小隱靜脈腓腸神經逆行島狀皮瓣修復小腿及踝關節(jié)軟組織缺損

袁育虎

小隱靜脈腓腸神經逆行島狀皮瓣修復小腿及踝關節(jié)軟組織缺損

袁育虎

目的 探討小隱靜脈腓腸神經逆行島狀皮瓣修復小腿及踝關節(jié)軟組織缺損的效果。方法 在小腿后側設計小隱靜脈腓腸神經逆行島狀皮瓣, 修復40例小腿及踝關節(jié)軟組織缺損病例, 皮瓣血管蒂長度最長14 cm, 皮瓣面積最大可達15 cm×11 cm。結.37例皮瓣完全成活, 僅3例遠端部分表皮壞死, 經創(chuàng)面換藥后完全自行愈合, 皮瓣成活良好。術后跟蹤隨訪3～22個月, 皮瓣臨床效果滿意。結論 小隱靜脈腓腸神經逆行島狀皮瓣血供可靠, 臨床手術操作簡便, 不影響小腿主要血供, 且皮瓣成活率高, 明顯減少了患者痛苦及經濟負擔, 是修復小腿下段及踝關節(jié)軟組織缺損的理想方法。

腓腸神經；皮瓣；修復外科手術

小腿及踝關節(jié)軟組織缺損的修復一直是臨床工作中較為棘手的問題, 因該區(qū)域往往伴有肌腱及骨質的外露, 往往無法植皮修復, 且以往各種皮瓣修復效果并不理想?；颊咻^為痛苦, 且易加重經濟負擔。本院2005年1月～2013年9月采用小隱靜脈腓腸神經逆行島狀皮瓣修復小腿下段及踝關節(jié)軟組織缺損40例, 臨床效果較滿意?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者共40例, 其中男30例, 女10例,年齡22～57歲, 平均年齡35歲。軟組織缺損部位:小腿下段18例, 踝部22例。均采用小隱靜脈腓腸神經逆行島狀皮瓣修復, 皮瓣最大面積為15 cm×11 cm。

1.2 手術方法 受區(qū)創(chuàng)面首先常規(guī)清創(chuàng)處理, 皮瓣的旋轉點位于外踝上方6～7 cm處, 同時量出此旋轉點至受區(qū)創(chuàng)面遠端的距離, 作為皮瓣血管蒂的長度, 并適當延長2.0 cm左右。避免血管蒂不夠長, 影響皮瓣旋轉修復創(chuàng)面, 然后根據受區(qū)的創(chuàng)面大小設計皮瓣。皮瓣的中軸線設計為以外踝與跟腱中點至腘窩中點間連線, 皮瓣面積需要較受區(qū)放大10%左右。需要考慮術后皮瓣腫脹, 影響靜脈回流, 進而發(fā)生皮瓣血循環(huán)危象, 甚至發(fā)生皮瓣部分壞死。一般采取逆行分離法, 這樣可以根據術中小隱靜脈及腓腸神經具體走行切取皮瓣, 保證小隱靜脈及腓腸神經完全包含于皮瓣, 確保皮瓣成活。首先切開皮瓣近端, 依次切開皮膚及皮下組織, 在深筋膜下仔細分離, 同時將皮膚與皮下組織、深筋膜間斷縫合固定, 防止皮膚與皮下組織分離影響皮瓣血供［1,2］。仔細游離解剖出小隱靜脈及腓腸神經, 確保小隱靜脈及腓腸神經完全包含于皮瓣之中, 然后依次切開皮瓣兩側緣皮膚及皮下組織。邊切開邊游離皮瓣, 于皮瓣蒂部切開時, 確保蒂部留有約3.0 cm皮下組織及深筋膜, 并包含小隱靜脈及腓腸神經, 可根據具體情況保留蒂部皮條寬約1.0 cm, 以利于減張, 保證皮瓣血供。皮瓣切取后完全游離并掀起, 注意觀察皮瓣血運情況, 確認皮瓣毛細血管返流良好, 皮緣滲血活躍。皮瓣創(chuàng)面確切止血, 旋轉皮瓣覆蓋修復創(chuàng)面。防止皮瓣蒂部受壓及牽拉影響血運, 一般采用開放性隧道較為安全, 供區(qū)創(chuàng)面需取中厚皮片植皮修復［3］。

2 結果

本組皮瓣40例中37例完全成活, 僅3例遠端部分表皮壞死, 術后經創(chuàng)面換藥后完全自行愈合, 皮瓣成活良好。經隨訪觀察3～22個月, 皮瓣外觀、質地良好, 無明顯臃腫, 彈性較好, 經傷肢功能練習后小腿及踝關節(jié)運動功能較好, 臨床效果較滿意。

3 討論

經過臨床解剖學反復研究發(fā)現(xiàn)腓腸神經有其伴行的動、靜脈系統(tǒng), 且其大量的皮下交通網廣泛營養(yǎng)周圍皮膚和皮下組織, 且在外踝上5～7 cm處與腓動脈形成廣泛而穩(wěn)定的交通支。除此之外, 腓動脈與腓腸神經營養(yǎng)血管交通支及腓動脈交通支之間亦廣泛的連接匯合, 這一解剖學特點保證了小隱靜脈腓腸神經逆行島狀皮瓣的血供, 為該皮瓣提供解剖學基礎和依據［4,5］。術中外踝上方5～7 cm處為該皮瓣的旋轉點,應避免損傷該處腓腸神經營養(yǎng)血管與腓動脈形成的交通支,從而保證該皮瓣的血供。術中皮瓣游離時需確保隱靜脈及腓腸神經完全包含于皮瓣中, 同時保證蒂部寬約3.0 cm皮下組織及深筋膜, 并包含小隱靜脈及腓腸神經在內, 并根據具體情況可保留寬約1.0 cm皮條尤為重要。

手術及術后注意事項：①受區(qū)創(chuàng)面清創(chuàng)后, 需量出此旋轉點至受區(qū)創(chuàng)面遠端的距離, 作為皮瓣血管蒂的長度, 并適當延長2.0 cm左右, 避免血管蒂不夠長, 影響皮瓣旋轉修復創(chuàng)面。皮瓣的中軸線設計為以外踝與跟腱中點至腘窩中點間連線, 旋轉點位于外踝上方6～7 cm處且皮瓣面積需要放大約10%。需要考慮術后皮瓣腫脹, 影響靜脈回流, 進而發(fā)生皮瓣部分壞死發(fā)生。一般采取逆行分離法, 這樣可以根據術中小隱靜脈及腓腸神經具體走行切取皮瓣, 保證小隱靜脈及腓腸神經完全包含于皮瓣, 確保皮瓣成活。②皮瓣蒂部切開時, 確保蒂部留有寬約3.0 cm皮下組織及深筋膜, 并包含小隱靜脈及腓腸神經在內, 可根據具體情況可保留蒂部表面寬約1.0 cm皮條, 以利于蒂部縫合時減張, 這樣可以通過開放隧道安全修復創(chuàng)面, 保證皮瓣蒂部不受壓。該皮瓣修復小腿及踝關節(jié)軟組織缺損一般采用開放性隧道較為安全。因為這樣既可以減輕皮瓣蒂部受壓, 防止術后出現(xiàn)靜脈靜脈回流障礙又利于皮瓣血運。③術后皮瓣需要密切觀察血運情況,患肢需臥床, 抬高患肢, 術后可出現(xiàn)部分皮瓣腫脹, 顏色略青紫, 毛細血管返流略快等現(xiàn)象, 可以通過抬高患肢, 向心性按摩皮瓣可以逐步改善, 必要時拆除部分縫合線減張, 并不影響皮瓣成活?；贾枰苿? 避免主、被動吸煙, 常規(guī)三抗治療。

綜上所述, 小隱靜脈腓腸神經逆行島狀皮瓣, 血供可靠,臨床手術操作簡便、實用, 不影響小腿主要血供, 保證小腿及足、踝血運, 且皮瓣成活率高, 明顯減輕術后護理工作量,減少了患者痛苦及經濟負擔, 故小隱靜脈腓腸神經逆行島狀皮瓣是修復小腿下段及踝關節(jié)軟組織缺損的理想方法。

［1］ 林松慶, 張發(fā)惠, 張曉春. 低旋轉點腓腸神經營養(yǎng)血管蒂皮瓣移植修復足底軟組織皮膚缺損. 中華顯微外科雜志.2005.28(2):122-124.

［2］ 張發(fā)惠, 謝其揚, 鄭和平, 等. 腓腸神經-小隱靜脈營養(yǎng)血管遠端蒂皮瓣動脈穿支的應用解剖. 中國修復重建外科雜志.2005.19(7):501-504.

［3］ 戰(zhàn)杰, 姚陽, 石強.低旋轉點超大腓腸神經營養(yǎng)血管皮瓣的臨床應用.中國修復重建外科雜志.2007.21(4):356-358.

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［5］ 覃松, 余國榮, 陳振光, 等.腓腸神經營養(yǎng)血管蒂島狀皮瓣的應用解剖.中國臨床解剖學雜志.2000.18(2):130.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.32.025

2015-04-29］

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