腹腔鏡手術(shù)治療婦科惡性腫瘤48例臨床分析

倪琴 米鑫 張風格

20世紀70年代，腹腔鏡技術(shù)被初步應用于婦科良性疾病的診治中，到了80年代末和90年代初，國外婦科先驅(qū)者們開始使用腹腔鏡治療婦科癌癥。近10余年來，隨著腹腔鏡設備的改進，操作技術(shù)的不斷熟練，國內(nèi)許多內(nèi)鏡專家開始將腹腔鏡應用于婦科惡性腫瘤，在有條件的婦科，腹腔鏡手術(shù)已是早期宮頸癌根治手術(shù)和子宮內(nèi)膜癌分期手術(shù)的首選[1]。大量資料表明，腹腔鏡下早期子宮惡性腫瘤手術(shù)是可行的、安全的，這使得腹腔鏡被逐漸應用到難度更大的卵巢癌手術(shù)及復發(fā)性卵巢癌手術(shù)[2-6]。自2011年1月-2014年7月，本科采用腹腔鏡手術(shù)治療婦科惡性腫瘤48例（子宮內(nèi)膜癌23例，子宮肉瘤1例，子宮頸癌19例，宮頸殘端癌1例，卵巢癌2例，復發(fā)性卵巢癌1例，子宮內(nèi)膜和卵巢原發(fā)性雙癌1例），現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年1月-2014年7月本院婦科惡性腫瘤48例（子宮內(nèi)膜癌23例，子宮肉瘤1例，子宮頸癌19例，宮頸殘端癌1例，卵巢癌2例，復發(fā)性卵巢癌1例，子宮內(nèi)膜和卵巢原發(fā)性雙癌1例）。48例患者年齡26~64歲，平均（49.93±7.39）歲。23例子宮內(nèi)膜癌患者術(shù)前均經(jīng)子宮內(nèi)膜活檢證實，并按國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）2009年子宮內(nèi)膜癌手術(shù)-病理分期標準分期，Ⅰa期18例（G214例，G34例 ），Ⅰb期 2例（G2），Ⅱ 期 2例（G2），Ⅲa期 1例（G1）；病理類型：子宮內(nèi)膜腺癌22例，子宮內(nèi)膜鱗狀細胞癌1例。1例子宮肉瘤按FIGO 2009年手術(shù)-病理分期為Ⅰc期，病理類型為子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤。19例子宮頸癌患者術(shù)前均經(jīng)宮頸活檢確診，并按FIGO 2009年子宮頸癌臨床分期標準分期，Ⅰa2期1例（G1），Ⅰb1期8例（G26例，G32例），Ⅰb2期1例（G3），Ⅱa期8例（G13例，G23例，G32例），Ⅱb期1例（G2）；病理類型：鱗狀細胞癌15例，腺癌4例；1例Ⅰb2期、5例Ⅱa期和1例Ⅱb期子宮頸癌術(shù)前行3個療程先期化療（紫杉醇+卡鉑方案）。1例宮頸殘端癌Ⅰb1期（G2）為子宮肌瘤行子宮次全切除術(shù)后6年。2例卵巢癌中1例因子宮腺肌病擬行全子宮切除術(shù)，術(shù)中見卵巢病變，冰凍病理提示：低分化腺癌；另1例術(shù)前腹水細胞學檢查見腺癌細胞，術(shù)后病理提示1例大網(wǎng)膜可見癌種植，2例淋巴結(jié)均有癌轉(zhuǎn)移，術(shù)后均診斷雙卵巢腺癌Ⅲc期（G3）。1例復發(fā)性卵巢癌為右卵巢透明細胞癌Ⅱc期腫瘤細胞減滅術(shù)后，TC化療8程，停化療11個月生化復發(fā)，?；?4個月影像學復發(fā)，PET/CT提示腸道表面、腹膜后、髂血管區(qū)多發(fā)復發(fā)灶。1例子宮內(nèi)膜和卵巢原發(fā)性雙癌患者術(shù)前診斷子宮內(nèi)膜腺癌Ⅲ期，因診刮術(shù)后下肢血栓形成，外院予先期化療PA方案2程，本院行腹腔鏡子宮內(nèi)膜癌全面分期術(shù)，結(jié)合術(shù)中所見及術(shù)后病理，術(shù)后診斷：左卵巢漿液性腺癌Ⅲc期及中分化子宮內(nèi)膜腺癌Ⅰa期。

內(nèi)科合并癥：高血壓病8例，糖尿病3例，高血壓病及糖尿病均有者5例。有下腹部手術(shù)史3例（剖宮產(chǎn)手術(shù)2例，附件手術(shù)1例）。1例子宮頸癌Ⅱb期患者因子宮多發(fā)肌瘤，子宮為大子宮（孕15周大小）。

1.2 手術(shù)方式 23例子宮內(nèi)膜癌患者中的7例及1例Ⅰc期子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤行廣泛子宮、雙附件切除及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，另16例子宮內(nèi)膜癌及19例子宮頸癌和1例子宮內(nèi)膜和卵巢原發(fā)性雙癌患者均行廣泛子宮、雙附件切除、盆腔淋巴結(jié)及腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)，其中4例年輕宮頸鱗癌患者保留雙側(cè)卵巢并懸吊。1例殘余宮頸癌Ⅰb1期患者行殘余宮頸、雙附件切除、盆腔淋巴結(jié)及腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)。2例卵巢癌患者行全子宮、雙附件、盆腔淋巴結(jié)、腹主動脈旁淋巴結(jié)、大網(wǎng)膜、闌尾切除。1例復發(fā)性卵巢癌患者術(shù)中見盆腔側(cè)腹膜、雙側(cè)結(jié)腸側(cè)溝、腸系膜、腸管表面多個粟粒樣復發(fā)灶，雙側(cè)髂血管均可見條索狀復發(fā)灶，右側(cè)髂外血管間復發(fā)灶約3.0 cm×0.5 cm，行再次腫瘤細胞減滅術(shù)。

1.3 手術(shù)方法 在臍孔處（卵巢癌患者取臍孔上方2 cm）行10 mm切口，10 mm trocar穿刺置入腹腔鏡，注入CO2氣體建立氣腹，腹內(nèi)壓12~15 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），左側(cè)下腹部置入第2、3個5 mm trocar，右側(cè)下腹部麥氏點置入第4個5 mm trocar。探查盆腔及膀胱、腸管、腸系膜、闌尾、肝、膽、脾、胃、橫膈表面，溫生理鹽水沖洗盆腹腔，收集沖洗液送細胞學檢查。

腹腔鏡廣泛子宮、雙附件切除和盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)的手術(shù)步驟：（1）近盆壁凝切圓韌帶，打開闊韌帶前葉至膀胱返折處，從圓韌帶切口沿腰大肌打開后腹膜至髂總血管水平，牽拉后腹膜內(nèi)側(cè)，暴露輸尿管，看清輸尿管走形后，高位凝切骨盆漏斗韌帶，需保留卵巢者離斷卵巢固有韌帶；（2）打開髂總、髂外、髂內(nèi)血管鞘，依次清掃髂總、髂外、腹股溝深淋巴結(jié)，尋找閉孔神經(jīng)，依次清掃髂內(nèi)和閉孔淋巴結(jié)；（3）打開子宮膀胱返折腹膜，分離膀胱宮頸間隙，下推膀胱；（4）分離膀胱和直腸側(cè)窩；（5）在髂內(nèi)動脈前干處游離并凝切子宮動脈，在其內(nèi)側(cè)打開“隧道”，游離輸尿管至進入膀胱處；（6）雙極電凝子宮主韌帶、骶韌帶，離斷子宮主韌帶、骶韌帶3 cm以上；（7）離斷陰道旁組織及陰道上段3 cm以上，經(jīng)陰道取出子宮及清除的淋巴結(jié)；（8）鏡下縫合陰道殘端。

腹主動脈周圍淋巴結(jié)切除：打開腹主動脈前腹膜，顯露出腹主動脈和下腔靜脈表面的淋巴組織，將右側(cè)輸尿管推向外側(cè)，切除腹主動脈上方及下腔靜脈表面的淋巴組織，向上至腸系膜下動脈的水平切斷，再切除腹主動脈左側(cè)及后方淋巴結(jié)，下腔靜脈右側(cè)及后方淋巴結(jié)，到腸系膜下動脈水平切斷。

大網(wǎng)膜切除：鉗夾橫結(jié)腸處大網(wǎng)膜，上提，辨清胃、橫結(jié)腸、大網(wǎng)膜和胃血管弓，沿著胃大彎用超聲刀切除大網(wǎng)膜前葉，兩側(cè)分別達脾曲和肝曲，遇有大的血管用雙極電凝止血。將離斷的大網(wǎng)膜前葉下拉，暴露橫結(jié)腸，在橫結(jié)腸中部距橫結(jié)腸約0.5 cm處用超聲刀向大網(wǎng)膜后葉切開一切口，鉗夾切口處大網(wǎng)膜，暴露切口和橫結(jié)腸用超聲刀沿著橫結(jié)腸逐步切斷大網(wǎng)膜后葉，兩側(cè)分別達肝曲和脾曲。

闌尾切除：用雙極電凝鉗電凝闌尾系膜動脈，剪斷，7號絲線結(jié)扎闌尾根部，于闌尾根部外側(cè)1 cm處的盲腸壁上用3-0可吸收線荷包縫合，暫不拉緊，用雙極鉗電凝闌尾切除部位，剪斷，拉緊荷包線打結(jié)。

1.4 觀察指標 觀察腹腔鏡手術(shù)治療效果，包括有無中轉(zhuǎn)開腹、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、手術(shù)并發(fā)癥、淋巴結(jié)切除數(shù)量和術(shù)后隨訪情況。

1.5 統(tǒng)計學處理 所有數(shù)據(jù)均用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件處理，計量資料以（x-±s）表示。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)成功率 48例婦科惡性腫瘤均在腹腔鏡下完成，無一例中轉(zhuǎn)開腹，手術(shù)成功率100%。

2.2 手術(shù)時間、術(shù)中出血量 手術(shù)時間120~370min，平均（249.29±71.83）min，術(shù)中出血量100~800 mL，平均（237.50±132.95）mL。1例宮頸癌Ⅰb1期患者因盆腔廣泛粘連手術(shù)時間370 min；1例卵巢癌患者因左側(cè)髂外靜脈周圍淋巴結(jié)多發(fā)腫大粘連，手術(shù)時間360 min，術(shù)中出血800 mL。

2.3 手術(shù)并發(fā)癥 髂外靜脈損傷2例，1例卵巢癌和1例宮頸鱗癌Ⅱa期患者清除髂外靜脈淋巴結(jié)時髂外靜脈破裂，均在腹腔鏡下順利修補。1例宮頸癌Ⅰb1期患者膀胱與宮頸左側(cè)粘連致密，術(shù)后“膀胱陰道瘺”行修補術(shù)。無腸道損傷、神經(jīng)損傷及穿刺孔腫瘤轉(zhuǎn)移。

2.4 淋巴結(jié)切除數(shù)量 48例中除1例復發(fā)性卵巢癌行再次腫瘤細胞減滅術(shù)外，其余47例切除盆腔淋巴結(jié)15~28枚，平均（18.61±3.06）枚，39例行腹主動脈周圍淋巴結(jié)切除1~9枚，平均（4.07±1.42）枚，47例中9例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性。

2.5 術(shù)后隨訪 48例患者術(shù)后隨訪3~45個月，1例低分化宮頸腺鱗癌Ⅱa期盆腔淋巴結(jié)陽性患者，術(shù)后9個月復發(fā)，放棄治療6個月死亡，其余47例無復發(fā)。

3 討論

3.1 腹腔鏡下卵巢癌手術(shù)的可行性及安全性 迄今的臨床資料顯示，腹腔鏡下早期子宮內(nèi)膜癌和宮頸癌手術(shù)是可行的、安全的，而腹腔鏡下的卵巢癌手術(shù)一直是爭議的熱點。自Reich等[7]在1990年首次報道應用腹腔鏡治療Ⅰ期卵巢癌之后，一些內(nèi)鏡專家開始將腹腔鏡應用于卵巢癌的手術(shù)，很長一段時間，許多學者都認為腹腔鏡手術(shù)適用于卵巢癌的手術(shù)治療，但缺乏與開腹手術(shù)比較術(shù)后復發(fā)率、并發(fā)癥、死亡率及優(yōu)越性等大規(guī)模的研究，有待積累更多的臨床資料[8]。目前資料顯示腹腔鏡下早期卵巢癌的分期手術(shù)和再分期手術(shù)是可行的、安全的[9-14]，但要求術(shù)者有熟練的操作技術(shù)及處理手術(shù)并發(fā)癥的經(jīng)驗。而對于復發(fā)性卵巢癌及晚期卵巢癌，因研究病例數(shù)較少，缺乏與開腹手術(shù)大樣本的對比，隨訪時間較短，其長期療效尚有待進一步探討[15-16]。

3.2 腹腔鏡下婦科惡性腫瘤手術(shù)技巧 （1）腹部穿刺孔選擇：選擇四孔法，臍孔處10 mm trocar穿刺置入腹腔鏡，右側(cè)下腹部麥氏點置入5 mm trocar，左側(cè)下腹部2個5 mm trocar根據(jù)不同手術(shù)范圍而位置不同，以更利于手術(shù)操作者視野暴露和操作而定。本組2例卵巢癌患者選擇在臍孔上方2 cm置入腹腔鏡。Koo等[13]行腹腔鏡下卵巢癌分期手術(shù)時將第4個12 mm trocar選擇在恥骨聯(lián)合上3 cm，切除大網(wǎng)膜和腹主動脈周圍淋巴結(jié)時將腹腔鏡移動到此孔利于視野暴露和操作，而Schreuder也同樣將第4個10 mm trocar 選擇在恥骨和臍之間行腹腔鏡下早期卵巢癌分期術(shù)[17]。（2）廣泛性子宮切除：將子宮動脈在髂內(nèi)動脈起始部切斷，這樣處理子宮動脈解剖清楚，能最大限度地避免損傷輸尿管。（3）腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃：一定要打開腹主動脈和下腔靜脈的鞘膜，清晰顯露血管，不能“霧里看花”，否則更會誤傷大血管和分支；在下腔靜脈表面分離時，因靜脈壁薄，鈍性分離容易撕裂分支血管的匯入端或腔靜脈，引發(fā)血腫或破裂；腸系膜下動脈水平有垂直于下腔靜脈的小分支，術(shù)中注意不要損傷出血。（4）大網(wǎng)膜切除：術(shù)者站在患者雙下肢之間，取下腹部左右側(cè)的第3、4穿刺孔操作，將患者體位改為頭高臀低20°，做肝區(qū)時右側(cè)稍高，做脾區(qū)時軀體左側(cè)稍高。超聲刀的使用可以提高大網(wǎng)膜切除的安全性[17]，而Fanning等[15]則主張使用PK刀來切除大網(wǎng)膜更快捷。（5）宮頸殘端癌切除：舉宮杯的大小需合適，盡量將殘余宮頸舉向盆腔，利于清楚地判斷殘余宮頸與輸尿管、膀胱、直腸的界限。

3.3 腹腔鏡下婦科惡性腫瘤手術(shù)并發(fā)癥及預防 婦科惡性腫瘤的生物學特性是極易有周圍組織的侵犯及浸潤的，術(shù)中可能損傷血管、膀胱、輸尿管、腸道及神經(jīng)等[18]。（1）血管損傷：婦科惡性腫瘤手術(shù)，需要進行系統(tǒng)的盆腔淋巴結(jié)清掃和腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃，常易損傷下腔靜脈、髂總和髂外靜脈及分支、閉孔靜脈叢等。可能為撕裂造成的血管破裂，也可能是由于電器械直接打穿菲薄的靜脈壁，造成難以控制的出血[19]，還有可能因為淋巴結(jié)與血管緊密粘連，分離時造成損傷。本組患者中1例卵巢癌及1例宮頸癌因粘連均損傷髂外靜脈，但均在鏡下迅速縫合。避免清掃淋巴結(jié)時過度的撕扯，熟悉各種能量器械的原理及耐心而細致地分離粘連，才能盡量減少血管的損傷。一旦損傷，迅速控制出血，并用5-0腸線縫合破口，如果在鏡下不易控制出血，要立即中轉(zhuǎn)開腹止血。（2）膀胱損傷：術(shù)中膀胱漲滿，盆腹腔手術(shù)史如剖宮產(chǎn)史等膀胱正常解剖位置有改變時，廣泛性子宮切除術(shù)分離膀胱宮頸及陰道間隙時，較易發(fā)生膀胱損傷。為盡量減少膀胱損傷，術(shù)中保留尿管通暢，分離膀胱腹膜返折、膀胱宮頸及陰道間隙時盡量緊貼宮頸進行，以銳性分離為主，不可用力撕裂。（3）輸尿管損傷：切除腹主動脈旁淋巴結(jié)時，容易損傷輸尿管上段；結(jié)扎骨盆漏斗韌帶或行盆腔淋巴結(jié)清掃時，容易在骨盆入口的邊緣損傷輸尿管；廣泛子宮切除時，容易在打通輸尿管隧道時損傷輸尿管。輸尿管可在術(shù)中直接損傷，如剪斷、誤扎、電灼傷等，也可能是輸尿管系膜的營養(yǎng)血管損傷，導致遲發(fā)的輸尿管瘺。主要預防措施是充分了解和熟悉輸尿管解剖，手術(shù)時避開輸尿管易損傷的部位，特別是使用電凝電切時，必要時術(shù)中解剖輸尿管，可行水分離，亦可于術(shù)前插入輸尿管導管以利指示。（4）腸道損傷：既往腹部手術(shù)史、胃腸脹氣、腹腔粘連等均為高危因素，發(fā)生后應及時行修補吻合術(shù)，必要時須中轉(zhuǎn)開腹，以免發(fā)生腸瘺。（5）穿刺孔腫瘤種植：Dobronte等[20]在1978年首先報道了腹腔鏡術(shù)后穿刺孔腫瘤種植轉(zhuǎn)移（port site metastasis，PSM）的病例。隨著腹腔鏡技術(shù)在惡性腫瘤手術(shù)中的不斷應用，PSM等并發(fā)癥的報道也不斷增加[21]。目前PSM的發(fā)生機制尚不明確，可能與手術(shù)器械污染穿刺孔、腫瘤標本取出過程中接觸穿刺孔、腫瘤細胞脫落種植轉(zhuǎn)移等有關(guān)。避免污染的手術(shù)器械接觸穿刺孔；切除的腫瘤標本裝入標本袋內(nèi)取出；標本取出前通過穿刺套管控制性地排放氣體減壓，以避免腹腔內(nèi)高壓氣體噴出時攜帶腫瘤細胞種植轉(zhuǎn)移穿刺孔等都是一些有效的預防措施。取出trocar后用大量的鹽水和碘伏液沖洗切口也可減少穿刺孔腫瘤的種植[13]。

3.4 腹腔鏡下婦科惡性腫瘤手術(shù)的準入標準 腹腔鏡下婦科惡性瘤手術(shù)并不是完全取決于腹腔鏡手術(shù)的技術(shù)，更重要的是取決于婦科惡性腫瘤治療的整體理念，更確切地說是指術(shù)者對于解剖的了解程度，對于婦科腫瘤手術(shù)的掌握程度，對于婦科腫瘤手術(shù)中的意外情況的處理水平，因此許多國家都制訂了關(guān)于婦科惡性腫瘤腹腔鏡手術(shù)的準入標準。綜合起來主要有3個標準：（1）婦科腫瘤醫(yī)生或接受了完整的婦科腫瘤手術(shù)培訓的婦科醫(yī)生，本身能夠勝任婦科腫瘤的各項開腹手術(shù)；（2）接受了完整的腹腔鏡常規(guī)手術(shù)的培訓，已經(jīng)很好地掌握了腹腔鏡手術(shù)的各項技術(shù)；（3）必須勝任各種補救措施，主要指血管或其他重要器官的損傷的處理。

腹腔鏡下婦科惡性腫瘤手術(shù)范圍廣，風險大，并發(fā)癥多，只有術(shù)者不斷提高操作水平和處理手術(shù)并發(fā)癥的能力以及醫(yī)院逐步規(guī)范的手術(shù)流程，才能降低術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生率并真正推進腹腔鏡治療婦科惡性腫瘤。

腹腔鏡下根治性宮頸切除術(shù)、單孔腹腔鏡下惡性腫瘤手術(shù)、雙孔腹腔鏡下惡性腫瘤手術(shù)、機器人輔助腹腔鏡在婦科惡性腫瘤中的應用均是當前研究的熱門課題[22-28]，筆者期待有更多的成果來指導婦科惡性腫瘤的治療。

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