老年2型糖尿病患者胰島素強化治療的安全性探討

管秀靜 張憶敬

老年2型糖尿病患者胰島素強化治療的安全性探討

管秀靜 張憶敬

目的探討老年2 型糖尿病患者胰島素強化治療的安全性。方法 選擇63例老年2型糖尿病患者, 對患者使用短效R三餐前和甘精胰島素睡前21點皮下注射, 每日監(jiān)測指末血糖4～9次。結果 全部患者均在2周內達標, 胰島素用量11～76 U/d, 平均體重增加1.3 kg。低血糖14例21例次,低血糖并發(fā)心律失常5例, 心肌梗死1例, 腦梗死1例, 未發(fā)現(xiàn)惡性心律失常及肝腎功能不全加重。結論 胰島素強化治療能夠短期達到滿意的血糖控制效果, 對于老年2型糖尿病患者, 迅速消除高糖毒性作用非常必要, 但是由于肝腎功能低下, 藥物排泄不穩(wěn)定, 飲食、運動依從性差, 在治療中血糖波動幅度大, 低血糖發(fā)生率高。因此, 老年2型糖尿病患者胰島素強化治療, 應從小劑量開始, 遵循個體化原則, 密切監(jiān)測血糖, 調整劑量, 制定應急預案, 盡量避免低血糖相關損害。

老年2型糖尿?。灰葝u素強化治療；安全性

老年患者在2型糖尿病中占有很大比例, 由于存在并發(fā)癥多、病史長、體質衰退、認知受損這些特點, 老年2型糖尿病的治療一直是一個難題。老年糖尿病患者中最常使用的四種藥物是華法林、口服降糖藥物、胰島素和抗血小板藥物,也是最易出現(xiàn)不良反應的藥物［1］。胰島素強化治療是控制血糖最直接有效的方法, 但對老年患者的安全性需要引起足夠重視, 本文將本院內分泌科收治的63例老年2型糖尿病患者胰島素強化治療的病例初步分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年1月～2014年10月在本院內分泌科住院的63例老年2型糖尿病患者, 均符合1999年世界衛(wèi)生組織(WHO)糖尿病診斷標準。年齡65～89歲, 發(fā)病時間2個月～26年?？崭寡?4.2～29.6 mmol/L, 糖化血紅蛋白8.3%～16.5%, 伴發(fā)合并癥52例, 多種合并癥有10例, 其中高血壓29例、冠心病23例、腦血管病及后遺癥16例、慢性阻塞性肺病10例, 腎功能不全11例、肝功能異常5例。

1.2 方法 對患者進行糖尿病飲食及運動教育, 除二甲雙胍外, 停用所有口服降糖藥物。使用禮來公司生產的基因重組人胰島素R(優(yōu)泌林R)三餐前15～30 min皮下注射和賽諾菲公司生產的甘精胰島素(來得時)睡前21:00皮下注射；選擇美國強生血糖儀每日監(jiān)測指末電腦血糖4～9次(2:00、4:00、早餐前、早餐后2 h、午餐前、午餐后2 h、晚餐前、晚餐后2 h、睡前22:00), 并記錄血糖≤3.9 mmol/L的例數(shù)。根據(jù)血糖值隨時調整短效胰島素劑量, 基礎甘精胰島素根據(jù)體重以0.2 U/(kg·d)計算初始劑量, 根據(jù)早餐前空腹血糖調整劑量, 最多不超過20 U/d, 以空腹血糖＜7.8 mmol/L, 餐后2 h血糖＜10.0 mmol/L為預期血糖控制目標。

2 結果

全部患者均在2周內達標, 胰島素用量11～76 U/d, 平均體重增加1.3 kg。其中出現(xiàn)一過性水腫21例, 一過性視物模糊3例, 心肌梗死1例, 腦梗死1例, 無癥狀低血糖8例12例次, 有癥狀低血糖6例9例次, 低血糖發(fā)生率22.2%, 多表現(xiàn)為心悸、乏力、出汗、饑餓感, 低血糖并發(fā)心律失常5例,未發(fā)現(xiàn)惡性心律失常及肝腎功能不全加重。

3 討論

糖尿病患者首要的治療就是控制血糖, 因為各種糖代謝紊亂并發(fā)癥造成不可逆器官功能障礙, 生活質量下降以及大量經濟負擔。本組胰島素強化治療患者2周內血糖完全達標,能夠短期達到滿意的血糖控制, 對于老年2型糖尿病患者,迅速消除高糖毒性, 延長預期壽命, 改善預后。因此胰島素強化治療的有效性是毋庸置疑的。

但是, 對老年2型糖尿病患者, 達到血糖正?？赡懿⒉皇亲詈玫哪繕? 老年糖尿病患者由于肝腎功能低下, 藥物排泄慢, 飲食、運動依從性差, 在治療中血糖波動幅度大, 低血糖發(fā)生率高, 本組低血糖發(fā)生率為22.2%, 而且半數(shù)以上表現(xiàn)為無癥狀低血糖, 這與老年患者對血糖的波動不敏感有關。本組患者不論是非典型癥狀的高血糖和無癥狀低血糖的比例均較高, 有研究認為, 老年人隨著年齡的增加腎糖域增高,煩渴和多尿癥狀可能不典型, 而且, 由于神經調節(jié)功能減退,自主神經癥狀減輕, 使老年患者可以忍受較低水平的血糖［2］。但是, 低血糖事件, 即使是無自覺癥狀的, 也可以產生不良后果［3］。究其原因, 老年患者常存在多種并發(fā)癥, 本組患者有合并癥者達82.5%, 最多見依次為高血壓、冠心病、腦血管病及腎功能不全。在胰島素強化期間, 有癥狀低血糖的心律失常發(fā)生率在80%以上, 還出現(xiàn)了急性心肌梗死和腦血管病的病例。證據(jù)表明, 低血糖伴隨的風險, 在有明確心血管病的患者可能誘發(fā)QT間期延長及各種心律失常［4］, 也是導致中老年人中風和認知功能障礙的重要因素［5］, 這些均可增加老年患者死亡率。因此, 有學者指出, 醫(yī)源性低血糖是糖尿病治療過程中一個不容忽視的問題, 而自發(fā)性低血糖應被看做一個病情危重的標志［6］。

綜上所述, 老年2型糖尿病患者胰島素強化治療時, 應從小劑量開始, 遵循個體化原則, 密切監(jiān)測血糖, 及時、理性的調整劑量, 必要時可降低血糖控制標準。有學者指出,一個目標在7%～8%的糖化血紅蛋白水平似乎更適合這個人群, 可以有效的降低低血糖所致的高風險, 包括跌倒導致骨折、癲癇發(fā)作、認知功能障礙、住院時間延長以及死亡率的增加［7］, 還應當制定應急預案, 當出現(xiàn)低血糖突發(fā)事件時,指導醫(yī)生立即治療低血糖癥, 有助于限制低血糖的持續(xù)時間以及避免嚴重相關損害。

［1］ Bourdel-Marchasson I, Sinclair A.Elderly patients with type 2 diabetes mellitus-the need for high-quality, inpatient diabetes care.Hosp Pract (1995), 2013, 41(4):51-56.

［2］ Abdelhafiz AH, Sinclair AJ.Tailor treatment in the older patient with type 2 diabetes.Practitioner, 2013, 257(1757):2-3, 21-25.

［3］ Moghissi E.Management of type 2 diabetes mellitus in older patients: current and emerging treatment options.Diabetes Ther, 2013, 4(2):239-256.

［4］ Dominguez LJ, Paolisso G, Barbagallo M.Glucose control in the older patient: from intensive, to effective and safe.Aging Clin Exp Res, 2010, 22(4):274-280.

［5］ Yehuda AB, Zinger A, Durso S.The older patient with diabetes: a practical approach.Diabetes Metab Res Rev, 2014, 30(2):88-95.

［6］ Hulkower RD, Pollack RM, Zonszein J.Understanding hypoglycemia in hospitalized patients.Diabetes Manag (Lond), 2014, 4(2):165-176.

［7］ Malabu UH, Vangaveti VN, Kennedy RL.Disease burden evaluation of fall-related events in the elderly due to hypoglycemia and other diabetic complications: a clinical review.Clin Epidemiol, 2014, 14(6):287-294.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.12.126

2014-12-09］

014040 內蒙古包頭市第八醫(yī)院內四科