消化內(nèi)科護(hù)理風(fēng)險分析與防范對策研究10年回顧*

游曉英

消化內(nèi)科護(hù)理風(fēng)險分析與防范對策研究10年回顧*

游曉英①

目的：通過回顧性歷時研究，總結(jié)近十年消化內(nèi)科護(hù)理風(fēng)險分析及對策研究進(jìn)展和發(fā)展趨勢。方法：“中國知網(wǎng)”輸入“消化內(nèi)科/護(hù)理風(fēng)險”在“摘要”中搜索，經(jīng)人工甄別，得到60篇相關(guān)文章。主要采用統(tǒng)計分析、比較分析和歸納總結(jié)。結(jié)果：研究者對消化內(nèi)科護(hù)理風(fēng)險的認(rèn)知和關(guān)注程度，關(guān)注群體分布狀況，研究廣度和研究深度，現(xiàn)有研究缺陷和不足之處，一定程度決定了未來研究思路和努力方向。結(jié)論：結(jié)合單位實際，在新形勢下，善于學(xué)習(xí)、交流和創(chuàng)新，預(yù)見風(fēng)險，及早消除或解決；采用不同工作或管理模式，完善消化內(nèi)科護(hù)理工作環(huán)境，提供技術(shù)和服務(wù)優(yōu)良場所，維持和諧醫(yī)患關(guān)系，減少醫(yī)療糾紛發(fā)生，有效控制護(hù)理風(fēng)險，保證服務(wù)質(zhì)量和患者醫(yī)療安全，是降低消化內(nèi)科護(hù)理風(fēng)險的有效管理途徑。

消化內(nèi)科； 護(hù)理風(fēng)險； 原因分析； 對策研究； 歷時研究

First-author's address：The 4th Affiliated Hospital of Nanchang University，Nanchang 330003，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.27.028

風(fēng)險指某種隨機(jī)性意外事件發(fā)生后，給人的利益造成損失的可能性。風(fēng)險管理在國外形成于上世紀(jì)五、六十年代，我國從八十年代中開始研究。風(fēng)險管理就是要識別、認(rèn)識這可能性存在的內(nèi)在依據(jù)，在正確認(rèn)識基礎(chǔ)上，采取合理措施，控制其向現(xiàn)實轉(zhuǎn)化的條件，避免和減少可能的損失［1］。黃飛［2］定義風(fēng)險管理“指經(jīng)濟(jì)組織通過發(fā)現(xiàn)風(fēng)險、認(rèn)識風(fēng)險，進(jìn)而估計或衡量風(fēng)險，并尋求最佳對策，以最小成本來達(dá)到控制風(fēng)險最大效益，從而減輕其損失，獲得整體安全保障的管理方法”。Ruekelshaus［3］認(rèn)為區(qū)別風(fēng)險估價和風(fēng)險管理的基本作用至關(guān)重要，估價風(fēng)險有客觀方法，但無純客觀方法來控制風(fēng)險。有效管理風(fēng)險須求新方法，使決策過程考慮民眾意見，即調(diào)動員工智慧。

醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)風(fēng)險管理概念提出始于對港澳臺醫(yī)院質(zhì)量管理的介紹和交流。何兆偉［4］最早介紹香港醫(yī)療風(fēng)險管理，即系統(tǒng)評估各種臨床程序風(fēng)險，包括輸血、藥物處理、手術(shù)室程序、臨床治療程序等，制定預(yù)防措施，設(shè)立醫(yī)療事故呈報系統(tǒng)，汲取經(jīng)驗，指導(dǎo)服務(wù)質(zhì)量改善等，相關(guān)學(xué)者也有此種介紹［5-7］。聶有智［8］介紹了日本的狀況。蔡銅山等［9］對增強(qiáng)意識培養(yǎng)進(jìn)行闡述，認(rèn)為醫(yī)療風(fēng)險是患者在診療過程中發(fā)生的一切不安全事件。因醫(yī)療工作復(fù)雜性，藥物學(xué)和人體生命科學(xué)研究未知性，醫(yī)療風(fēng)險存在于醫(yī)療活動全過程。有醫(yī)療活動就存在醫(yī)療風(fēng)險，存在醫(yī)療風(fēng)險就必然發(fā)生醫(yī)療差錯或醫(yī)療事故。因此，完全杜絕醫(yī)療事故發(fā)生根本不可能，這是共識。

隨社會時代發(fā)展，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)也長足發(fā)展，意外事件慢慢顯現(xiàn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對風(fēng)險管理逐步重視。2002年8月，北京舉辦“中美醫(yī)療風(fēng)險管理研討會”，就醫(yī)療系統(tǒng)如何應(yīng)對潛在風(fēng)險、醫(yī)療事故處理及醫(yī)務(wù)人員責(zé)任保險等進(jìn)行交流與探討。加入WTO后，《醫(yī)療事故處理條例》當(dāng)年9月實施，醫(yī)療制度改革不斷深入，衛(wèi)生行業(yè)積極應(yīng)對，以適應(yīng)新市場和社會環(huán)境。隨著患者自我保護(hù)意識提高，全新醫(yī)患關(guān)系也在形成，醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員面臨前所未有的責(zé)任與風(fēng)險。如何建立與之相匹配的醫(yī)療管理機(jī)制，完善管理體系和手段，有效規(guī)避和轉(zhuǎn)嫁責(zé)任與風(fēng)險，為醫(yī)療人員機(jī)構(gòu)提供必要保障，成了醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)亟待探討和解決的問題。連斌等［10］介紹了醫(yī)療風(fēng)險管理主要方法，并對其實施和注意事項提出看法。程紅群等［11］從醫(yī)療風(fēng)險管理的概念、目的、過程、內(nèi)容、制度等進(jìn)行探討。

1　護(hù)理風(fēng)險管理與消化內(nèi)科護(hù)理

早期研究只對護(hù)理中的出錯原因總結(jié)和分析，對防范措施和糾錯等沒有上升到護(hù)理風(fēng)險管理的高度。周穎等［12-13］較早研究報道護(hù)理風(fēng)險與防范，沒對護(hù)理風(fēng)險具體描述，而采用或引用一些相關(guān)學(xué)者的看法［5-8］。秦靜等［14］首次用自制調(diào)查問卷并分析報道，有較高信度和效度，引領(lǐng)護(hù)理風(fēng)險管理研究從經(jīng)驗總結(jié)向科學(xué)管理方向前進(jìn)。研究方法論的突破，意義重大，后續(xù)護(hù)理風(fēng)險與防范措施研究都采用這種研究方法和報道方式。

楊西寧［15］把護(hù)理風(fēng)險定義為“一種職業(yè)風(fēng)險，指護(hù)理行為過程中可能發(fā)生的一切不安全事件”，她把臨床護(hù)理風(fēng)險因素分為主觀因素和客觀因素：主觀因素來自護(hù)士方面，為可控因素，是主要因素；客觀因素來自患者方面，為不可控因素。還歸納總結(jié)6個方面護(hù)理風(fēng)險相關(guān)因素，提出7個方面防范措施與對策。

李曉惠等［16］統(tǒng)計分析表明給藥問題、抽血問題和壓瘡是臨床護(hù)理中最為常見護(hù)理風(fēng)險，其次為設(shè)施不安全、輸液反應(yīng)和保安問題等。臨床護(hù)理風(fēng)險事件多發(fā)區(qū)是外科、內(nèi)科和產(chǎn)科，其次是婦科、兒科和急診科等。臨床護(hù)理風(fēng)險事件以直接風(fēng)險為主，占總量80.6%，間接風(fēng)險事件占19.4%；直接風(fēng)險主要來自護(hù)士自身，間接風(fēng)險主要來自其他部門，包括藥房或后勤系統(tǒng)；風(fēng)險事件發(fā)生頻數(shù)與住院患者數(shù)、門診患者數(shù)和急診患者數(shù)間無相關(guān)關(guān)系；風(fēng)險事件較集中在12月、1月和3月，5月和6月發(fā)生頻數(shù)也較高，但時間上變化的規(guī)律還有待進(jìn)一步研究［16］。這是又一個數(shù)據(jù)翔實里程碑式的科學(xué)研究報道，值得學(xué)習(xí)和借鑒。

鄭懷芳等［17］專門針對消化內(nèi)科患者臨床規(guī)律的護(hù)理統(tǒng)計分析，研究對2188例消化內(nèi)科住院患者的疾病種類、年齡、性別、住院季節(jié)等做統(tǒng)計分析，討論不同疾病的藥物準(zhǔn)備和搶救措施等護(hù)理風(fēng)險防范對策。

一般在綜合性醫(yī)院（非精神病醫(yī)院或傳染病醫(yī)院等?？菩葬t(yī)院），內(nèi)科一般是住院患者較多的科室；在更加細(xì)化的大型醫(yī)院，消化內(nèi)科則是所有內(nèi)科當(dāng)中護(hù)理人員和住院患者所占比例較高的科室。基于現(xiàn)實狀況，及前述研究對消化內(nèi)科護(hù)理工作的反思，本文擬對消化內(nèi)科護(hù)理風(fēng)險研究做一分析性總結(jié)，以期發(fā)現(xiàn)該科風(fēng)險發(fā)生規(guī)律并采取防范措施。

2　資料與方法

2.1一般資料 2015年4月25日在“中國知網(wǎng)（www. cnki.net）”輸入“消化內(nèi)科/護(hù)理風(fēng)險”經(jīng)“關(guān)鍵詞”搜索，沒有相關(guān)文章。采用同樣方法經(jīng)“摘要”搜索，則得148篇文章。通過對題名、關(guān)鍵詞和摘要等具體研究內(nèi)容行人工甄別，剔除明確不屬于消化內(nèi)科的研究（如心血管內(nèi)科或者兒科等），以及明顯不屬于護(hù)理方面的研究（比如某種藥物或者療法的試驗研究等），最終得到經(jīng)甄別后基本屬于消化內(nèi)科或跟消化內(nèi)科有相關(guān)關(guān)系的護(hù)理風(fēng)險討論文章共計60篇。

2.2方法 對這60篇文章，主要采用統(tǒng)計分析和比較分析，最后歸納總結(jié)。從發(fā)表年份可看出，2005年國內(nèi)發(fā)表第一篇明確涉及到消化內(nèi)科護(hù)理風(fēng)險的文章至今，醫(yī)療衛(wèi)生界研究和從業(yè)人員對消化內(nèi)科護(hù)理風(fēng)險的認(rèn)知和關(guān)注程度。而從發(fā)表渠道或文章類型可看出關(guān)注護(hù)理風(fēng)險研究的具體研究群體和人員分布狀況。此外，從研究內(nèi)容和研究成果中，則可看出研究者對消化內(nèi)科護(hù)理風(fēng)險的研究廣度和深度，以及10年來所有研究報道中的研究缺陷和不足之處。

3　結(jié)果

3.1論文出版年月和文章發(fā)表類型 從論文發(fā)表年份分布來看，此前業(yè)界一直對消化內(nèi)科專門護(hù)理重視不足，2005-2012年一般維持在年發(fā)表期刊論文2篇左右，2010年為4篇是最高記錄，但整體呈上升趨勢，特別是2013年和2014年，分別突破了10篇以上。今年才過去一個季度，也已發(fā)表了4篇。表明消化內(nèi)科護(hù)理風(fēng)險研究在近三年才真正引起了從業(yè)人員普遍重視，跟其他心血管內(nèi)科等科室的護(hù)理風(fēng)險研究相比較，顯得節(jié)奏稍微慢些，但不排除消化內(nèi)科護(hù)理從業(yè)人員所發(fā)護(hù)理論文是針對所有臨床護(hù)理工作風(fēng)險而進(jìn)行的討論與分析，也跟論文發(fā)表時關(guān)鍵詞選擇有關(guān)。

3.2研究內(nèi)容分析比較結(jié)果

3.2.1關(guān)注住院患者營養(yǎng)（不良）風(fēng)險 60篇論文中從題名來看，有20篇專門討論營養(yǎng)話題，占比三分之一。其中3篇博士論文，7篇碩士論文中的6篇，7篇國內(nèi)會議中的5篇和所有2篇國際會議論文，專門討論此話題。結(jié)果令人驚訝，代表未來消化內(nèi)科護(hù)理高端研究的人才目前還是只關(guān)注營養(yǎng)風(fēng)險，同時也表明了高端人才培養(yǎng)的局限性。因此，要拓展護(hù)理高端人才的研究視野，但鞏越麗［18］碩士論文對護(hù)理風(fēng)險管理進(jìn)行了詳盡分析研究。

3.2.2關(guān)注老年人患者 前面3.2.1中也涉及了老年住院患者營養(yǎng)風(fēng)險，從題名來看，有6篇論文明確是對老年住院患者其他方面進(jìn)行研究，占比10%。這從一定意義上代表并吻合了目前國內(nèi)消化內(nèi)科住院患者的年齡分布，普遍共識是正逐步進(jìn)入人口老齡化，以后老年患者比例還將進(jìn)一步增加。

3.2.3應(yīng)用對策性研究多，思辨性研究少 從題名來看，帶有“應(yīng)用”、“對策”、“措施”、“效果”等關(guān)鍵詞的論文共有37篇。這些研究都要先進(jìn)行調(diào)查或者分析，也可理解為護(hù)理工作本來就是一項實踐性強(qiáng)的工作，需要在實踐中采取措施并收到真正效果。

3.2.4管理模式探討多，技術(shù)性討論少 多數(shù)對策性和措施性探討文章中，都對護(hù)理工作管理模式進(jìn)行思考，像人才培養(yǎng)、技術(shù)增強(qiáng)、護(hù)士排班、責(zé)任制、宣教等，而缺乏具體的技術(shù)性探討，比如減少用藥錯誤、針刺、墜床、老人摔跤等。因此，感覺這些研究顯得內(nèi)容空洞蒼白，缺乏研究專業(yè)性和深入性。

3.3研究方法論分析比較

3.3.1參考文獻(xiàn)引用數(shù)量 除博士和碩士論文外，在其他所調(diào)查分析的文章中，發(fā)現(xiàn)文中引用參考文獻(xiàn)數(shù)量一般4～6篇左右，最高引用數(shù)22篇。引用參考文獻(xiàn)數(shù)量的多少，既是科研方法問題，也是科研態(tài)度問題，同時也是評定科研論文質(zhì)量的重要依據(jù)。劉葉靈等［19］引用文獻(xiàn)22篇，介紹幾個臨床營養(yǎng)評估工具，特別是營養(yǎng)風(fēng)險篩查表2002（NRS-2002）的應(yīng)用。黃秀芹等［20］引用文獻(xiàn)13篇而位居第二，詳細(xì)分析和闡述消化內(nèi)科護(hù)士職業(yè)損傷特點和防護(hù)策略。陳淑紅等［21］引用12篇文獻(xiàn)，主要介紹討論營養(yǎng)風(fēng)險篩查表2002的臨床應(yīng)用。引用10篇參考文獻(xiàn)的有三篇論文，分別是付慧玲等［22］介紹營養(yǎng)風(fēng)險篩查表2002的應(yīng)用研究，覃文嫻［23］對消化內(nèi)科常見護(hù)理風(fēng)險統(tǒng)計分析，楊耀麗［24］對臨床護(hù)理常見風(fēng)險發(fā)生原因和分布特點分析。另有兩篇文章引用文獻(xiàn)達(dá)9篇，三篇引用文獻(xiàn)達(dá)8篇。參考文獻(xiàn)引用量表明研究者論文寫作時的準(zhǔn)備工作態(tài)度，并從側(cè)面反映出文章質(zhì)量和深度。

3.3.2SPSS統(tǒng)計分析軟件使用 在回顧分析這些論文時發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)都使用不同版本的統(tǒng)計分析軟件SPSS，越是后期發(fā)表的文章，使用該軟件的比例越大。是否現(xiàn)在學(xué)術(shù)期刊中，如果不使用SPSS統(tǒng)計分析軟件的話，文章就難以發(fā)表，難道會是各醫(yī)療期刊的硬性要求？抑或是人才培養(yǎng)在課程設(shè)置上的進(jìn)步表現(xiàn)？計算機(jī)全面影響護(hù)理教學(xué)和科研，不使用統(tǒng)計軟件的話，就無法做科學(xué)研究？SPSS只是研究工具，而科學(xué)研究關(guān)鍵靠的還是人本身。盡管醫(yī)療和護(hù)理工作絕大多數(shù)屬于自科，某些時候也使用社科研究方法。因此，科研方法的自我培養(yǎng)和采納意識方面，護(hù)理從業(yè)科研人員還需加強(qiáng)。

3.3.3經(jīng)驗總結(jié)性介紹應(yīng)用多，回顧反思性比較研究少 全面梳理60篇論文后發(fā)現(xiàn)，除幾篇真正意義上的統(tǒng)計分析性文章，多數(shù)采用方法屬經(jīng)驗總結(jié)性。采用的寫作套路是拿一些病例，做一簡單統(tǒng)計分析，套用SPSS軟件，得出一個或幾個或簡單或復(fù)雜的表格，再把實際工作中的經(jīng)驗稍加總結(jié)，把操作方法或未來設(shè)想稍微整理成文章。這樣的文章缺乏研究深度與廣度，缺少對前期或他人研究的評述，即缺少對過往研究回顧性思考和梳理比較，這也與前面所述很多論文引用參考文獻(xiàn)較少現(xiàn)象相吻合。

4　討論

護(hù)士是與患者接觸最密切的醫(yī)務(wù)人員，臨床風(fēng)險事件大多發(fā)生在護(hù)理工作中。了解臨床護(hù)理風(fēng)險事件的常見種類和分布特征，對提高護(hù)士風(fēng)險防范意識，預(yù)警風(fēng)險發(fā)生，保障患者醫(yī)療和護(hù)理安全，起到積極作用。對10年來60篇消化內(nèi)科護(hù)理風(fēng)險研究方面的論文全面梳理和比較分析發(fā)現(xiàn)，消化內(nèi)科護(hù)理風(fēng)險分析與防范對策研究已取得一定研究成果，為風(fēng)險防范提供了很多積極措施和實際效果，值得有關(guān)醫(yī)院借鑒。另一方面消化內(nèi)科護(hù)理風(fēng)險管理研究還有很多值得改進(jìn)和完善的方面，比如研究深度和廣度、研究方法、具體研究內(nèi)容等，特別是在政策風(fēng)險、純技術(shù)性分析比較和應(yīng)用總結(jié)等方面。

本研究在資料收集和梳理總結(jié)過程中，有許多不足之處，得出的結(jié)論也很疏淺，需要有更多研究者和從業(yè)者對此進(jìn)行批評并提出改進(jìn)建議，目的都是為了可以把消化內(nèi)科護(hù)理風(fēng)險防范工作做好，也同時為醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)風(fēng)險管理做出各自的貢獻(xiàn)。

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Analysis of Digestive Nursing Risks and Measures Against Risks in Recent 10 Y ears

/YOU Xiao-ying.//Medical Innovation of China，2015，12（27）：080-083

Objective： To summarize the research advancements and development trend of nursing risk causes and measures in recent 10 years. Method： In the abstract search column of the website www.cnki.net ， two key words of “digestive internal medicine” and “nursing risks”were input to search for relative papers. Then after artificial identification， 60 papers concerning digestive nursing risks were finally obtained. Next， statistical analysis， comparative analysis， and contrast were conducted. Result：The results showed the acquisition and attention levels of nursing risks by the nurse staff， the distribution span of the researchers， the breadth and depth of their researches， and the research defects as well in some way determined and guided our research trends and directions. Conclusion： Under new historical background， all clinical units integrating with their practical working conditions， should learn to study， exchange and innovate their working conducts， so as to predict the nursing risks and take measures against them in advance.Also， hospitals should adopt various operating and management models to perfect their nursing backgrounds so as to provide well-equipped and well-served treatment places for the patients， which will be an effective way to maintain harmonious doctor-patient relationship， reduce medical disputes， control nursing risks，ensure nursing qualities and clinical safety， it is an effective way to reduce the risk of nursing in the digestive medicine department.

Digestive medicine department； Nursing risks； Cause analysis； Measures； Diachronic study

江西省衛(wèi)生廳科技計劃（20093082）

①南昌大學(xué)第四附屬醫(yī)院 江西 南昌 330003

游曉英

（2015-05-14） （本文編輯：周亞杰）