封閉式負壓引流（VSD）在大面積皮膚撕脫傷中的應(yīng)用與護理體會

李會芳 杜市立 劉金梅

由德國ULM大學(xué)Fleischmann博士首創(chuàng)的負壓封閉引流技術(shù)（vacuum sealing drainage， VSD）作為修復(fù)創(chuàng)面的新治療技術(shù)對多種軟組織缺損創(chuàng)面以及感染創(chuàng)面都有很好的療效。其原理是用聚氨酯（PU）或聚乙烯醇（PVA）泡沫填塞、覆蓋創(chuàng)面，再用全密封的生物半透膜材料覆蓋封閉整個創(chuàng)面和腔隙，并在真空泵的作用下給予持續(xù)的負壓吸引，使整個與VSD材料相接觸的創(chuàng)面處于一個全封閉負壓引流狀態(tài)，使外傷后感染壞死形成的創(chuàng)面得以全方位的引流，由此促進創(chuàng)面愈合的一種治療方法。本院2011年3月-2013年12月應(yīng)用多聚乙烯醇海綿泡沫高分子復(fù)合材料和VSD技術(shù)治療大面積皮膚撕脫傷38例，效果滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年3月-2013年12月骨外科收治大面積皮膚撕脫傷38例。男25例，女13例，年齡14~53歲，致傷原因：交通事故23例，機器傷13例，燙傷2例。創(chuàng)面部位：上肢12例，大腿14例，小腿8例，足踝4例，伴有血管、神經(jīng)損傷，肌腱外漏20例，伴有骨折并骨外漏10例。創(chuàng)面新鮮30例，8例創(chuàng)面感染，入院體溫37.5~38.9 ℃。缺損面積6 cm×9 cm~25 cm×40 cm，入院至手術(shù)時間2~20 h。

1.2 治療方法 第一次手術(shù)：給予皮膚清洗和傷口沖洗后，所有患者均實行全麻，由醫(yī)生按照無菌操作原則進行嚴格清創(chuàng)，徹底清除創(chuàng)面污物、異物及壞死組織，在清創(chuàng)過程中用生理鹽水反復(fù)沖洗。對有少量點狀出血，但皮膚彈性尚好的部分缺血區(qū)脫套皮膚，暫時給予保留[1]；對創(chuàng)面及創(chuàng)腔供血差的基底仔細清除感染至出現(xiàn)新鮮創(chuàng)面。伴有血管、神經(jīng)、肌腱損傷者分別給予相應(yīng)的處理。血管：對四肢主要動脈傷，清創(chuàng)后將主要血管修復(fù)，以免肢體壞死或缺血，對非主要血管要妥善結(jié)扎止血。肌腱：在平時對傷口整齊的切割傷，如污染不重，在傷后6~8 h內(nèi)獲得徹底清創(chuàng)者，可作肌腱初期縫合術(shù)，否則留待作二期縫合。神經(jīng)：處理原則與肌腱相同。伴有骨折并骨外露患者可用骨刀及咬骨鉗徹底清除表面感染骨或死骨直至有新鮮出血骨面，對完全游離的小骨片應(yīng)去除，較大的游離骨片清洗后放回原位，以免發(fā)生骨缺損；一切與骨膜或軟組織相連的骨片均應(yīng)保留，徹底清創(chuàng)后即將骨折斷端復(fù)位，并可應(yīng)用簡單有效的內(nèi)固定。但對火器傷骨折不宜作內(nèi)固定，術(shù)后采用牽引或石膏固定。之后根據(jù)創(chuàng)面大小和形狀裁剪或拼接VSD敷料，2塊及以上敷料縱向拼接采用串聯(lián)技術(shù)。敷料覆蓋時填充創(chuàng)面缺損處，縫合材料及皮膚，創(chuàng)區(qū)間斷縫合，75%酒精清潔周圍皮膚，半透生物膜封閉創(chuàng)面，引流管連接專用負壓引流裝置，負壓維持在125~450 mm Hg。治療同時應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。

第二次手術(shù)：5~7 d后拆除VSD裝置，再次行創(chuàng)面、創(chuàng)腔清除病灶、沖洗，注意動作輕柔，避免將已經(jīng)閉合的創(chuàng)腔再次分開。通常第二次封閉所用泡沫敷料面積可以為第一次的2/3~3/4，更有利于肉芽生長和填充死腔。其余操作同上，同法持續(xù)VSD治療。拆除VSD裝置后游離植皮或組織皮瓣移植閉合殘余創(chuàng)面。治療過程中嚴密監(jiān)測肝腎功、電解質(zhì)情況，腸道補充營養(yǎng)[2]。

2 護理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 心理護理 無論何種原因引起的損傷，患者都會感到恐懼、焦慮、疼痛不適。既擔心VSD技術(shù)治療效果、肢體功能恢復(fù)，又擔心住院時間長短、大額醫(yī)療費用花銷。針對患者的心理問題，護士給予相應(yīng)的心理疏導(dǎo)，耐心回答患者提出的問題，詳細講解VSD技術(shù)使用原理、方法、效果及成功案例，緩解患者心理壓力，使其樹立信心，積極配合手術(shù)治療。

2.1.2 術(shù)前準備 術(shù)前遵醫(yī)囑完善各項檢查，如有異常及時通知醫(yī)生處理。術(shù)前清潔皮膚，尤其創(chuàng)面周圍皮膚，多毛部位仔細備皮，以利于貼膜更好地與皮膚組織覆蓋密封，動作輕柔，避免給患者帶來新的損傷和疼痛。術(shù)前檢查并備好負壓吸引器、儲液瓶、導(dǎo)管。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 術(shù)后觀察與處理 注意觀察體溫、脈搏、創(chuàng)緣皮膚情況。引流1周左右揭除薄膜，如肉芽新鮮行Ⅱ期縫合或植皮。準確記錄出入量。保持適合的體位，協(xié)助患者翻身，減少對局部組織的壓迫，防止血液循環(huán)障礙，患肢給予30°抬高，以利于血液回流，減輕組織水腫。

2.2.2 VSD的觀察及護理

2.2.2.1 保持有效負壓引流 保證持續(xù)有效負壓引流是VSD治療成功的關(guān)鍵，負壓源的壓力應(yīng)維持在125~450 mm Hg，負壓過小難以充分引流，容易導(dǎo)致引流管阻塞，但對老年、消瘦、凝血功能差的患者負壓應(yīng)偏低[3]。負壓過大則易造成創(chuàng)面出血，不利于創(chuàng)面肉芽組織生長。護士每15~30分鐘巡視1次，密切觀察壓力情況，根據(jù)患者體質(zhì)及引流量在有效范圍內(nèi)酌情調(diào)節(jié)壓力。

2.2.2.2 引流管的護理 觀察引流管連接有無漏氣，整個裝置密閉性，確保負壓力在規(guī)定范圍內(nèi)，創(chuàng)面敷料在塌陷狀態(tài)。若創(chuàng)面敷料隆起，提示引流不暢、引流管阻塞、接口脫落或生物膜漏氣，應(yīng)立即處理。若負壓不夠，應(yīng)及時調(diào)整壓力；若引流管受壓、扭曲，應(yīng)調(diào)整好引流管位置，并妥善固定。引流管阻塞的原因包括術(shù)后未及時連接負壓吸引裝置、引流管內(nèi)壓力不足、分泌物干結(jié)[4]。另外在持續(xù)負壓吸引過程中，由于引流物的黏稠，壞死組織或血凝塊也容易堵塞引流管，導(dǎo)致引流不暢[5]。措施：術(shù)前充分做好物品準備，術(shù)后立即接負壓裝置；對于大面積創(chuàng)傷，給予串聯(lián)置管技術(shù)，最大限度減少引流管，相對增加每根引流的壓力；發(fā)現(xiàn)引流管阻塞時，消毒堵塞處遠端的引流管，用50 mL注射器吸生理鹽水反復(fù)沖洗、抽吸直至通暢，必要時更換引流管。

2.2.2.3 引流的觀察與護理 引流瓶滿1/2傾倒，密切觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量，準確記錄，當發(fā)現(xiàn)有大量新鮮血液引出時，應(yīng)立即檢查是否因壓力過高所致，同時通知醫(yī)生仔細檢查創(chuàng)面內(nèi)是否有活動性出血，并做相應(yīng)處理。引流瓶每天常規(guī)更換，更換時嚴格執(zhí)行無菌操作，先用血管鉗夾閉引流瓶管上端，關(guān)閉負壓源，然后更換引流瓶，防止引流管內(nèi)液體回流到VSD敷料而引起逆行感染。

2.2.3 病情觀察 嚴密觀察創(chuàng)面周圍局部變化包括皮瓣的溫度、色澤、腫脹程度、毛細血管返流等。如皮瓣周圍顏色變暗應(yīng)立即通知醫(yī)生處理。術(shù)后指導(dǎo)患者適當功能鍛煉，促進血液循環(huán)，防止肌肉萎縮，關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥。

2.2.4 飲食護理 鼓勵患者進食高熱量、高蛋白、高維生素易消化飲食，促進創(chuàng)面肉芽組織生長，防止發(fā)生負氮平衡。有的因患者創(chuàng)面大，術(shù)后滲液多，蛋白含量高[2]，可靜點抗炎、補液治療。

2.2.5 疼痛護理 創(chuàng)面區(qū)疼痛與負壓造成的吸引力有關(guān)，特別是持續(xù)吸引或負壓過大表現(xiàn)尤為突出[6]。護理措施：認真傾聽患者對疼痛的描述，給予正確的評分，講解引起疼痛原因，轉(zhuǎn)移患者注意力，協(xié)助正確翻身，聽音樂放松心情。在不影響引流的情況下，將負壓調(diào)整到患者能耐受的范圍。必要時遵醫(yī)囑給予止痛藥，密切觀察，保證療效。

2.3 健康教育 告知患者VSD引流的目的及注意事項，加強對患者活動時引流管保護措施的指導(dǎo)，預(yù)防脫管。禁止隨意調(diào)節(jié)參數(shù)，確保治療持續(xù)有效。告知患者維持創(chuàng)面生物膜密閉覆蓋重要性，如有卷曲、脫落，不能維持有效負壓，及時告知醫(yī)護人員給予更換。合理安排飲食，營養(yǎng)豐富，提高體質(zhì)，促進創(chuàng)面愈合。制定合理的康復(fù)計劃進行功能鍛煉，提高自我照顧的能力。出院定期復(fù)查，必要時隨時復(fù)診。

3 結(jié)果

28例患者采用VSD治療1周后，自體中厚皮片游離植皮，創(chuàng)面全部愈合，2例因面積較大給予再次植皮后創(chuàng)面愈合，8例術(shù)前合并感染，第一次手術(shù)后體溫36.1~36.9 ℃，未發(fā)生嚴重的組織壞死、感染。第一次術(shù)后引流量3 d內(nèi)90~250 mL/d，3 d后低于80 mL/d，第二次手術(shù)后引流低于70 mL/d，血運判斷不清的第一次手術(shù)后血運大部分恢復(fù)，未恢復(fù)的第二次術(shù)后恢復(fù)，二次更換VSD后行皮瓣移植術(shù)創(chuàng)面如期愈合，治療時間23~63 d。創(chuàng)面植皮修復(fù)，供皮區(qū)正常愈合。38例隨訪，6~10個月，未發(fā)生因瘢痕、攣縮導(dǎo)致的損傷范圍內(nèi)的功能障礙。

4 討論

既往對大面積皮膚撕脫傷的患者，本院在2011年前采用的方法為常規(guī)消毒，創(chuàng)面清創(chuàng)后用雙氧水和生理鹽水反復(fù)沖洗，無菌敷料拭干，外敷凡士林紗布，每天換藥1~2次，保持傷口敷料干燥，創(chuàng)面感染控制新鮮組織長出后縫合創(chuàng)腔。該種方法關(guān)鍵在于防止感染，徹底清創(chuàng)和換藥。但治療和護理過程漫長，組織易液化、發(fā)臭，給患者自身和同時病友生活、休息帶來不便。換藥過程反復(fù)增加切口暴露和刺激，不僅增加感染機會和毒素吸收，而且增加醫(yī)護人員的工作量和患者的耗材費用?；颊咭蛱弁创碳らL期不能進行功能鍛煉，增加了肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵直等并發(fā)癥。最終的結(jié)果就是修復(fù)周期長，患者痛苦，醫(yī)療費用高，且效果不理想[7]。

本院自2011年開始應(yīng)用VSD負壓引流，該技術(shù)操作簡便、省時、省力、省材料、手術(shù)條件要求不高，與傳統(tǒng)方法相比即能控制感染，又幾乎無需床旁換藥，大大減少醫(yī)療工作量及患者痛苦。感染率低，抗生素使用大大減少[8]。二期手術(shù)成活率高，縮短了住院時間，降低了醫(yī)療費用[9]。另外護理工作也方便，有效的外引流易于觀察引流的性質(zhì)和量，透明的生物膜有利于傷口與創(chuàng)面的觀察[10]。

封閉式負壓引流技術(shù)在大面積皮膚軟組織缺損傷治療中的治療效果已得到廣泛認可，它改變了臨床上傳統(tǒng)的引流方式，將點狀引流變?yōu)檎麄€創(chuàng)面的全方位引流，引流徹底，不留死角；同時使創(chuàng)面完全封閉，將開放性損傷轉(zhuǎn)變?yōu)殚]合性損傷，有效防止外界細菌的侵入，減少了感染機會；持續(xù)負壓吸引將有利于細菌生長繁殖的壞死組織及滲液及時清除，達到“零聚積”[11]。在清潔創(chuàng)面的同時創(chuàng)面內(nèi)保持持續(xù)的高負壓狀態(tài)，可促進局部血液循環(huán)，加快創(chuàng)面血液供應(yīng)，促進肉芽組織生長[12]，為后續(xù)治療創(chuàng)造了良好的條件。在治療過程中，密切的護理觀察和專業(yè)的護理措施是必不可少的重要環(huán)節(jié)[13]，首先，常規(guī)護理是保障患者順利康復(fù)的基礎(chǔ)條件，其次，VSD負壓引流的專項護理是保證治療成功的重要組成部分，其中包括維持平穩(wěn)的引流負壓、保持引流管的通暢、細致觀察創(chuàng)面及周圍組織的血液循環(huán)、引流量的觀察與記錄等。再次，系統(tǒng)的健康教育提高了患者該治療的認識水平，增強了患者戰(zhàn)勝疾病的信心，增進了良好的醫(yī)患溝通。

問題與展望，VSD是一種高效促進傷口愈合的治療技術(shù)，與臨床常規(guī)開放式換藥相比其具有創(chuàng)面愈合速度快、低感染率、較少更換敷料次數(shù)等優(yōu)勢。雖然VSD使用廣泛且取得了良好的療效，但仍存在各種問題，需要通過不斷研究和臨床實踐進行改良。嚴格掌握適應(yīng)證是關(guān)鍵點之一。能一期修復(fù)的創(chuàng)面就不用VSD技術(shù)，這是最基本原則。VSD技術(shù)應(yīng)用的相對適應(yīng)證和絕對適應(yīng)證是確定可用的列為絕對適應(yīng)證，而有探索性的或者有爭議的則列為相對適應(yīng)證。如地震傷或其他高能量損傷致軟組織挫滅壞死行徹底清創(chuàng)后形成的巨大死腔和創(chuàng)面、游離植皮或撕脫皮膚回植創(chuàng)面、淺Ⅱ~Ⅲ度燒傷創(chuàng)面的覆蓋是絕對適應(yīng)證；在清潔創(chuàng)面中，如骨筋膜室綜合征切開減壓創(chuàng)面、癌性創(chuàng)面等是相對適應(yīng)證。對手部擠壓撕脫傷、骨外露、裸露肌腱、血管應(yīng)用VSD技術(shù)要慎重，不能濫用。對難愈性創(chuàng)面如褥瘡、慢性骨髓炎等可在徹底病灶清除后用VSD技術(shù)暫時覆蓋創(chuàng)面，待創(chuàng)面情況良好后再用皮瓣移植修復(fù)。某些特殊性創(chuàng)面如糖尿病足等也是相對適應(yīng)證。對于全身狀況比較差的重癥患者要慎用?；顒有猿鲅獎?chuàng)面、厭氧菌感染創(chuàng)面和癌性潰瘍創(chuàng)面則為禁忌證。另外在外科手術(shù)中，如果患者同時有多重合并癥，傷口關(guān)閉后使用VSD與傳統(tǒng)敷料覆蓋相比感染率、發(fā)生感染的時間、切口裂開率和裂開時間、再手術(shù)都沒有統(tǒng)計學(xué)差異。再加上單純使用VSD可減少傷口的革蘭氏陰性菌感染，卻可能增加革蘭氏陽性球菌的感染。所以VSD結(jié)合其他方法的綜合治療比如使用抗生素滴注、銀離子浸染的海綿等是否更有療效，需進一步研究觀察。VSD本身因素，如負壓壓力的大小和負壓周期性、傷口填充材料、引流管道以及負壓使用的總時間長度等都可能成為影響傷口愈合的關(guān)鍵因素。有研究表明，大部分傷口收縮出現(xiàn)在負壓為50 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），在負壓為80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）時達到最優(yōu)化，而周期性的負壓可以改變傷口床愈合的特征，但這些都沒有決定性的臨床證據(jù)。同時，VSD在一定程度上會增加整個治療的時間長度，而延長使用時間會影響傷口收縮和上皮化。綜上所述，通過大規(guī)模的臨床研究不斷完善并細化VSD的適應(yīng)證及禁忌證，不斷改進VSD使用的各部分材料、改良負壓治療裝置也許是今后需要研究的重點，進而給臨床醫(yī)師在傷口治療上提供更準確的指導(dǎo)，提高臨床治療水平。伴隨著VSD基礎(chǔ)研究和臨床應(yīng)用研究的不斷深入，其在國內(nèi)外也得到越來越多的推廣，同時該技術(shù)及其衍生產(chǎn)品的國產(chǎn)化率不斷提高，也將會在不久的將來為患者提供更加高效、經(jīng)濟的產(chǎn)品。

總而言之，VSD負壓引流技術(shù)已成為目前治療大面積皮膚軟組織缺損傷的理想選擇，治療的成功與否，除了手術(shù)操作的因素外，細致的護理工作也是該項技術(shù)治療成功與否的關(guān)鍵組成部分，護理人員應(yīng)該熟練掌握該項治療技術(shù)護理要點，更好地為廣大患者服務(wù)[14]。

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