行間斷胸腔內(nèi)沖洗治療急性膿胸49例, 治愈率94%, 療效顯著, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年9月～2013年8月間本科共收治急性膿胸患者49例, 年齡14～78歲, 平均年齡62.6歲。男32例, 女17例。左側(cè)膿胸29例, 右側(cè)膿胸20例。局限性膿胸11例, 全膿胸38例。其中一般性膿胸48例, 結(jié)核性膿胸1例,患者從發(fā)病至來本院就診時(shí)間7～35 d。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①患者有寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、咳痰、胸痛、胸悶、呼吸急促、呼吸困難等臨床表現(xiàn)。②體檢可見呼吸急促、患側(cè)胸廓稍飽滿、呼吸運(yùn)動(dòng)減弱、語顫減弱、叩診呈濁音、呼吸音減弱或消失、氣管縱隔向?qū)?cè)移位。局限膿胸者的體征常不明顯或有病灶部位的局部體征。③胸部X線檢查、胸部超聲檢查、胸部CT檢查證實(shí)胸腔積液, 同時(shí)可排除有無膿氣胸、支氣管瘺、肺膿腫、肺及胸膜腫瘤。④胸腔穿刺液呈膿性, 胸腔積液比重＞1.018, 白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞0.5×109/L, 或胸腔積液蛋白質(zhì)濃度＞25 g/L。

1.3 治療方法 本組所有患者均應(yīng)用國產(chǎn)F20～F24硅橡膠三腔氣囊導(dǎo)尿管作為胸腔閉式引流管行胸腔閉式引流術(shù)。根據(jù)胸部X線平、B超及CT檢查明確膿胸部位及范圍, 全膿胸者選擇患側(cè)腋后線第7或第8肋間切口, 包裹性膿胸者根據(jù)胸部B超定位選用膿腫最深處稍偏下方切口。囑患者仰臥位,常規(guī)消毒鋪巾, 取2%利多卡因針5 ml在穿刺點(diǎn)處做局部麻醉至胸膜。在穿刺點(diǎn)處沿肋上緣肋間切口, 長約1 cm, 用止血鉗鈍性分離各層次至胸膜腔并充分?jǐn)U撐, 見有膿性液體流出, 取3～5 ml行細(xì)菌培養(yǎng)及涂片檢查。將硅橡膠三腔氣囊導(dǎo)尿管置入胸腔約4～6 cm, 氣囊內(nèi)注入生理鹽水15 ml后向外牽拉氣囊尿管, 再次消毒后用蝶形膠帶包扎固定。尿管兩出口分別接胸腔沖洗裝置和一次性引流袋(或引流瓶)。根據(jù)血培養(yǎng)、胸腔引流液細(xì)菌學(xué)檢查及藥敏試驗(yàn)結(jié)果合理選用敏感抗生素靜脈輸液治療。對(duì)于結(jié)核性膿胸患者應(yīng)同時(shí)給予抗癆治療。胸腔沖洗液配方：①0.9%氯化鈉注射液500 ml+阿米卡星針0.6 g。②0.9%氯化鈉注射液500 ml+α-糜蛋白酶8000 U。③0.5%甲硝唑注射液500 ml。④0.9%氯化鈉注射液500 ml+尿激酶針10萬 U。⑤0.9%氯化鈉注射液300 ml+絡(luò)合碘200 ml。根據(jù)患者胸腔膿液粘稠度合理選用以上沖洗液3～5種進(jìn)行序貫沖洗。胸腔沖洗前可先給予生理鹽水20 ml+2%利多卡因針0.2胸腔內(nèi)注射, 行胸膜麻醉, 以減少?zèng)_洗過程中出現(xiàn)胸膜反應(yīng)。沖洗速度先慢后快, 沖洗過程中密切觀察患者生命體征變化, 若患者出現(xiàn)頭暈、胸悶、心慌、出汗等胸膜反應(yīng)時(shí)應(yīng)減慢沖洗速度或立即停止沖洗,待患者癥狀消失后繼續(xù)沖洗。沖洗過程中可讓患者不斷改變體位使其充分引流, 記錄胸腔引流液性質(zhì)及引流量, 并可根據(jù)引流液性質(zhì)適當(dāng)增加沖洗液量。對(duì)于包裹性膿胸可向胸腔內(nèi)注入0.9%氯化鈉注射液200 ml+尿激酶針10萬 U后夾閉氣囊尿管, 這樣不僅可應(yīng)用壓力效應(yīng)打破多房膿腫隔膜, 亦可使纖維素隔膜溶解, 稀釋膿液, 有利于膿液排出胸腔。當(dāng)患者發(fā)熱、胸悶、呼吸困難等癥狀緩解, 感染被控制、胸部X線片及胸部CT證實(shí)肺復(fù)張滿意, 胸腔引流液變?yōu)榍辶?、無膿苔及絮狀物且每日引流液量＜50 ml時(shí)即可拔除硅橡膠三腔氣囊導(dǎo)尿管。拔除氣囊尿管后切口無需縫合, 用無菌油紗覆蓋傷口即可, 切口多在1周左右愈合。

2 結(jié)果

所有患者均應(yīng)用硅橡膠三腔氣囊尿管作為胸管行胸腔閉式引流術(shù), 術(shù)后行間斷胸腔內(nèi)沖洗治療急性膿胸, 有3例患者因住院時(shí)病程已超過4周, 治療過程中演變?yōu)槁阅撔?其中2例轉(zhuǎn)為行開胸手術(shù)治療, 1例轉(zhuǎn)為行經(jīng)胸腔鏡手術(shù)治療, 其余46例痊愈出院, 所有患者經(jīng)治療后恢復(fù)良好, 無明顯手術(shù)并發(fā)癥。住院時(shí)間10～26 d, 平均住院時(shí)間16 d, 治愈率94%。術(shù)后隨訪1年患者胸廓無畸形, 肺功能均正常, 均無復(fù)發(fā)。

3 討論

膿胸按病理發(fā)展過程可分為滲出期(急性期)、纖維素期(亞急性期)及機(jī)化期(慢性期), 前兩期臨床習(xí)慣歸為急性期, 病程在6周以內(nèi)［1］。急性膿胸由化膿性細(xì)菌引起,臨床上確診為急性膿胸時(shí)多數(shù)已發(fā)展至纖維素期。急性膿胸的治療原則是：增強(qiáng)機(jī)體抵抗力, 有效控制感染, 徹底排凈膿液、消滅殘腔, 使受壓肺盡快復(fù)張, 恢復(fù)正常肺功能。盡早確診并開始有效引流是提高治愈率、降低開胸手術(shù)率的關(guān)鍵［2］。臨床上治療急性膿胸的常用方法有：胸腔穿刺、胸腔閉式引流、開胸手術(shù)和經(jīng)胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)等。胸腔穿刺抽液治療在每次胸腔穿刺前需要行胸部B超定位檢查, 耗時(shí), 費(fèi)用高, 需反復(fù)穿刺, 患者痛苦大, 患者不宜接受。采用傳統(tǒng)的胸腔閉式引流管在胸腔閉式引流術(shù)中, 操作要求較高, 創(chuàng)傷較大, 置管深度不宜控制, 常需反復(fù)調(diào)整胸管位置,無法進(jìn)行沖洗, 胸管質(zhì)地硬、管徑粗, 患者不適感明顯, 不易固定, 管易脫出, 術(shù)后因恐懼疼痛, 不敢咳嗽, 肺復(fù)張慢。常規(guī)的開胸手術(shù)損傷大、出血多, 術(shù)后因切口大, 胸痛劇烈,導(dǎo)致咳嗽及肺復(fù)張、肺部并發(fā)癥增多, 影響肺功能的恢復(fù)［3］,且主要手術(shù)適應(yīng)證為慢性膿胸。隨著胸腔鏡技術(shù)的發(fā)展, 急性膿胸的胸腔鏡的應(yīng)用越來越廣泛［4］。近年來在上級(jí)醫(yī)院已經(jīng)廣泛開展在電視胸腔鏡下實(shí)施胸腔膿腫沖洗引流術(shù)治療急性膿胸, 此法具有切口小、出血少、視野清晰、術(shù)中沖洗比較徹底、療效好、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。但此法需要專業(yè)手術(shù)設(shè)備,需在全身麻醉下手術(shù), 手術(shù)技能要求高, 且此類患者多為兒童及年老體弱患者, 全身麻醉下手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)也較大。

本院2011～2013年間應(yīng)用硅橡膠三腔氣囊尿管作為胸管行胸腔閉式引流術(shù), 術(shù)后行間斷胸腔內(nèi)沖洗治療急性膿胸優(yōu)勢(shì)如下：一方面硅橡膠尿管三腔氣囊質(zhì)地軟硬適中, 患者不適感較輕, 且有一進(jìn)一出通道及氣囊固定裝置, 進(jìn)行胸腔內(nèi)給藥、沖洗、引流時(shí)具有操作方便、不易出現(xiàn)引流管堵塞現(xiàn)象；另一方面術(shù)后應(yīng)用灌洗液持續(xù)不斷地沖刷, 可清楚肺表面感染病灶, 防止術(shù)后肺表面再次纖維素沉積, 避免胸腔增厚及粘連分隔, 促進(jìn)術(shù)后肺復(fù)張［5］。

綜上所述, 應(yīng)用硅橡膠三腔氣囊尿管作為胸管行胸腔閉式引流術(shù), 術(shù)后行間斷胸腔內(nèi)沖洗治療急性膿胸具有操作簡單、手術(shù)安全、創(chuàng)傷小、出血少, 成功率高、并發(fā)癥少、費(fèi)用低廉, 切口疼痛輕、拔管后傷口愈合好, 恢復(fù)快, 肺復(fù)張快,能有效避免形成慢性膿胸, 根據(jù)引流液性質(zhì)可調(diào)整沖洗液配方及沖洗量進(jìn)行間斷或連續(xù)胸腔沖洗治療, 護(hù)理簡單方便等優(yōu)點(diǎn)；特別對(duì)病程在4周以內(nèi)的急性膿胸患者治療中優(yōu)勢(shì)明顯突出, 值得推廣。

［1］ 顧愷時(shí).顧愷時(shí)胸心外科手術(shù)學(xué).上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社, 2003:593-605.

［2］ 金普樂, 金風(fēng), 王平, 等.應(yīng)用引流管側(cè)釋放套管針治療膿胸(附23例臨床報(bào)道).中國急救醫(yī)學(xué), 2008(3):259-261.

［3］ 王永強(qiáng), 王云杰, 霍建宏, 等.電視胸腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)方法治療急性膿胸的療效分析.西部醫(yī)學(xué), 2005, 17(5):482-483.

［4］ 王瑞華.電視胸腔鏡與開胸手術(shù)治療慢性膿胸效果比較.中國當(dāng)代醫(yī)藥, 2012, 19(23):72-73.

［5］ 周蔭北, 張仲元, 胡寧東, 等.持續(xù)胸腔灌洗治療急性膿胸51例.湖南醫(yī)學(xué), 2000, 17(3):89-90.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.21.078

2015-02-13］

463200 河南省確山縣人民醫(yī)院