空洞清除術(shù)治療耐多藥肺結(jié)核16例臨床報(bào)告

付 裕 張 策 陶 冶 張維民

空洞清除術(shù)治療耐多藥肺結(jié)核16例臨床報(bào)告

付 裕 張 策 陶 冶 張維民

目的 探討空洞清除術(shù)治療耐多藥肺結(jié)核的手術(shù)指征, 介紹手術(shù)方法, 術(shù)中和術(shù)后注意要點(diǎn), 為優(yōu)化耐多藥肺結(jié)核外科治療提供新的方法和循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。方法 回顧性分析應(yīng)用空洞清除術(shù)治療耐多藥肺結(jié)核16例患者的臨床資料。結(jié)果 術(shù)中和術(shù)后無死亡病例, 一次手術(shù)治愈15例, 1例因空洞大且靠近縱隔, 體質(zhì)瘦弱, 肋間肌與肩胛下肌填充欠佳, 致術(shù)后殘腔感染, 經(jīng)2個(gè)月?lián)Q藥治愈。結(jié)論 空洞清除術(shù)治療耐多藥肺結(jié)核安全、并發(fā)癥少、治愈率高, 對雙肺上葉孤立空洞的耐多藥肺結(jié)核應(yīng)采用該術(shù)式治療。

肺結(jié)核； 空洞清除術(shù) ；外科治療

耐多藥肺結(jié)核(MDR-PTB)是指結(jié)核分枝桿菌體外試驗(yàn)證明至少同時(shí)對異煙肼和利福平耐藥。耐多藥肺結(jié)核增多,內(nèi)科藥物治療效果差、治愈率低、傳播性強(qiáng), 是社會(huì)上的主要傳染源。2008年WHO提出了包括外科手術(shù)在內(nèi)的綜合療法, 為廣泛開展外科治療MDR-PTB提供了循證醫(yī)學(xué)理論依據(jù)［1］。回顧性分析2001年1月～2014年5月在本院應(yīng)用空洞清除術(shù)治療16例MDR-PTB的治療結(jié)果, 探討手術(shù)適應(yīng)證,并介紹手術(shù)方法?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2001年1月～2014年5月本院收治的應(yīng)用空洞清除術(shù)治療的16例MDR-PTB患者為研究對象, 其中男11例, 女5例, 平均年齡25～64歲, 病史1.3～22年。左肺上葉空洞7例, 右肺上葉空洞9例。全組病例同側(cè)及對側(cè)肺部均有不規(guī)則片狀和條索狀陰影。除肺結(jié)核常見癥狀外, 咯血者10例, 其中中等量以上咯血 例, 4例合并曲菌球。16例均長期排菌, 痰培養(yǎng)和體外藥敏試驗(yàn)證實(shí)同時(shí)對異煙肼和利福平耐藥。經(jīng)長期正規(guī)化學(xué)治療13例, 長期不正規(guī)化學(xué)治療3例。

1.2 方法 患者取健側(cè)臥位, 支氣管插管全身麻醉, 后外側(cè)胸切口, 逐層切開、電凝止血、達(dá)到骨性胸廓。根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查和術(shù)中穿刺確定空洞部位, 切除覆蓋空洞外側(cè)相應(yīng)肋骨(2～4肋或1～4肋的后段), “十”字型切開空洞外側(cè)壁,艾力斯鉗提起空洞壁瓣從根部切除空洞外側(cè)壁, 搔刮空洞內(nèi)側(cè)壁, 清除空洞殘腔內(nèi)的結(jié)核壞死組織。用石碳酸或三氯醋酸棉球反復(fù)涂擦空洞內(nèi)側(cè)壁, 用鹽水棉球反復(fù)涂擦清除石碳酸或三氯醋酸, 再次搔刮內(nèi)側(cè)壁, 嚴(yán)密縫合引流支氣管和洞壁血管, 并徹底止血, 將肋間肌瓣填充空洞殘腔, 適當(dāng)縫合鞏固。若空洞殘腔大, 肋間肌瓣填充不全, 可切除肩胛下角, 將肩胛下肌移植填充空洞殘腔。反復(fù)沖洗手術(shù)野, 肩胛下腔置單管多孔引流管, 逐層縫合, 加壓包扎。本組切除3段肋骨9例, 4段肋骨7例, 切除第1肋骨6例, 切除肩胛下角11例。

2 結(jié)果

全組術(shù)中和術(shù)后無死亡, 15例一次手術(shù)治愈, 無術(shù)后并發(fā)癥, 1例因空洞大而且靠近縱隔, 患者消瘦, 肋間肌瓣填充不足, 術(shù)后出現(xiàn)殘腔感染, 經(jīng)2個(gè)月?lián)Q藥治療治愈。術(shù)后通過電話和來院隨訪, 隨訪以月為單位, 至2014年5月30日,全組隨訪6個(gè)月～12年7個(gè)月。全組病例均符合《耐多藥肺結(jié)核化學(xué)治療指南(2009年)》［2］耐多藥肺結(jié)核治愈標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定,全組病例無結(jié)核病惡化, 多次痰培養(yǎng)為陰性, 都能參加不同程度的體力勞動(dòng)和工作。

3 討論

MDR-PTB在全球都有增多的趨勢, 高發(fā)病區(qū)主要分布在非洲、亞洲和前蘇聯(lián)地區(qū), 合并艾滋病是主要死亡原因［3］。在我國以中西部地區(qū), 尤其是西藏、新疆和西南等地多發(fā), 合并艾滋病和其他合并癥, 肺部感染是主要致死原因［4］。從病史中了解到16例MDR-PTB的致病原因主要有：①化學(xué)治療方案不合理；②聯(lián)合用藥不合理、不恰當(dāng)；③用藥劑量不足, 服藥方法不對；④療程不足, 或間斷用藥；⑤尤其對復(fù)治病例用藥不恰當(dāng), 有的病例可同時(shí)存在多個(gè)原因。MDRPTB的空洞病灶是耐藥性獲得、結(jié)核病復(fù)發(fā)、惡化中起重要作用, 也是主要社會(huì)傳染源, 存在嚴(yán)重的社會(huì)公共衛(wèi)生性問題, 因此盡快消滅MDR-PTB的空洞病灶是非常重要的。手術(shù)適應(yīng)證：16例患者痰培養(yǎng)持續(xù)陽性或間斷陽性, 體外藥敏試驗(yàn)證實(shí)對異煙肼和利福平同時(shí)耐藥者為MDR-PTB, 同時(shí)符合以下條件：①空洞位于兩肺上葉尖后段；②局部胸膜粘連增厚, 胸膜腔閉鎖；③正規(guī)化學(xué)治療9個(gè)月以上空洞未閉合；④同側(cè)或?qū)?cè)肺存在結(jié)節(jié)樣、纖維條索樣病灶, 但無空洞和活動(dòng)性病灶；⑤由于肺部病灶或其他原因不適合行肺葉切除術(shù)；⑥實(shí)驗(yàn)室檢測和輔助檢查滿足肺空洞清除術(shù)指征；⑦靠近縱隔或上葉前段為相對適應(yīng)證；⑧無嚴(yán)重心血管疾病、腦血管疾病、高血壓、糖尿病等嚴(yán)重疾病和其他手術(shù)禁忌證。

空洞清除術(shù)治療MDR-PTB的優(yōu)點(diǎn)是：①空洞清除徹底,術(shù)中空洞外側(cè)壁完全切除, 徹底搔刮內(nèi)側(cè)壁, 并用石碳酸或三氯醋酸反復(fù)擦涂殘腔內(nèi)側(cè)壁, 徹底殺滅殘留在纖維層的結(jié)核分枝桿菌, 使痰菌陰轉(zhuǎn)。②手術(shù)不進(jìn)胸膜腔, 不累及其他肺組織, 可最大限度地保護(hù)心肺功能；③由于不切除肺組織,術(shù)后加壓包扎還能適當(dāng)限制肺過度膨脹, 抑制其余肺內(nèi)病灶惡化, 有利余肺病灶的吸收?？斩辞宄g(shù)可治愈MDR-PTB。

空洞清除術(shù)治療MDR-PTB, 術(shù)前要認(rèn)真了解病史, 尤其是既往用藥史, 為術(shù)后制定繼續(xù)化療方案提供可供參考的信息。術(shù)前亦要認(rèn)真參閱肺部影像學(xué)檢查資料, 嚴(yán)格選擇手術(shù)適應(yīng)證。術(shù)中注意事項(xiàng)：①徹底清除空洞殘腔的結(jié)核壞死組織；②嚴(yán)密縫合引流支氣管開口, 必要時(shí)可肌肉瓣堵塞引流支氣管開口；③肋骨切除范圍必須充分, 前端要超過空洞殘腔2 cm以上, 后端肋骨切除范圍達(dá)到橫突, 必要時(shí)連同橫突一并切除, 根據(jù)空洞殘腔填充情況決定是否切除第1肋骨和肩胛下角。術(shù)畢放置內(nèi)徑1 cm以上的多孔引流管和加壓包扎。術(shù)后繼續(xù)加壓包扎7～8周, 使空洞殘腔內(nèi)的填充肌瓣貼合良好, 消滅殘腔, 促進(jìn)愈合?？斩辞宄g(shù)后繼續(xù)化學(xué)治療12個(gè)月, 并根據(jù)既往用藥情況和藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇化療方案。本組16例MDR-PTB常用化學(xué)治療方案：①對氨基水楊酸異煙肼：異煙肼耐藥性不穩(wěn)定, 有復(fù)敏的可能性, 而且異煙肼和對氨基水楊酸制成復(fù)合片可將異煙肼的作用提高5～6倍；②利福布?。豪Ｆ降哪退幮允址€(wěn)定, 但對利福平耐藥者有部分(約1/3)對利福布丁敏感, 尤其對利福平耐藥較輕者。③莫西沙星：抗結(jié)核分枝桿菌作用是氧氟沙星的4倍, 是左氧氟沙星的2倍, 而且應(yīng)用較少, 因此該藥對大部分結(jié)核分枝桿菌敏感。上述抗結(jié)核藥選擇2種, 其他根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果和參考既往用藥精選1～2種抗結(jié)核藥物, 如阿米卡星、丙硫異煙胺、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等, 3～4種抗結(jié)核藥聯(lián)合應(yīng)用。

［1］ 唐神結(jié), 肖和平, 張青.耐多藥結(jié)核病化療研究的新進(jìn)展.中華結(jié)核和呼吸雜志, 2009, 32(8):617-620.

［2］ 肖和平.耐藥肺結(jié)核化學(xué)治療的指南2010.北京：人民衛(wèi)生出版社, 2011:25-27.

［3］ 唐神結(jié), 肖和平.嚴(yán)重耐藥結(jié)核病是南非農(nóng)村地區(qū)人類免疫缺陷病毒感染合并結(jié)核患者死亡的一個(gè)重要原因.中華結(jié)核和呼吸雜志, 2007, 30(6):426.

［4］ 葉嗣寬, 趙攀, 楊傳利, 等.耐多藥肺結(jié)核早期外科治療的臨床效果分析.第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào), 2013, 35(7):685-687.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.30.074

2015-07-28］

130012 吉林省前衛(wèi)醫(yī)院胸外乳腺外科