新型γⅢ型髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折的療效觀察

王盛明 王亞平

新型γⅢ型髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折的療效觀察

王盛明 王亞平

目的 探討新型γⅢ型髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折的臨床療效。方法 30例應用新型γⅢ型髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療的股骨粗隆間骨折患者, 評估患髖功能恢復情況。結果 30例均獲隨訪, 平均7.6個月, 療效采用Harris評分標準評定：優(yōu)14例, 良10例, 可6例。末次隨訪時患者骨折愈合良好, 均無髖關節(jié)內(nèi)翻、退釘、感染。結論 新型γⅢ型髓內(nèi)釘內(nèi)固定可以用于各種類型的股骨粗隆間骨折, 能有效恢復骨折的穩(wěn)定性、減少并發(fā)癥。

新型γⅢ型髓內(nèi)釘；內(nèi)固定；股骨粗隆間骨折

股骨粗隆間骨折是老年人的常見病和多發(fā)病, 近年來發(fā)生率呈逐年上升趨勢, 充分地術前準備, 通過手術治療, 提高患者的生存質量, 降低病殘率, 已成為目前治療的方向［1］。本科2013年3月～2015年3月采用新型γⅢ型髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折共30例, 均獲隨訪, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組30例患者中男18例, 女12例；年齡55～84歲, 平均年齡72.3歲, 均為新鮮閉合骨折, 致傷原因：摔傷20例, 車禍傷10例；順粗隆間骨折25例, 逆粗隆間骨折5例；Evens分型：Ⅰ型4例, Ⅱ型8例, Ⅲ型10例, Ⅳ型8例。排除既往有心腦血管疾病或是中風后遺癥以及病理性骨折的患者。其中有13例合并高血壓、糖尿病等基礎疾病。

1.2 術前準備以及影像學評估 入院常規(guī)血液檢查以及頭、胸部CT檢查, 腹部、雙下肢血管檢查, 所有患者入院即攝雙側髖關節(jié)正位片及患側股骨中上段正側位片, 以明確粗隆間骨折的骨折類型, 了解患側股骨中上段髓腔寬度以及前弓程度、有無畸形, 對嚴重粉碎性骨折術前行患側股骨上端CT平掃以及三維重建以了解股骨粗隆部內(nèi)后側骨質缺損情況及骨片移位程度和開口處有無骨折。合并相關基礎疾病者術前請相關科室會診治療, 進行麻醉評估及手術耐受程度評估。

1.3 術前以及術后的處理 所有患者術前做皮膚定植菌培養(yǎng)以及藥物敏感實驗, 術前 30 min或者麻醉起效后靜脈滴注抗生素, 術后視情況維持24～48 h, 對于術前檢查存在下肢深靜脈血栓的放置濾網(wǎng)后手術, 術后繼續(xù)抗凝治療, 足泵配合促進血液循壞, 定期復查血凝, 術后指導功能鍛煉, 術后1、3、6、9、12個月攝片復查, 術后6～8周鼓勵患者患肢不負重下地, 年老體差者不可過早負重。

1.4 手術方法 所有患者采用連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉,患者仰臥于骨科牽引床, 患肢內(nèi)收位伸直, 為了透視的方便,健側盡量屈膝外展, 遠離患肢。在C型X光機透視下閉合復位, 復位困難者可去除牽引后手法復位或者克氏針撬撥輔助復位, 位置良好后, 患肢內(nèi)旋10～15°, 從大轉子頂點向近端作長6 cm左右橫切口, 逐層暴露, 在大轉子頂點略靠后內(nèi)側開口。沿著開口插入導針, 順導針插入套筒 , 用擴髓器擴大股骨近端髓腔, 組裝新型γⅢ型髓內(nèi)釘主釘及側方的導向器, 打入主釘。根據(jù)C型X光機透視情況而插至合適深度, 通過側方組件套筒打入導針, 透視確認導針位置在側位片上位于頸部中央, 深度距股骨頭關節(jié)面約1 cm后擴孔, 插入防旋刀片后植入拉力螺釘, 擴孔后旋入合適長度 (測量導針進入深度減去5 mm)的拉力螺釘, 拔出防旋刀片旋入組合配套加壓釘(長度較拉力螺釘短5 mm), 透視下確定術中加壓效果［2］。遠端在組件下植入遠端鎖釘, 對于不穩(wěn)定骨折者使用遠端靜力鎖定, 所有病例采用Smith & Nephew公司的新型γⅢ型髓內(nèi)釘。

2 結果

30例患者平均手術時間55 min, 平均出血量150 ml, 平均輸血量130 ml, 隨訪3～12個月, 平均隨訪7.6個月, 住院治療期間無死亡病例, 隨訪中有 1例死于呼吸系統(tǒng)疾病, 骨折愈合良好, 均無骨不連、髖關節(jié)內(nèi)翻、退釘、感染, 有2例患者患側膝關節(jié)持續(xù)疼痛。Harris評分：優(yōu)14例, 良10例,可6例。

3 討論

新型γⅢ型髓內(nèi)釘是改進設計的新一代股骨髓內(nèi)釘,主釘?shù)慕藱M截面采用梯形設計, 能加強髓腔內(nèi)的抗旋轉穩(wěn)定性, 同時更符合生物力學要求, 能對抗對側應力, 提高外側壁的支持作用, 其平坦的外側壁設計最大程度地保留了大粗隆外側壁骨質, 避免發(fā)生外側壁骨折, 同時更便于主釘?shù)牟迦? 特殊的雙螺釘聯(lián)鎖設計, 加強了對股骨頭抗旋轉與抗切出能力; 兩釘?shù)穆?lián)合交鎖避免發(fā)生“Z”字效應, 術中置入下方加壓釘時產(chǎn)生明顯的加壓效果(主釘近端中心預先置入的空心穩(wěn)定螺釘可以在需要時鎖緊, 以消除術后聯(lián)合釘?shù)倪^多滑動)遠端采用獨特的音叉開槽設計, 有效分散遠端的應力, 避免應力性骨折, 減少術后大腿疼痛的發(fā)生, 但其也有不足之處主要在于聯(lián)合交鎖組合釘置入也會造成股骨頭頸大量骨缺失, 其平行擰入的兩枚螺釘, 近端拉力螺釘11 mm, 防旋加壓螺釘7 mm, 兩者成為一個整體直徑為15.5 mm, 如取出內(nèi)固定將遺留近乎一半的空腔加大了骨骼偏小患者股骨頭部壞死的風險。

郭軍輝等［3］報道關于術后隱性失血量的問題, 作者通過隨訪發(fā)現(xiàn)手術中出血量僅僅占總失血量的1/6～1/5, 隱形失血量占了75%左右, 故而對于術前低于血色素正常值的患者,術前積極備血, 最好是術中輸血, 術后當天的負壓引流最好是處于半負壓狀態(tài), 這些措施是預防術后血色素明顯下降的必要手段。本組的30例患者, 無一例因貧血引起的并發(fā)癥。

作者的經(jīng)驗:①術中不可過度的牽引, 否則引起術后膝關節(jié)的持續(xù)疼痛, 尤其對于膝骨性關節(jié)炎的患者, 本組出現(xiàn)1例, 術后用本院制劑金黃散外敷后癥狀消失；②術中不可過度的內(nèi)收, 僅在上尾冒時改為患肢內(nèi)收位；③髓內(nèi)釘不可強行打入, 遇到阻力后透視后方可打入, 防止頂住前側骨質引起醫(yī)源性的骨折或是術后的持續(xù)疼痛。

綜上所述, 相對于其他髓內(nèi)固定方式, 新型γⅢ型髓內(nèi)釘作為新一代髓內(nèi)釘有其優(yōu)勢, 但是對于骨折的復位程度、手術者的操作經(jīng)驗以及熟練程度要求較高, 術前應該周密的計劃, 從而減少手術時間以及出血量, 減少并發(fā)癥, 使患者早日康復。

［1］ 任捷, 尹昆.PFNA和InterTan方法治療老年股骨粗隆間骨折的療效分析.中國醫(yī)學創(chuàng)新, 2013, 10(23):6-7.

［2］ 洪全明, 王平, 劉軍, 等.DHS與InterTan髓內(nèi)釘治療股骨粗隆間骨折療效分析.中國矯形外科雜志, 2012, 20(4):311-313.

［3］ 郭軍輝, 李國勝.InterTan內(nèi)固定治療股骨粗隆問骨折療效分析.中國骨與關節(jié)損傷雜志, 2013, 28(6):548-549.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.30.031

2015-06-02］

225500 姜堰中醫(yī)院骨傷科八病區(qū)