122例大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫聯(lián)合泡沫硬化劑治療分析

趙旭 李悅萌 呂欣 王刃

122例大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫聯(lián)合泡沫硬化劑治療分析

趙旭 李悅萌 呂欣 王刃

目的 觀察大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫聯(lián)合泡沫硬化劑注射治療下肢淺靜脈曲張術(shù)后的療效。方法 回顧性分析122例大隱靜脈行高位結(jié)扎剝脫術(shù)聯(lián)合泡沫硬化劑注射治療患者的臨床資料。結(jié)果 患者切口全部一期愈合.2例患肢小腿脛前皮膚感染；1例下肢深靜脈血栓形成, 無肺栓塞；10例患者患肢腫脹, 術(shù)后10～12 d腫脹消退。僅3例復(fù)發(fā)。結(jié)論 對(duì)大隱靜脈施行高位結(jié)扎剝脫術(shù), 聯(lián)合淺靜脈泡沫硬化劑注射治療的方式, 具有小切口、極少切口、微創(chuàng)、不良反應(yīng)輕微、手術(shù)時(shí)間短、治療徹底, 恢復(fù)快及提高圍手術(shù)期患者生活質(zhì)量等優(yōu)點(diǎn)。

高位結(jié)扎剝脫；靜脈曲張；聚桂醇；微創(chuàng)

下肢淺靜脈曲張是最常見的靜脈性疾病, 在我國10%的人有不同程度的淺靜脈曲張［1］, 其中大隱靜脈曲張最常見。傳統(tǒng)的手術(shù)方法是大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù), 曲張的分支淺靜脈行切斷結(jié)扎。隨著手術(shù)技術(shù)不斷發(fā)展, 新型材料和儀器的問世, 各種微創(chuàng)手術(shù)治療逐漸應(yīng)用于臨床, 且臨床效果滿意。作者選取在2013年10月～2014年10月本院行大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫結(jié)合泡沫硬化劑注射治療的122例患者進(jìn)行分析。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取在2013年10月～2014年10月本院行大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫結(jié)合泡沫硬化劑注射治療的122例患者.122條肢體；男71例, 女51例；年齡31～76歲；伴足靴區(qū)營養(yǎng)障礙36例, 其中潰瘍10例。通過彩色多普勒或靜脈造影檢查確定深靜脈通暢。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前患者站立位標(biāo)記大隱靜脈及曲張淺靜脈, 聯(lián)合阻滯麻醉滿意后, 于患側(cè)肢體內(nèi)踝前0.5 cm處可觸及或通過術(shù)前標(biāo)記可見大隱靜脈主干末端, 縱形切口0.5 cm, 游離血管后結(jié)扎遠(yuǎn)端。游離血管同時(shí)注意保護(hù)隱神經(jīng), 于腹股溝韌帶下方1 cm處、股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)0.5 cm處取1.5～2.0 cm長橫切口,分離大隱靜脈近端主干。如患者較胖, 為確保安全, 可先于大隱靜脈遠(yuǎn)端置入剝脫器至大隱靜脈腹股溝處, 以剝脫器為標(biāo)記, 游離大隱靜脈近端, 距離股靜脈入口約0.5 cm處雙重結(jié)扎大隱靜脈主干近端, 在內(nèi)踝切口將Strippin剝脫器置入大隱靜脈主干, 大隱靜脈主干迂曲較輕者, 可直達(dá)大隱靜脈近端, 剝脫大隱靜脈主干全程, 如全程剝脫過程中主干斷裂, 可將足踝處大隱靜脈主干固定于剝脫器上, 順行剝脫, 均可以將大隱靜脈主干剝脫完全。主干迂曲嚴(yán)重者, 于剝脫器受阻處小切口, 分離出主干, 分段剝脫, 同時(shí)結(jié)扎該處交通靜脈及分支, 對(duì)分支較粗且分支遠(yuǎn)端迂曲明顯者, 套管針的套置入該分支.1-0絲線結(jié)扎后注入硬化劑后結(jié)扎血管。繼續(xù)向近端置入剝脫器, 將大隱靜脈雙4-0線結(jié)扎固定端子上, 剝脫大隱靜脈主干。對(duì)于潰瘍處靜脈的處理, 于潰瘍周邊取點(diǎn)式切口, 將潰瘍周圍淺靜脈及交通靜脈予以切斷結(jié)扎。同時(shí)減少剝脫過程中斷裂小分支靜脈及皮下出血, 以小敷布覆蓋大隱靜脈走形, 按壓止血3 min。其他曲張淺靜脈及毛細(xì)血管擴(kuò)張?zhí)? 行泡沫硬化劑局部注射治療, 泡沫硬化劑配制方法：三通管2 個(gè)接口各連接10 ml 注射器1支,另一個(gè)接口連接4.5 號(hào)頭皮針1 個(gè)。1 ml 聚桂醇注射液配比3 ml空氣, 經(jīng)三通管對(duì)沖30 次混合制成4 ml 乳白色微細(xì)泡沫劑。注射劑量平均12 ml, 液體量為3 ml, 氣體量為9 ml。根據(jù)術(shù)前標(biāo)識(shí)部位穿刺曲張靜脈, 回抽見血后, 再注入藥液2～4 ml。術(shù)中可見藥物沿血管走形擴(kuò)散。每次注射后局部按壓1～2 min, 并輕輕按摩, 促進(jìn)泡沫在曲張靜脈內(nèi)擴(kuò)散并驅(qū)走血液, 注射后以曲張靜脈塌陷, 局部觸之有握雪感為最佳(對(duì)于足靴區(qū)潰瘍的患者術(shù)前予以抗炎治療3 d)。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后患肢抬高30°, 均給予彈力繃帶加壓包扎3 d, 之后穿醫(yī)用彈力襪6個(gè)月, 術(shù)后即可恢復(fù)活動(dòng), 足踝伸屈運(yùn)動(dòng), 抬高患肢, 術(shù)后第1天即可下床活動(dòng), 給予肝素抗凝3 d, 阿斯匹林及潘生丁抗血小板祛聚治療1個(gè)月, 預(yù)防深靜脈血栓形成, 抗生素24 h, 切口12 d拆線。觀察患者的術(shù)后情況以及不良反應(yīng)情況。

2 結(jié)果

2.1 療.122例下肢大隱靜脈曲張手術(shù)的過程均順利, 手術(shù)時(shí)間30～70 min, 其中單純靜脈曲張者手術(shù)時(shí)間30～40 min,患肢有潰瘍的手術(shù)時(shí)間60～70 min, 術(shù)后住院時(shí)間3～4 d, 其中潰瘍患者術(shù)后4 d出院。術(shù)后3 d復(fù)查靜脈彩超見深靜脈血流通暢, 未見靜脈血栓形成。出院當(dāng)天查看患者, 下肢無明顯腫脹, 且切口及硬化劑治療部位無紅腫熱痛等炎癥表現(xiàn)。2例患肢出院后3 d小腿脛前皮膚感染, 表現(xiàn)為脛前皮膚潮紅、水腫、皮溫高、觸痛陽性, 經(jīng)抗炎對(duì)癥治療8 d, 炎癥消退。10例患者于術(shù)后6、7 d患肢小腿出現(xiàn)腫脹, 復(fù)查彩超深靜脈未見血栓, 術(shù)后10～12 d患肢腫脹迅速消退, 術(shù)后10 d有1例患肢腫脹經(jīng)靜脈彩超證實(shí)為下肢深靜脈血栓形成, 收入院抗凝溶栓治療。未發(fā)現(xiàn)1例肺栓塞病例。隨訪6個(gè)月, 有3例患者患肢小腿淺靜脈出現(xiàn)局部曲張, 于門診注射少量泡沫硬化劑后曲張淺靜脈消失。術(shù)后2～4周內(nèi)足靴區(qū)潰瘍愈合。6個(gè)月內(nèi)潰瘍未復(fù)發(fā)。

2.2 不良反應(yīng) ①皮下淤青：約70%的患肢出現(xiàn)皮下淤青,與術(shù)中、術(shù)后的處理相關(guān)。術(shù)中因素：全程剝脫時(shí)分支被撥斷,如分支較粗或小腿處交通靜脈瓣膜功能不全, 雖經(jīng)術(shù)中按壓止血, 也會(huì)引起斷裂血管短時(shí)間出血。大隱靜脈剝脫后形成隧道, 大隱靜脈內(nèi)血液淤積其中, 雖術(shù)中擠出積血, 但仍有部分殘留。術(shù)后因素：術(shù)后使用阿司匹林及依諾肝素鈉抗凝所致。淤青均于術(shù)后1個(gè)月內(nèi)消退。②足背浮腫：足背部腫脹可能是因?yàn)閺椓噹н^緊或壓力不均導(dǎo)致, 松解彈力繃帶及平臥患肢抬高后, 數(shù)小時(shí)浮腫消退。③內(nèi)踝及足跟內(nèi)側(cè)麻木：發(fā)生率43%, 由于剝脫大隱靜脈遠(yuǎn)端主干時(shí)隱神經(jīng)末梢分支受牽拉損傷所致, 屬功能性損傷, 癥狀多于4周內(nèi)自行消失。

3 討論

大隱靜脈曲張是臨床常見的血管病, 且發(fā)病率較高, 大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)作為傳統(tǒng)的經(jīng)典手術(shù)方式仍然是治療該疾病的主要方式。但對(duì)于小腿曲張較重的分支淺靜脈的處理, 既往患處切口的方式存在徹底優(yōu)點(diǎn), 缺點(diǎn)是切口大、切口數(shù)量多, 降低了圍手術(shù)期患者的生活質(zhì)量, 同時(shí)增加了切口感染幾率, 且影響美觀, 因此對(duì)于小腿分支淺靜脈的處理目前治療方法趨向于微創(chuàng)化, 甚至是無創(chuàng), 如臨床常見的點(diǎn)式切口抽剝術(shù), 將大切口轉(zhuǎn)化為小切口。而泡沫硬化劑治療較點(diǎn)式切口抽剝術(shù)更加微創(chuàng)化, 其目前在歐洲已成為一線治療方式［2］。然而單純使用硬化劑注射, 臨床上復(fù)發(fā)率較高,有報(bào)道單純硬化劑注射復(fù)發(fā)率約30%～40%［3］。臨床對(duì)大隱靜脈行高位結(jié)扎剝脫后, 行泡沫硬化劑注射治療, 降低遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率, 同時(shí)也避免因泡沫硬化劑注射后隨血液返流導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥的出現(xiàn), 如血栓形成、干咳、胸悶、一過性缺血性休克和黑曚等癥狀［4,5］, 手術(shù)徹底的同時(shí), 提高了硬化劑治療的安全性。122 例患者未發(fā)生因硬化劑治療后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的情況, 且術(shù)后隨訪結(jié)果顯示了泡沫硬化劑的療效及優(yōu)越性, 療效滿意.122例只有3例復(fù)發(fā), 且為孤立性的小靜脈,補(bǔ)救方式簡單有效、微創(chuàng)、無痛, 門診既可完成。

總之, 采用泡沫硬化劑聯(lián)合大隱靜脈主干高位結(jié)扎剝脫治療下肢靜脈曲張, 安全有效, 手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短、美容效果好、復(fù)發(fā)率低、無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生,能夠較好地兼顧手術(shù)的徹底性和微創(chuàng)性, 提高患者圍手術(shù)期舒適度。

［1］ 吳階平, 裘法祖, 黃家駟.外科學(xué).第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社.1999:880.

［2］ Rabe E, Breu F, Cavezzi A. European guidelines for sclerotherapy in chronic venous disorders. Dermatol Surg.2004.30(5):687-693.

［3］ Kahle B, Leng K. Efficacy of sclerotherapy in varicose veinsprospective, blinded, placebo-controlled study. Dermatol Surg.2004.30(5):723-728.

［4］ Reich-Schupke S, Doerler M, Altmeyer P. Foam sclerotherapy with enoxaparin prophylaxis in high-risk patients with postthrombotic syndrome. Vasa.2013, 42(1):50-55.

［5］ Gough MJ. Randomized clinical trial of ultrasound-guided foam sclerotherapy versus surgery for the incompetent great saphenous vein. Br J Surg.2012, 99(8):1062 -1070.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.32.056

2015-05-05］

116000 大連市中心醫(yī)院血管外科