以患者為中心的中西醫(yī)結合醫(yī)療之新思維*

張秋 李大平

在2014年度國家科技獎勵大會上，重大新藥創(chuàng)制國家科技重大專項獲進步獎6項，其中5項都是關于中國傳統(tǒng)中藥的理論方法創(chuàng)新和研發(fā)技術突破，如中成藥二次開發(fā)核心技術體系創(chuàng)研及其產(chǎn)業(yè)化（進步獎一等），源于中醫(yī)臨床的中藥藥效學評價體系的構建與應用（進步獎二等）和調肝啟樞化濁法防治糖脂代謝紊亂性疾病基礎與應用研究（進步獎二等）等，這說明國家對于發(fā)展中國傳統(tǒng)醫(yī)學的重視和支持。在這些項目當中，中西醫(yī)結合醫(yī)療的思維對于研究方法的建立和新藥品的研發(fā)都起到非常重要的指導作用，但是國內關于中西醫(yī)結合的爭論和質疑一直都存在?，F(xiàn)代醫(yī)學模式認為：人不僅僅是一個生物體，更重要的是一個具有心理、社會、文化和精神特征的綜合整體，所以更強調病患的利益和自主權，筆者就嘗試圍繞“以患者為中心”這個主題對中西醫(yī)結合醫(yī)療的概念，就現(xiàn)存問題及未來發(fā)展方向等方面進行新的補充和完善。

1 中西醫(yī)結合醫(yī)療之爭論

WHO在2002年發(fā)表《2002-2005年世界衛(wèi)生組織傳統(tǒng)醫(yī)療及替代醫(yī)療全球策略》，建議各國將傳統(tǒng)醫(yī)療納入現(xiàn)有的醫(yī)療服務之中。至目前為止，全球應用中醫(yī)藥的國家已經(jīng)達到一百四十余個。無論在東方或西方，中西醫(yī)結合治療疾病都已成為當前全球醫(yī)療發(fā)展的重要趨勢之一。但是，作為傳統(tǒng)中醫(yī)的發(fā)源地，我國“中西醫(yī)結合”的發(fā)展和應用還遠低于預期，多數(shù)情況屬于“中西醫(yī)的并存”而非“中西醫(yī)的結合或者融合”。而且在國內，關于“是否廢除中醫(yī)”的網(wǎng)絡討論及中西醫(yī)打賭“論戰(zhàn)”的新聞卻時有發(fā)生。參考國內文章，我國學者和公眾對于中西醫(yī)結合醫(yī)療的爭論主要在于中西醫(yī)結合的出發(fā)點本是“西學中”還是“中學西”，以及中西醫(yī)結合的結果是“否會消融傳統(tǒng)中醫(yī)的存在和發(fā)展”。無論是哪一種該觀點，都忽視了一個很重要的前提：這種新的醫(yī)學模式是為誰服務的，是滿足誰的需求為前提的?！拔鞣结t(yī)學之父”希波克拉底（Hippocrates of Cos，460-377 B.C.）誓言：我一定會用自己的能力及判斷力來醫(yī)治和扶持患者……且永遠不會傷害他們。中國的“醫(yī)圣”張仲景道：上以療君親之疾，中以保生長全、以養(yǎng)其身，下以救貧賤之厄[1]。由此看見，醫(yī)道的本質無論中西都是相同的，醫(yī)師盡己所能來醫(yī)治患者。所以，只要本著“以患者為中心”的指導思想，很多的爭論和研究就會更有建設性。

2 中西醫(yī)結合醫(yī)療之概念新解

中西醫(yī)結合這一概念從被提出來，就一直沒有一個內涵確定、外延清晰的科學定義：這期間，有的把懂得一些中醫(yī)又懂得一些西醫(yī)的人稱之為中西醫(yī)結合；有的把臨床上中西藥并用稱之為中西醫(yī)結合；有的把教學上中西藥并用稱之為中西醫(yī)結合；有的把用西醫(yī)還原性研究方法對中醫(yī)理論體系進行驗證、解釋、改造稱之為中西醫(yī)結合；有的把管理西醫(yī)的方法照搬到中醫(yī)管理上來稱之為中西醫(yī)結合；近年來有的更把中醫(yī)西醫(yī)化、中藥西藥化稱之為中西醫(yī)結合[2]。

2.1 WHO對中西醫(yī)結合醫(yī)療的定義 定義為：結合科學知識和方法融合傳統(tǒng)醫(yī)藥和西方醫(yī)學的一個可持續(xù)的過程。定義中包含了三個部分：（1）這是傳統(tǒng)中醫(yī)持續(xù)發(fā)展的過程，認為中西醫(yī)結合是中醫(yī)未來的方向；（2）方法上，涉及到現(xiàn)代科學知識和測量方法；（3）中西醫(yī)結合是傳統(tǒng)中醫(yī)和現(xiàn)代西醫(yī)的重要交融結果。

2.2 國內的代表性觀點 毛主席在20世紀40年代即提出主張：中西醫(yī)一定要結合起來。在倡導西醫(yī)學習中醫(yī)的基礎上，提倡用現(xiàn)代科學方法整理研究中醫(yī)藥。這是官方首次界定中西醫(yī)結合的方式和途徑。陳士奎[3]在“中西醫(yī)結合定義探析”一文中，對“中西醫(yī)結合”定義為：把中醫(yī)中藥的知識和西醫(yī)西藥的知識結合起來，創(chuàng)造中國統(tǒng)一的新醫(yī)學、新藥學。王振瑞博士“中國中西醫(yī)結合史論”則認為：中西醫(yī)結合，就是在中西醫(yī)團結合作的基礎上，主要由中西醫(yī)兼通的醫(yī)學人才，用現(xiàn)代科學方法，發(fā)掘、整理、研究祖國醫(yī)藥學遺產(chǎn)，豐富現(xiàn)代醫(yī)學科學，發(fā)展具有中國民族特點的統(tǒng)一的新醫(yī)學的過程。這兩種提法，都是以新醫(yī)學體系為目標。李致重[4]的定義是：中、西醫(yī)工作者相互合作，中、西醫(yī)學術相互配合，以提高臨床療效為目的的實踐過程，謂之中西醫(yī)結合。這一觀點強調了臨床療效的重要性。楊云松博士在總結各家的觀點基礎上，認為中西醫(yī)結合研究的最終目標應該是發(fā)展人類科學醫(yī)學，中西醫(yī)結合的目標指向應該是為人類科學醫(yī)學增添新的內容，包括新的理論認識、新的治療觀念和操作措施，此觀點認識到了人類醫(yī)學的目標導向。

2.3 筆者關于中西醫(yī)結合醫(yī)療概念之見解 上述定義，都強調科學方法和合作，就是中醫(yī)、西醫(yī)、中西醫(yī)兼通的醫(yī)學人才一起合作，發(fā)掘中醫(yī)和西醫(yī)的新內容，最后形成新醫(yī)學，而且是具有民族特色，統(tǒng)一中西醫(yī)的新醫(yī)學或者人類醫(yī)學。筆者認為，隨著時代的發(fā)展和思想的進步，雖然網(wǎng)絡偶有爭論或者民間醫(yī)者偶有論戰(zhàn)，但大部分學者都贊同兩種醫(yī)學的融合，對傳統(tǒng)醫(yī)學的新發(fā)展，雖然到現(xiàn)在，由于臨床、研發(fā)、教學和政策等方面的因素制約，新的醫(yī)學體系并未形成，但由于中西醫(yī)的結合，在新藥的研制、疾病的控制、臨床的療效等方面都取得了絕大的進步[5]。例如這次獲得國家科技進步二等獎的項目—調肝啟樞化濁法防治糖脂代謝紊亂性疾病基礎與應用研究，貢獻在于運用現(xiàn)代實驗方法發(fā)現(xiàn)肝在糖脂代謝病發(fā)病中的關鍵作用，研制出兼具降糖、降脂、抗炎、保護內皮等綜合調控作用且成分與機制明確的創(chuàng)新中藥，并構建國際先進的糖脂代謝病中西醫(yī)結合研發(fā)平臺，打開了防治糖脂代謝病研究通路，改善了人類的健康，這就是中西醫(yī)結合醫(yī)療代表性的成效之一。

所以筆者認為，中西結合的定義應強調以下四個方面：（1）“以患者為中心”的前提，如何讓患者得到更好地治療效果和更高的生存質量，這是中西醫(yī)結合的存在基礎和研究的前提；（2）多層次人才和醫(yī)療機構的合作，這是中西醫(yī)結合可行的必備基礎，如果沒有通曉傳統(tǒng)醫(yī)學、現(xiàn)代醫(yī)學及兩者兼?zhèn)涞娜瞬磐ㄟ^交流和嘗試，沒有醫(yī)療機構作為研究平臺，新的藥品及治療方法則不可能產(chǎn)生；（3）科學方法的建立，主要在于兩者融合成果的規(guī)范化和制度化，這是中西醫(yī)結合的常態(tài)模式和轉化途徑；（4）以增進人類健康為最終目標，這是中西醫(yī)結合可持續(xù)發(fā)展的重要動力，只有滿足人們健康改善和提升的需要，兩者的結合才具有長久的生命力和市場基礎。

3 中西醫(yī)結合醫(yī)療之現(xiàn)存關鍵問題分析

3.1 中西醫(yī)結合醫(yī)療的就診可及性差 關于中西醫(yī)結合醫(yī)療的可及性差表現(xiàn)在三個方面：（1）就診的醫(yī)療機構比其他西醫(yī)門診或者中醫(yī)門診相對較少且地處偏遠，國內中西醫(yī)結合醫(yī)院的建立大多由綜合性醫(yī)院或中醫(yī)醫(yī)院翻牌而來，以廣州市及周邊為例，有三家中西醫(yī)結合醫(yī)院：廣州市中西醫(yī)結合醫(yī)院（地處花都區(qū)），廣東省中西醫(yī)結合醫(yī)院（地處佛山），南方醫(yī)科大學中西醫(yī)結合醫(yī)院（地處廣州），數(shù)量少，就醫(yī)偏遠等都影響了患者對于中西醫(yī)結合醫(yī)療的選擇；（2）現(xiàn)實中，中西醫(yī)結合醫(yī)院不僅缺乏領軍的名老中醫(yī)和知名的西醫(yī)高級專家，高端的中西醫(yī)結合人才更是難得和匱乏。從中西醫(yī)結合醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格準入工作看，雖然現(xiàn)在增加了中西醫(yī)結合醫(yī)師這一類別，但這是附屬在中醫(yī)師大類下的。從上海出臺的規(guī)定看，只有屬于中醫(yī)師類別的人員，才能申請中西醫(yī)結合醫(yī)師的執(zhí)業(yè)資格，如果一名醫(yī)師原來的執(zhí)業(yè)資格是臨床西醫(yī)，就不能申請中西醫(yī)結合的執(zhí)業(yè)資格，同樣，如果是中醫(yī)職業(yè)資格，則不能申請西醫(yī)的臨床職業(yè)資格。這樣就剝奪了許多已取得西醫(yī)執(zhí)業(yè)證書、長期以來學習研究中醫(yī)并在西醫(yī)科室從事中西醫(yī)結合的專業(yè)人員申請中西醫(yī)結合醫(yī)師的資格[6]。同時因為人才流動機制不完善，缺乏良好的研究平臺和晉升渠道，以廣東省為例，大部分的優(yōu)秀畢業(yè)生都愿意留在廣州及周邊城市的三甲醫(yī)院。缺乏競爭力的領軍人物和青黃不接的人才梯隊使中西醫(yī)結合醫(yī)院無法獲得可持續(xù)發(fā)展的人力資本；（3）可獲得的關于中西醫(yī)結合醫(yī)療的信息比較少。相關研究結果顯示，報紙新聞對中醫(yī)藥新聞的報導內容多是養(yǎng)生、保健、美容、醫(yī)療常識性等議題，對中醫(yī)臨床治療疾病方面的報導相對較少，即便有，也存在中醫(yī)藥新聞報導的范式，諸如強調西醫(yī)的科學優(yōu)越性，西醫(yī)的診斷非常必要；西醫(yī)為主，中醫(yī)為輔的平衡報導；或是用邊緣化及瑣碎化來處理中醫(yī)藥新聞。大眾媒體處理中醫(yī)藥新聞所偏重的角度，無形中便會影響公眾對中醫(yī)藥的認知，公眾自然而然地將中醫(yī)藥定位在養(yǎng)生、食補及治療跌打損傷的醫(yī)療照顧，即便中醫(yī)已發(fā)展到臨床治療重大疾病的階段，一般對中醫(yī)陌生的民眾對中醫(yī)依然停留在過去的刻版印象，將中醫(yī)視為較不科學，另類的治療，對中醫(yī)抱持不信任且懷疑的態(tài)度，唯有在西醫(yī)宣布棄守的疾病領域，其他范型的醫(yī)療照顧始有機會介入[7]。

3.2 中醫(yī)藥醫(yī)保政策的報銷范圍和比例有限 國家政策規(guī)定由物價部門制定了收費標準的診療項目納入醫(yī)保報銷范圍，而《全國醫(yī)療服務價格項目規(guī)范》（2011版）中納入診療項目9574項，其中中醫(yī)醫(yī)療服務327項，僅占3.41%。許多安全有效、費用適宜、易于推廣、符合國家納入標準的中醫(yī)診療技術尚未納入醫(yī)保范圍，增加了參保人員的醫(yī)療費用負擔，影響患者的就醫(yī)選擇及治療，并導致一些特色診療技術、方法瀕臨失傳，不利于中醫(yī)的傳承延續(xù)。而且目前中醫(yī)診療項目收費標準基本上套用西醫(yī)診療收費價格，其定價未能體現(xiàn)中醫(yī)診療的特點和價值，同時收費價格過低，無法體現(xiàn)中醫(yī)技術價值[8]。而且藥品收入占中醫(yī)醫(yī)療機構門診業(yè)務收入的比重過高，屬于中醫(yī)診療項目較少，同時使得醫(yī)務人員的技術價值沒有得到相應體現(xiàn)。不僅范圍有限，而且能夠報銷的比例也受限制，比如山西省醫(yī)保政策中有這樣的規(guī)定：參?；颊邌未巫≡嘿M用中物理治療與康復，中醫(yī)及民族醫(yī)診療類費用占住院患者比例，三級醫(yī)療機構不超過15%，對于定點中醫(yī)專科醫(yī)院，三級醫(yī)療機構不超過20%，這給患者增加了很大負擔，都不利于發(fā)揮中西醫(yī)結合醫(yī)療在提高臨床療效，同時降低單病種、次均費用，提高參保人群健康水平，和降低醫(yī)保統(tǒng)籌基金的支付額度的優(yōu)勢作用[9]。

3.3 傳統(tǒng)醫(yī)療療效評估與質量保證的工作尚未制度化 安全性是中藥應用與推廣的基礎和關鍵。中醫(yī)治病強調“因人、因時和因地”，以疾病反應為情報，是不脫離現(xiàn)場和具體的患者個體進行的治療，中醫(yī)的“同病異治”、“異病同治”等就是隨機性治療的典型案例。但隨機性冶療存在局限性，如治療手段和技術比較落后，治療過程上中醫(yī)主觀性較強，客觀性不足等。根據(jù)證候分類理論和“有故無殞”的思想，對證應用是避免或減低毒性的關鍵[10]。因此，基于對證進行安全性評價才是客觀的。但是，基于動物模型的研究，面臨的突出問題是很難建立既具有特異性、又有廣適性的證候模型。而且中醫(yī)藥實驗設計時必須充分考慮對象的特異聯(lián)系，否則結論就難以說明問題。這就造成中醫(yī)藥的使用很難有一個規(guī)范的用藥標準和技術標準，在一定程度上制約了中西醫(yī)結合醫(yī)療的使用和發(fā)展[11]。

3.4 中西醫(yī)結合的科研支持力度不足 中西醫(yī)在很長時間，沒有得到預期的發(fā)展，除了文章之前講過的一些因素之外，還有一個很重要的原因，那就是中西醫(yī)結合的研究得到的扶植力度不足，以2008年和2012年為例，廣東省中醫(yī)藥局科研課題的立項課題經(jīng)費只有0.5萬元，在2012年廣東省自然科學基金的課題清單中，中藥和中西醫(yī)結合的項目所占的總數(shù)比重和資金資助比重都非常少，而傳統(tǒng)醫(yī)藥和中西醫(yī)結合所涉及到的項目都因為實驗手段和條件以及對象的限制，所需要耗費的時間和費用都很多，這都不利于中西醫(yī)結合醫(yī)療研究成果的發(fā)現(xiàn)和轉化。

4 中西醫(yī)結合醫(yī)療未來發(fā)展建議——緊緊圍繞“以患者為中心”這個發(fā)展前提

4.1 從人才培養(yǎng)、多種資本參與和信息宣傳等方面提高中西醫(yī)結合醫(yī)療的可及性 為方便患者就醫(yī)，更多的享受到中西醫(yī)結合醫(yī)療的治療優(yōu)勢，國家應當從人才的培養(yǎng)，機構的建立和評價，資本的參與以及信息的宣傳方面給予政策的引導和支持。

在中西醫(yī)結合專業(yè)學制方面，加強部門的協(xié)調，促進和完善中西醫(yī)結合學歷教育，擴大高層次中西醫(yī)結合人才培養(yǎng)規(guī)模，進一步加強中西醫(yī)結合學科帶頭人和學科骨干的培養(yǎng)；在中西醫(yī)結合醫(yī)院的審批和監(jiān)督方面，要考慮到傳統(tǒng)中醫(yī)藥同西醫(yī)的不同，制定更有針對性的政策措施。

同時鼓勵更多的醫(yī)療機構設置中西醫(yī)結合門診，鼓勵民營資本參與中西醫(yī)結合醫(yī)院的建立，這在一定程度上，可以緩解因為預算不足而導致的優(yōu)秀人才不到位和流失的現(xiàn)象，而且民營醫(yī)院的管理更具有彈性和科學性，可以為現(xiàn)在發(fā)展緩慢的中西醫(yī)結合醫(yī)療提供新的模式。

4.2 將中西醫(yī)結合醫(yī)療手段更多納入全面醫(yī)保范圍 在確保治療效果的同時，為了降低患者就醫(yī)的醫(yī)療成本，國家應將中醫(yī)適宜技術和合適的醫(yī)診療服務項目納入醫(yī)保報銷范圍。組織中醫(yī)藥專家和醫(yī)療衛(wèi)生機構對部分未納入基本醫(yī)療保險支付范圍的中醫(yī)診療服務項目和適宜技術進行研究論證和篩選，將已發(fā)展為臨床診療必需、符合基本醫(yī)療保險診療目錄有關規(guī)定的中醫(yī)診療項目納入基本醫(yī)療保險門診和住院支付范圍。同時實行中醫(yī)診療項目登記制度，促進定點醫(yī)療機構加強內部管理，規(guī)范醫(yī)療服務行為，確保醫(yī)?；鸢踩行н\轉。

4.3 科研方面的大力支持 要想讓患者接受更好的治療手段，中醫(yī)學結合醫(yī)療就需要不斷地創(chuàng)新和發(fā)掘，但是因為實驗手段和條件以及對象的限制，項目進程轉化所需要耗費的時間和費用都是很多，這就需要政府及科研部門對中西醫(yī)結合醫(yī)療的項目在評審方面以及資金資助方面，給予更多的支持，包括中醫(yī)藥局的項目，自然科學基金，重大攻關課題等。

4.4 中西醫(yī)結合的護理推廣和疾病末期的安寧治療 無論在疾病的哪個階段，以“患者為中心”，增進住院病患的舒適感都是護理工作的重心所在。中西醫(yī)結合護理研究主要是通過現(xiàn)代先進的科學技術對中醫(yī)護理理論和臨床護理實踐的作用機理進行深入的研究，使其標準化與客觀化。中、西醫(yī)學是風格不同的兩種理論體系，中醫(yī)學是建立在整體、立體思維基礎上，強調從宏觀整體揭示人體生命活動規(guī)律，以辨證、宏觀、定性、自然療法為特點。西醫(yī)學是建立在直觀、線性思維基礎上，注重探析人體微觀結構和功能，以辨病、定位、定量、對抗性治療為特點。所以中醫(yī)護理更側重于以“證”為中心，西醫(yī)護理則側重于以“病”為重點。兩者有機結合，使護理發(fā)展更趨完善[12]。

尤其在疾病末期階段，積極地侵入性地治療已不能改變生命的結束進程，反而會加重患者的病痛，降低其生活質量，此時輔以溫和的中醫(yī)料理，反而能緩和其情緒，增加其舒適感，例如：惡性腫瘤的末期病患，可以采用安寧治療，其目標是為患者提供積極的支持，通過減輕疼痛或緩解其他并發(fā)癥提高患者的生活質量[13]。中醫(yī)及中西醫(yī)結合治療可以改善癥狀及證候，除傳統(tǒng)的姑息性手術、放療、化療外，還包括疼痛控制、介入治療、置管引流加藥物灌注化療及心理支持[14]。中醫(yī)藥安寧治療從整體觀念出發(fā)，扶正祛邪；結合現(xiàn)代科技，中藥劑型的多樣化給患者更多的選擇。姑息治療在疾病不同階段，側重點不同，早期治療癥狀及緩解根治性抗癌治療副作用，保持生活質量；中期減輕痛苦，改善生活質量；晚期提供臨終關懷及善終服務。

全球已經(jīng)有140多個國家采用中國的傳統(tǒng)醫(yī)學，中西醫(yī)結合的趨勢已經(jīng)非常明朗，但是作為中醫(yī)的發(fā)源地，我國中西醫(yī)結合的發(fā)展遠低于預期[15]。所以本文，試圖通過一種新的思維模式來考慮中西醫(yī)結合的模式和中西醫(yī)結合的關鍵問題所在，希望可以為國家的新醫(yī)學發(fā)展提供一些建設性的思路。

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