24例全面部骨折的診斷和治療臨床研究

楊峻 林勇

隨著社會的發(fā)展，生活中各種外傷導致的骨折已經(jīng)嚴重影響著人們的健康，口腔頜面部位于體表外，在受傷時是容易受損的部位，所以在全身創(chuàng)傷中，占有相當?shù)谋嚷?。全面部骨折（panfacial fracture）主要指面中1/3和面下1/3骨骼同時發(fā)生的骨折，包括上、下頜骨，顴骨、顴弓、眼眶、鼻骨等。常造成面部嚴重畸形和咬合關系紊亂等功能障礙，且經(jīng)常伴發(fā)有顱腦和全身其他部位損傷，該區(qū)域的骨折是口腔頜面部損傷治療的難點[1]。全面部骨折常常會累及頜面的多個部位，造成的面部畸形比較復雜，咬合關系紊亂以及張口功能都嚴重受限，常常還伴有全身多器官的損傷[2]。全面部骨折包括上、下頜骨骨折、顴骨復合體骨折、鼻眶篩復合體骨折等[3]。對本院2011年1月-2013年8月收治的24例面骨骨折患者的診治進行回顧性分析，探討全面骨折的診斷以及治療方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2011年1月-2013年8月收治的24例面骨骨折患者，其中男13例，女11例；年齡18~54歲，平均（32.2±1.3）歲。車禍是導致全面部骨折最常見的原因占16例（66.7%），與過往的報道相一致[1]。25~45歲為創(chuàng)傷的發(fā)生高危年齡，與該年齡段較多參加社會活動有關。全面部骨折常合并其他部位的損傷，本研究結果發(fā)現(xiàn)12例（50.0%）的患者合并顱底骨折，其中發(fā)生腦脊液耳漏2例，蛛網(wǎng)膜下腔出血3例；6例患者合并肋骨骨折；6例患者合并四肢骨骨折。診斷標準：經(jīng)術前CT檢查符合顴骨復合體，上頜骨，下頜骨3個解剖區(qū)同時骨折，可伴有或無鼻眶篩骨折，且3個解剖區(qū)域骨折塊分離移位，50%以上合并鼻骨骨折。所有病例均在傷后l~2周，全身病情穩(wěn)定，顱腦外傷、全身臟器傷經(jīng)相關科室已妥善處理，無手術禁忌證，排除陳舊性骨折。24例均同時涉及單側或雙側上頜骨、顴骨顴弓、下頜骨等多處骨折。

1.2 方法

1.2.1 手術切口 本組24例全面部骨折患者均進行手術治療，術前均排除嚴重顱腦損傷，術前生命征平穩(wěn)。術前根據(jù)X線或CT檢查結果，明確頜骨骨折部位及類型，確定手術入路。全部患者均采用全麻下行骨折切開復位內同定術，具體手術方式依據(jù)骨折類型及部位而定：（1）對于開放性骨折患者，利用組織創(chuàng)口附加小切口；（2）對于閉合性骨折患者，采用下頜前庭溝或下頜下緣（下頜后）切口，上頜骨LefortI型骨折可采用口內上頜前庭溝切口；（3）對于Lefort Ⅱ、Ⅲ型骨折根據(jù)情況可采用半冠狀、冠狀、下瞼緣下切口。

1.2.2 手術步驟 充分暴露骨折斷端后固定下頜骨，手術順序：從下向上，從外側向中間，在此基礎上恢復下頜骨的咬合關系，而后選擇合適的接骨板，置入骨面貼合，使用骨鉆鉆孔，鈦板同定，最后縫合創(chuàng)口。若術后對咬合關系恢復不理想，可使用牙弓夾板頜間結扎固定2周。術后恢復標準以恢復患者咬合關系為準，同時注意解剖外形和咀嚼功能的恢復。

1.3 評價標準 對全部患者術后進行隨訪1年，注意咬合關系、開口度、面型等，進行X線檢查或CT掃描，明確患者骨折愈合情況[2]。參考標準：優(yōu)：面部對稱，表情肌活動正常，咬合關系正常，開口度正常，面部無麻木感；良：面部基本對稱，表情肌活動大致正常，咬合關系基本正常，開口度輕度受限，開口度>2 cm，面部有輕度麻木感；差：面部不對稱，表情肌活動有障礙，咬合關系紊亂，開口受限，開口度<2 cm，面部有明顯麻木感。

2 結果

2.1 骨折類型 24例全面部骨折中，有10例（41.7%）為上、下頜骨+鼻眶篩區(qū)骨折，是所有類型中最常見，其次上、下頜骨+顴弓為6例（25.0%），上、下頜骨+顴骨為5例（20.8%），顴弓+鼻眶篩區(qū)為3例（12.5%）。

2.2 治療效果 24例患者經(jīng)上述手術方法治療后，平均隨訪（2.4±0.5）年。手術效果比較，其中優(yōu)17例，良4例，差3例。除2例患者對面型恢復不滿意外，其余患者均對術后的面型恢復較滿意。術后并發(fā)癥：面神經(jīng)損傷1例（4.17%），損傷了面神經(jīng)顳支，半年后逐漸恢復改善；顳區(qū)塌陷1例（4.17%），合并顱骨骨折。

3 討論

3.1 全面部骨折的診斷 全面部骨折通常伴有多個部位的骨折，情況十分復雜。為了最大限度恢復患者的術后功能以及外型，對于骨折診斷的精確性要求十分高[3]。臨床體檢與輔助檢查必須密切地結合，X線片和CT成像是必要的輔助檢查。X線可以作為初篩，但其分辨率低，難以清楚顯示立體結構，需結合二維CT反映每個層面的頜骨骨折情況，對于更加復雜的骨折需使用三維CT成像能以立體方式觀察骨折的解剖結構，尤其是骨組織的解剖結構[4]。本組24例病例術前及術后均采用螺旋CT三維重建檢查，因為CT三維重建已經(jīng)作為診斷全面部骨折的常規(guī)方法，它能夠清楚地顯示全面部骨折線，從多個角度觀察骨折形態(tài)、骨折段移位方向，以此制定手術進路和方法，為選擇或彎制適合的小型微型鈦接骨板提供參考。術后復查對比，能夠客觀評價骨折解剖復位效果[5]。

3.2 手術入路優(yōu)缺點 手術入路選擇的原則是利于暴露、便于操作。下頜骨骨折如頦部正中、頦孔區(qū)、下頜角區(qū)多采用下頜前庭溝黏膜切口，必要時可以采取口外切口。對于面中部骨折則采用冠狀切口與口內切口相結合的方式，但冠狀切口容易導致面神經(jīng)的損傷，另外有發(fā)生顳窩塌陷的可能?？粝戮墢臀粦M量避免瞼周圍切口，因為這些切口有出現(xiàn)瞼外翻的風險，可采用經(jīng)結膜入路的手術方法[6]。上頜骨骨折一般依據(jù)骨折的部位自移行皺襞切開黏骨膜。

3.3 麻醉術式選擇問題 復雜的全面部骨折常累及鼻眶篩區(qū)、額竇區(qū)域，常伴有顱底骨折、腦脊液漏和鼻骨、鼻中隔骨折。此類患者不適宜采取鼻腔插管方式全麻。本文中合并鼻眶篩區(qū)骨折病例共13例，筆者有5例患者選擇經(jīng)口腔頜下置管全麻方式，3例氣管切開插管方式全麻，5例鼻腔插管方式全麻。筆者發(fā)現(xiàn)，經(jīng)頜下置管全麻操作簡單易行，創(chuàng)傷小，避免了加重顱腦損傷的可能，也規(guī)避了經(jīng)鼻插管和氣管切開產(chǎn)生的并發(fā)癥，做到了手術咬合復位和氣管導管互不干擾，氣管導管遠離術區(qū)，術野清晰，便于手術操作和面部外形復位觀察，很好地解決了復雜全面部骨折氣管插管的難題[7]。

3.4 骨折固定部位與方式 堅強內固定法目前已成為治療各型頜骨骨折及軀體骨折的首選固定方法，應用鈦夾板和鈦釘?shù)膱詮妰裙潭ㄒ呀?jīng)完全取代金屬絲的骨間結扎固定[8]。目前普遍應用微型鈦板和鈦釘或超高分子量聚乳酸可吸收夾板及螺釘進行堅強內固定，都可以取得較為滿意的臨床效果[9]。在本研究中，針對顴弓骨折，筆者選用了高分子量聚乳酸可吸收夾板固定，無1例出現(xiàn)感染和斷裂。

全面部骨折解剖上的復位應遵循開放復位、穩(wěn)定堅固的原則。特別注意恢復鼻額縫、顴上頜縫、翼上頜縫，維持顱面的高度、寬度及突度，同時注意眶上、下緣，顴骨、顴弓的解剖復位。治療中對這些部位應進行充分的暴露，選擇適宜的夾板和螺釘進行固定。還需要配合頜間牽引，通常牽引半個月（2~4周）為佳[10]。在頜間牽引術式選擇問題上，筆者采取了兩種方案，針對合并上下頜骨多處粉碎性骨折且骨折斷端錯位明顯、碎骨游離缺損者，術中及術后仍然采取牙弓夾板頜間結扎固定，以保證咬合關系的穩(wěn)定。頜間牽引鈦釘進行頜間牽引比應用牙弓夾板具有較明顯的優(yōu)點：無需復雜的鋼絲結扎操作，省時省力，對牙周組織損傷?。蛔怨ブ踩?，操作方便；體積小，異物感較小，易于口腔清潔護理；患者自我感覺舒適，減輕激惹痛苦；牽引鈦釘支持穩(wěn)固，可承受長時間較大的牽引力，取卸方便[11]。因此，針對合并上下頜骨多處線性骨折且骨折斷端錯位不明顯、無骨塊缺損者，筆者在術中及術后應用頜間牽引鈦釘進行頜間牽引復位的新方法，牽引復位效果良好，患者舒適滿意度高。

3.5 手術并發(fā)癥的處理 冠狀切口主要容易損傷額神經(jīng)導致局部感覺減退甚至喪失，面神經(jīng)的分支額肌支損傷會導致額肌癱瘓和脫發(fā)等。在手術時應平行于發(fā)根毛囊斜行切開頭皮，在帽狀腱膜以下進行分離，但是要注意避免過淺而損傷發(fā)根毛囊，防止術后脫發(fā)[12]。本研究中1例患者出現(xiàn)顳區(qū)塌陷，其可能是由于此例患者顴額縫、顴弓骨折錯位愈合嚴重導致的。因此，對于此類情況可在眶外側骨邊緣打孔，用細鋼絲或尼龍線將顳深筋膜或骨膜固定在骨邊緣；另外，對骨膜進行分離時盡量要避免顴骨后頰脂墊的暴露，避免導致眶外側組織損傷性萎縮[13-14]。

3.6 術后的護理 全面部骨折除遵循頜骨骨折常規(guī)護理原則外，其護理重點在于圍術期護理[14]。術前護理包括：（1）術前做好心理護理，根據(jù)患者不同的文化程度，恰當?shù)亟榻B治療方案、效果及術前術后注意事項，消除其疑慮和恐懼心理，保持良好的心理狀態(tài)。（2）術前給予藥液含漱、潔牙，保持口腔清潔。（3）盡量洗澡、理發(fā)，術區(qū)皮膚準備：洗凈術區(qū)皮膚污垢和刮凈術區(qū)周圍毛發(fā)，行頭皮冠狀切口須剃光頭。術中護理要點主要是：調配好手術器械，調整患者手術體位，注意保護外傷骨折區(qū)域，避免碰撞受壓；術中隨時注意患者的呼吸、心率、血壓、血氧飽和度等生命指征的監(jiān)測；復蘇過程中隨時吸凈流入口腔內的血液，保持呼吸道通暢。術后護理的重點在于：交接清楚，防止誤吸誤咽，保持呼吸道通暢；全麻未清醒前專人護理，嚴密觀察生命體征的變化及切口引流情況；加強氣管切開護理，保持氣管套管通暢；術后給予高營養(yǎng)高熱量食物，補充電解質、維生素類，必要時采用深靜脈高營養(yǎng)；專門的口腔護理，保持口腔清潔。

綜上所述，全面部骨折是頜面部較為復雜嚴重的創(chuàng)傷，當前主要的致傷原因為車禍交通傷，常合并顱腦及全身重要臟器損傷。治療上應以搶救患者生命為首要原則，在全身情況穩(wěn)定后再接受全面部骨折手術治療。盡管全面部骨折傷情嚴重、骨折部位多，對面容外形及咀嚼功能破壞嚴重，治療難度遠大于一般頜骨骨折，但是只要遵循積極穩(wěn)妥的救治原則，術前CT三維重建精確檢查明確診斷，術中綜合設計合理選擇手術切口入路，采取開放復位內固定手術治療的方式，遵循從下向上、由外及內的復位固定順序，重建面顱框架、面型突度及口腔咬合關系，加強圍術期的規(guī)范護理，能達到較好的治療效果，最大限度地恢復患者的外型和功能[15]。

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