鼻側(cè)切開(kāi)術(shù)聯(lián)合鼻內(nèi)鏡技術(shù)治療鼻腔鼻竇惡性腫瘤

代學(xué)忠 何曉光 周揚(yáng) 鮑學(xué)鈺 鄧芳

鼻側(cè)切開(kāi)術(shù)聯(lián)合鼻內(nèi)鏡技術(shù)治療鼻腔鼻竇惡性腫瘤

代學(xué)忠 何曉光 周揚(yáng) 鮑學(xué)鈺 鄧芳

目的 探討鼻內(nèi)鏡技術(shù)聯(lián)合鼻側(cè)切開(kāi)術(shù)治療鼻腔鼻竇惡性腫瘤的可行性。方法 14例確診為鼻腔鼻竇惡性腫瘤的病例, 先行常規(guī)的或變通的鼻側(cè)切開(kāi)術(shù)切除大塊腫物, 同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用鼻內(nèi)窺鏡技術(shù)對(duì)深在、隱蔽的、可疑腫瘤殘余的部分(如篩頂、嗅裂、額隱窩、顱底及紙樣板等處)在鼻內(nèi)鏡下以仔細(xì)的探查、打磨、燒灼等方式徹底切除腫瘤, 必要時(shí)在內(nèi)鏡下修復(fù)顱底缺損及腦脊液漏, 觀察治療效果。結(jié)果 術(shù)后隨訪6個(gè)月～3年, 橫紋肌肉瘤1例復(fù)發(fā), 1例嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤顱內(nèi)侵犯復(fù)發(fā)并頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移, 其中有2例死亡(1例腺樣囊性癌復(fù)發(fā)肺轉(zhuǎn)移死亡, 1例黑色素瘤生存11個(gè)月發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移后死亡)。結(jié)論 鼻內(nèi)鏡技術(shù)聯(lián)合鼻側(cè)切開(kāi)術(shù)治療位于前顱底的鼻腔鼻竇惡性腫瘤是可行的, 它能彌補(bǔ)傳統(tǒng)鼻側(cè)切開(kāi)術(shù)對(duì)顱底及隱蔽深在部位(如篩頂、嗅裂、上鼻道、翼腭窩、硬腦膜等處)不能清楚地觀察, 以致很難做到完整切除腫物的不足。

鼻側(cè)切開(kāi)術(shù)； 鼻內(nèi)鏡技術(shù)；惡性腫瘤

近二十年以來(lái), 由于鼻內(nèi)鏡技術(shù)廣泛應(yīng)用于鼻科學(xué)的診治, 較以往傳統(tǒng)的治療理念有較大的改進(jìn), 功能化、微創(chuàng)化理念融入治療的技術(shù)中, 并取得了較好的療效［1-3］。內(nèi)鏡直視下視野清楚放大, 便于術(shù)前術(shù)中術(shù)后檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤的原發(fā)部位及侵犯部位, 有利于徹底地切除腫瘤, 盡可能的保留正常器官的功能, 顏面無(wú)瘢痕。目前內(nèi)鏡下對(duì)鼻腔鼻竇的各種良性腫瘤新生物的治療已達(dá)成共識(shí), 然而, 由于惡性腫瘤的復(fù)雜性及顏頜面、鼻竇解剖、淋巴血供豐富等特殊性, 因此在內(nèi)鏡下治療鼻腔鼻竇惡性腫瘤仍未達(dá)成共識(shí)［4,5］。本科自2004年在內(nèi)鏡應(yīng)用成熟的情況下探索在傳統(tǒng)鼻側(cè)切開(kāi)術(shù)治療鼻腔鼻竇惡性腫瘤時(shí)應(yīng)用內(nèi)鏡輔助下切除治療取得一定的經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 14例入選者為2004年6月～2013年6月確診的鼻腔鼻竇惡性腫瘤的病例(篩竇、中膈、鼻腔外側(cè)壁),其中鱗狀細(xì)胞癌3例、乳頭狀瘤惡變2例、嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤3例、腺樣囊性癌3例、橫紋肌肉瘤1例、鼻腔鼻竇惡性黑色素瘤2例, 年齡32～72歲, 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2例同時(shí)行頸淋巴清掃術(shù)。腫物明顯眶內(nèi)及顱內(nèi)侵犯的病例以及不在入選范圍,上頜竇外、下壁腫物不在入選范圍, 而選擇行上頜骨切除術(shù)。

1.2 方法

1.2.1 鱗狀細(xì)胞癌及乳頭狀瘤惡變5例, 腫物相對(duì)局限于鼻腔側(cè)壁及篩竇, 予行鼻側(cè)切開(kāi)術(shù)+內(nèi)鏡下手術(shù)切除腫物,各有1例腫物眶內(nèi)及顱內(nèi)侵犯的患者, 術(shù)前行放療40～50 Gy/30次后腫物已明顯縮小再行手術(shù), 完整切除腫物, 在鼻側(cè)切開(kāi)術(shù)把大塊腫物切除以后在鼻內(nèi)鏡下仔細(xì)的探查腫物的生發(fā)部位, 侵潤(rùn)范圍, 內(nèi)鏡下充分暴露切除眶紙板以及部分可疑受侵的眶筋膜及眶脂肪, 電轉(zhuǎn)打磨篩頂及額隱窩, 開(kāi)放額竇, 蝶竇口充分引流, 局部的顱底缺損及腦脊液漏內(nèi)鏡下同期修復(fù), 術(shù)后綜合放化療。

1.2.2 腺樣囊性癌3例, 1例同期行頸部淋巴結(jié)清掃術(shù), 在鼻側(cè)切開(kāi)術(shù)把大塊腫物切除以后在鼻內(nèi)鏡下仔細(xì)的探查腫物的生發(fā)部位, 侵潤(rùn)范圍, 盡量暴露出相鄰的神經(jīng)如上頜神經(jīng),腭大神經(jīng), 眶下神經(jīng)等予部分切除, 翼腭窩可疑組織切除,必要時(shí)冰凍切片直到明確陰性回報(bào)。

1.2.3 嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤3例, 予行鼻側(cè)切開(kāi)術(shù)切除鼻腔側(cè)壁眶紙板, 篩竇, 中上鼻甲后, 在內(nèi)鏡下仔細(xì)追蹤生發(fā)部位及侵犯部位, 生發(fā)部位多為中鼻甲, 篩頂, 嗅裂處。內(nèi)鏡下切除中上鼻甲, 從嗅裂處開(kāi)放打磨篩頂, 中膈上方及雞冠,切除嗅絲及腫物根部, 內(nèi)鏡下用顳肌筋膜、中膈, 中隔粘膜修復(fù)顱底, 術(shù)后放療。1例局限硬腦膜侵潤(rùn)予部分切除, 內(nèi)鏡下用筋膜加肌肉修補(bǔ)缺損。

1.2.4 橫紋肌肉瘤1例、惡性黑色素瘤2例, 該3例惡性程度高, 行鼻側(cè)切開(kāi)及內(nèi)鏡下仔細(xì)檢查腫瘤范圍徹底切除腫物, 同期行頸淋巴結(jié)清掃術(shù), 術(shù)后行放化療。

以上的腫物切除, 同時(shí)考慮腫瘤的生物特性采取綜合治療(包括必要的術(shù)前術(shù)后放化療、生物治療等), 其中8例T2以上的患者進(jìn)行了放療, 橫紋肌肉瘤1例、惡性黑色素瘤2例聯(lián)合化療治療。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪6個(gè)月～3年, 橫紋肌肉瘤復(fù)發(fā), 1例嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤顱內(nèi)侵犯復(fù)發(fā)并頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移, 其中有2例死亡(1例腺樣囊性癌復(fù)發(fā)肺轉(zhuǎn)移死亡, 1例黑色素瘤生存11個(gè)月發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移后死亡), 其余患者仍在隨訪中。

3 討論

鼻腔鼻竇惡性腫瘤完整的切除是治療的關(guān)鍵, 由于腫瘤的復(fù)雜性及鼻腔鼻竇的解剖特殊性及血液淋巴豐富等特征,讓鼻腔鼻竇腫瘤治療上相對(duì)棘手、易復(fù)發(fā)。單純的內(nèi)鏡下手術(shù)因鼻孔小不能同時(shí)伸入器械, 不利于止血, 而且僅能小塊多次切除腫瘤, 不能整塊完整地切除腫瘤, 若有血液、淋巴侵犯腫瘤很難完整地切除, 有違背腫瘤整塊完整切除的原則。傳統(tǒng)鼻側(cè)切開(kāi)術(shù)對(duì)顱底及隱蔽深在部位(如篩頂、嗅裂、上鼻道、翼腭窩、硬腦膜等處)不能清除的觀察, 以致很難做到完整切除腫物［6,7］。作者在傳統(tǒng)鼻側(cè)切開(kāi)術(shù)的基礎(chǔ)上同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用鼻內(nèi)鏡技術(shù), 相互取長(zhǎng)補(bǔ)短, 發(fā)揮各自優(yōu)點(diǎn)治療鼻腔鼻竇腫瘤, 即保證腫瘤盡可能的完整切除同時(shí)盡量保護(hù)正常器官的功能。鼻內(nèi)鏡下可對(duì)中上鼻道、嗅裂、翼腭窩、鼻咽部、額隱窩等隱蔽深在部位清楚觀察, 明視下看清眶紙板,眶筋膜, 篩板, 硬腦膜是否有腫瘤侵犯殘留, 若有腫物侵犯篩板, 眶紙板可在內(nèi)鏡下電轉(zhuǎn)打磨薄, 必要時(shí)切除部分可疑的篩板、硬腦膜或眶紙板、眶筋膜, 內(nèi)鏡下修復(fù)缺損。手術(shù)的方法需考慮腫瘤的范圍以及生物學(xué)特性［8］。

3.1 鱗狀細(xì)胞癌及乳頭狀瘤惡變?yōu)樯掀ぴ葱阅[物, 對(duì)放療敏感, 多發(fā)生于鼻腔側(cè)壁及篩竇, 行鼻側(cè)切開(kāi)術(shù)+內(nèi)鏡下手術(shù)完整切除腫物是主要治療方法。若有腫物眶內(nèi)及顱內(nèi)侵犯者術(shù)前行放療后腫物縮小后再行手術(shù), 有可能完整切除腫物,必要時(shí)行聯(lián)合眶內(nèi)容物切除術(shù)或與神經(jīng)外科聯(lián)合行額骨開(kāi)放術(shù)+術(shù)后綜合放化療。在鼻側(cè)切開(kāi)術(shù)把大塊腫物切除以后在鼻內(nèi)鏡下仔細(xì)的探查腫物的生發(fā)部位, 侵潤(rùn)范圍, 內(nèi)鏡下充分暴露切除眶紙板、以及部分可疑受侵的眶筋膜及眶脂肪,電轉(zhuǎn)打磨篩頂及額隱窩, 開(kāi)放額竇, 蝶竇口充分引流, 局部的顱底缺損及腦脊液漏內(nèi)鏡下可同期修復(fù)。

3.2 嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤是一種低度惡性的腫瘤, 生發(fā)部位多為中鼻甲, 嗅裂、篩頂?shù)忍? 內(nèi)鏡下才能明確部位, 必要時(shí)需暴露嗅裂嗅絲, 切除部分篩頂及中膈上部才能完整切除腫物, 篩頂缺損 , 腦脊液漏修復(fù)均需在內(nèi)鏡下才能準(zhǔn)確修復(fù)。

3.3 腺樣囊性癌多發(fā)生于鼻腔側(cè)壁, 中膈等處, 可經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移及血行轉(zhuǎn)移至肺、骨等部位, 有嗜神經(jīng)、沿神經(jīng)束膜轉(zhuǎn)移的可能, 且對(duì)放療不敏感, 手術(shù)完整切除是主要治療方法,需在鼻側(cè)切開(kāi)術(shù)后內(nèi)鏡下盡可能的暴露腫物鄰的神經(jīng)如上頜神經(jīng), 眶下神經(jīng), 腭大神經(jīng)等予部分切除以減少?gòu)?fù)發(fā)。

3.4 橫紋肌肉瘤, 黑色素瘤惡性程度較高, 需手術(shù)切除腫物并頸淋巴清掃術(shù), 同時(shí)聯(lián)合放化療等綜合治療, 內(nèi)鏡下主要觀察發(fā)現(xiàn)腫瘤殘留部位作徹底切除, 術(shù)中對(duì)可疑切沿組織送冰凍病理明確切除范圍, 術(shù)后在內(nèi)鏡下可準(zhǔn)確明視下復(fù)查早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)灶早處理。

近幾年來(lái), 鼻內(nèi)鏡技術(shù)的進(jìn)步, 內(nèi)鏡直視下視野清楚放大, 便于術(shù)前術(shù)中術(shù)后檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤的原發(fā)部位及侵犯部位,各種角度的切割刀頭, 磨轉(zhuǎn)頭的應(yīng)用為深在部位腫瘤切除成為可能, 各種帶吸引功能的單雙極電凝器給術(shù)中止血及保證術(shù)野清晰提供了幫助［9］。這些技術(shù)的應(yīng)用正逐步擴(kuò)大了內(nèi)鏡下治療鼻腔鼻竇惡性腫瘤的應(yīng)用范圍。內(nèi)鏡下各種修復(fù)手段的應(yīng)用(游離肌肉脂肪、筋膜, 帶蒂的肌肉筋膜, 軟骨、人工合成的筋膜, 鈦網(wǎng)等)讓臨床徹底切除腫物時(shí)有了信心保障, 減少了并發(fā)癥發(fā)生。

當(dāng)然, 手術(shù)盡量徹底切除腫物是鼻腔鼻竇惡性腫瘤治療的一方面, 同時(shí)必須考慮到腫瘤的生物學(xué)特性采取特異性的綜合治療(包括必要的術(shù)前術(shù)后放化療, 生物治療)。臨床醫(yī)生應(yīng)在腫瘤治療過(guò)程中不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn), 把內(nèi)鏡技術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)有機(jī)結(jié)合相互取長(zhǎng)不短, 探尋各種類(lèi)型鼻腔鼻竇惡性腫瘤手術(shù)切除的最佳方案。

［1］ Higgins TS, Thorp B , Raw lings BA, et al.Outcome result of endoscopic vs craniofacial resection of sinonasal malignancies: a systematic review and pooled-data analysis.Int forum A llergy Rhinol, 2011, 1(4):255-261.

［2］ Snyderman CH , Pant H, Carrau RL, et al.What are the limits of endoscopic sinus surgery? The expanded endonasal approach to the skull base.Keio J Med, 2009, 58(3):152-160.

［3］ Lund VJ, Stammberger H, Nicolai P, et al.European position paper on endoscopic management of tumours of the nose, paranasal sinuses and skull dase.Rhinol Suppl, 2010(22):1-143.

［4］ 冉騫, 陳雷, 王榮光, 等.晚期鼻腔鼻竇惡性腫瘤的內(nèi)鏡外科治療.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志, 2011, 18(6):469-474.

［5］ 樊韻平, 李健, 洪海裕, 等.內(nèi)鏡或內(nèi)鏡輔助下切除鼻腔鼻竇惡性腫瘤.中國(guó)耳鼻咽喉頭頸外科, 2011, 18(3):168-171.

［6］ 李延國(guó), 石勝利, 李樹(shù)春, 等.晚期鼻腔鼻竇惡性腫瘤的綜合治療.中華腫瘤防治雜志, 2006, 13(2):157-160.

［7］ 王榮光, 雷磊, 韓東一, 等.內(nèi)鏡或內(nèi)鏡輔助下鼻腔鼻竇惡性腫瘤手術(shù).中華耳鼻咽喉科雜志, 2004, 39(9):520-522.

［8］ 尼力帕爾·阿力木, 阿依恒·曲庫(kù)爾汗, 亞力坤·亞生, 等.鼻內(nèi)鏡手術(shù)切除鼻及鼻竇惡性腫瘤.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志, 2008, 15(4):240-241.

［9］ 江文, 馮永, 孫正良, 等.累及前顱底的鼻腔鼻竇惡性腫瘤術(shù)式選擇及顱底重建方法的探討.臨床耳鼻咽喉科雜志, 2003, 17(5):259-260.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.15.044

2014-12-12］

650011 云南省第三人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科(代學(xué)忠 周揚(yáng) 鮑學(xué)鈺 鄧芳)；昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉科(何曉光)

代學(xué)忠