誤診為鼻竇炎的小兒腦干腦炎1例臨床報告

趙代艷

·臨床案例·

誤診為鼻竇炎的小兒腦干腦炎1例臨床報告

趙代艷

腦干腦炎(brainstem encephalitis, BSE)又稱腦干炎或腦干型腦炎, 是指發(fā)生于腦干的炎癥, 也可累及腦干臨近組織,因此, 腦干腦炎是一組急性起病的以眼肌麻痹、意識障礙、共濟失調、腱反射亢進或病理征陽性為特征的綜合征, 臨床表現復雜, 易發(fā)生誤診, 本院近期收治誤診為鼻竇炎的小兒腦干腦炎1例, 現分析報告如下。

1 病例資料

患兒, 男, 3歲6個月, “因反復頭痛半月余, 加重伴發(fā)熱、嘔吐、精神差半天”入院。15 d前患兒因受涼后出現頭痛, 不劇,呈陣發(fā)性, 可自行緩解, 期間有發(fā)熱, 體溫最高達38.0℃, 易退, 伴流黃涕, 無嘔吐, 無抽搐及肢體運動障礙, 在當地診所先后口服藥物、灌腸、肌內注射藥物、輸液等治療, 患兒頭痛若消失, 便終止治療, 再次流涕、頭痛時再次就診治療, 一直按“感冒”診治。來院當天早晨起床后, 患兒訴頭痛加重, 伴發(fā)熱, 嘔吐2次, 非噴射性, 嘔吐物為胃內容物, 精神差, 大便未排, 小便量少。入科查體：體溫(T)37.1℃, 脈搏(P)120/min,呼吸(R)30次/min, 體質量(W)15.0 kg。神志清, 面色黃, 皮膚黏膜稍干燥, 雙側瞳孔等大等圓, 對光反射靈敏, 視力正常,額竇、上頜竇區(qū)有壓痛, 流黃涕, 口唇干燥, 咽充血, 頸軟無抵抗, 心肺聽診無異常, 腹軟, 肝脾肋下未觸及, 無壓痛反應。四肢肌力、肌張力均正常, 雙側巴氏征、布氏征、克匿格征均陰性。立即給予抗感染、1/2張力液糾正脫水, 患兒精神逐漸好轉, 面色紅潤, 頭痛消失, 完善腦電圖提示正常, 頭顱CT提示雙側篩竇、上頜竇、蝶竇黏膜不規(guī)則增厚, 考慮為炎癥。血常規(guī)示：白細胞計數(WBC)4.26×109/L、中性粒細胞(N)45.9%、血蛋白(HBG)127 g/L、血小板計數(PLT)362×109/L；C反應蛋白(CRP)3.2 mg/L；(MP)(-)、(CP)(-)、(ADV)(+)、(RSV)(-)、(IV)(+)、(PIV)(-), 肝腎功、電解質、心肌酶正常。聯(lián)合五官科會診意見, 考慮副鼻竇炎, 繼續(xù)給予抗感染及對癥支持治療。入院2 d后, 患兒又出現間斷性頭痛, 以前額為主, 不劇, 體溫反復1次, 最高達38.0℃, 精神可, 無嘔吐, 再次完善腰穿檢查, 腦脊液壓力約200 mm H2O(1 mm H2O=0.098 kPa),腦脊液常規(guī)無色清亮, 細胞數為零, 腦脊液糖、氯化物、蛋白均正常, 完善頭顱MRI示腦干部炎癥, 立即給予20%甘露醇5 ml/kg、q.4 h.i.v.、丙球1 g/kg免疫支持治療, 甲強龍15～20 mg/kg免疫抑制治療, 患兒頭痛逐漸消失, 未再反復,體溫恢復正常, 住院期間2次復查頭顱MRI, 均提示腦干部病灶較前縮小。出院后隨訪至今, 未出現神經系統(tǒng)方面的異常。

2 討論

腦干腦炎由Bickerstaff和Cloake［1］于1951年首次報道, 發(fā)病原因至今尚不明確, 多數學者認為是直接的病毒感染引起,如單純皰疹病毒［2］、腸道毒［3］、流感病毒、SE病毒［4］、耳帶狀病毒［5］等, Ito等［6］認為腦干腦炎的發(fā)病機制與Fisher綜合征相同, 即病毒感染后免疫損傷所致。

腦干腦炎不僅能夠單純的影響患者的腦干, 還可同時影響患者腦干以外的半球和小腦［7,8］, 因此, 腦干腦炎的臨床表現復雜, 尤其是臨床癥狀不典型者, 很難作出準確的判斷,以致影響治療效果。對此患兒, 影響作出準確診斷的原因分析如下：①患兒病史長, 在院外用藥不規(guī)律, 也可能有間斷的激素使用, 以致于患兒臨床癥狀不典型。②過于依賴腦電圖及頭顱CT檢查。腦電圖正常的原因可能是病變位置在腦干的位置深, 病變范圍小, 在頭皮上記錄不到異常電位, 故有時臨床癥狀重, 但常規(guī)腦電圖變化不大［9,10］。根據相關資料, 頭顱CT對于腦干腦炎的意義不大, 頭顱MRI技術能更清晰的顯示病灶的數目、范圍、程度, 對診斷腦干腦炎意義重大［11］。

近年來, 手足口病合并腦干腦炎的發(fā)病率越來越高, 其主要表現特點有病毒感染的前驅癥狀, 急性或亞急性起病,可引起突發(fā)的昏迷［12］、突然的中樞性呼吸衰竭、循環(huán)衰竭、心律失常, 不易搶救, 病死率高［13］。由于病變突然, 易引起醫(yī)療糾紛。因此, 醫(yī)務人員要提高認識, 早期明確診斷, 積極治療尤為重要。

因此, 對于腦干腦炎的診斷, 尤其是癥狀不典型患兒, 需結合臨床表現、腦脊液檢查、腦電圖及頭顱MRI檢查, 綜合進行診斷, 在條件允許的醫(yī)院, 可檢查血及腦脊液中神經節(jié)苷脂Q1b(GQ1b)抗體, 如果抗體陽性, 則為診斷腦干腦炎強有力的證據［14］。腦干腦炎多為單相病程, 但發(fā)病后預后不良, 因此,恰當有效的治療相當關鍵, 早期、足量使用大劑量丙種球蛋白［15］, 若外周無感染、外周血白細胞升高不明顯的情況下,加甲潑尼龍沖擊治療, 控制顱高壓也很關鍵。

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10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.18.132

2015-01-27］

462000 河南省漯河市第二人民醫(yī)院兒科