糖尿病并發(fā)輕度認(rèn)知障礙患者綜合護(hù)理干預(yù)的體會(huì)*

吳林秀 劉春斌

阿爾茨海默?。ˋD）是目前為止最常見(jiàn)的一種老年癡呆疾病，我國(guó)每年約30萬(wàn)人加入這個(gè)行列[1]。新的AD診斷標(biāo)準(zhǔn)將AD視為連續(xù)的疾病過(guò)程，包括輕度認(rèn)知障礙前期（pre-MCI）、輕度認(rèn)知障礙期（MCI）和癡呆期三個(gè)階段[2]。MCI尚未達(dá)到癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但轉(zhuǎn)化為癡呆的危險(xiǎn)性很高。研究表明，MCI患者每年以10%~15%的速率轉(zhuǎn)化為AD，6年后轉(zhuǎn)化為AD的幾率高達(dá)80%[3]。研究表明護(hù)理干預(yù)有助于改善患者的認(rèn)知功能，提高M(jìn)CI患者的生存質(zhì)量和自我護(hù)理能力[4]，根據(jù)目前對(duì)糖尿病MCI患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)的經(jīng)驗(yàn)，筆者認(rèn)為做好糖尿病并發(fā)MCI患者的護(hù)理干預(yù)應(yīng)該側(cè)重注意以下幾個(gè)方面。

1 飲食干預(yù)

臨床上，一部分有糖尿病患者因?yàn)闆](méi)有進(jìn)行飲食控制導(dǎo)致血糖控制不良從而加速了認(rèn)知障礙的發(fā)生與進(jìn)展，同時(shí)也存在一部分患者因?yàn)閾?dān)心血糖控制不好而過(guò)度限制食品攝入的量及種類，因而，在臨床上護(hù)理人員應(yīng)積極與醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)師、患者及家屬共同根據(jù)患者的具體情況制定食譜。原則上通過(guò)健康教育，指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的生活及飲食習(xí)慣，低鹽、低脂、低糖、清淡易消化飲食，多飲水，多食新鮮水果及蔬菜，多食粗糧雜糧、豆類制品。研究表明，飲食結(jié)構(gòu)側(cè)重于蔬菜、水果、魚類、全麥及堅(jiān)果、橄欖油，適當(dāng)攝入酒精、盡量減少紅肉、甜食、細(xì)糧攝入的地中海飲食結(jié)構(gòu)有助于降低AD的風(fēng)險(xiǎn)[5]。加拿大一項(xiàng)系統(tǒng)回顧及薈萃分析的研究結(jié)果提示，每天吃兩把杏仁、腰果、核桃等堅(jiān)果更有利于血糖的控制[6]，因而，臨床上針對(duì)糖尿病認(rèn)知障礙的飲食護(hù)理應(yīng)鼓勵(lì)患者在控制總熱量攝入的前提下，適當(dāng)增加此類食物的攝入。美國(guó)醫(yī)師醫(yī)藥責(zé)任協(xié)會(huì)（PCRM）2014年發(fā)布AD患者最新飲食指南亦提出，盡量減少飽和及反式脂肪攝入，以蔬果、豆類、五谷雜糧作為主要食譜、每天攝入一盎司的堅(jiān)果或種子以提供健康所需的VitE、每天額外補(bǔ)充至少2.4 μg的VitB12及遵醫(yī)囑停止鐵的攝入，選擇不含鐵、銅的復(fù)合維生素、不使用鋁炊具、抗酸劑、發(fā)酵面粉及其他含鋁的食品、每周堅(jiān)持3次時(shí)長(zhǎng)40 min的快走等有氧運(yùn)動(dòng)等7大飲食原則[7]。另外，由于在咀嚼時(shí)腦內(nèi)海馬細(xì)胞的活動(dòng)信號(hào)增強(qiáng)，可刺激海馬細(xì)胞功能，應(yīng)當(dāng)鼓勵(lì)患者進(jìn)食時(shí)適當(dāng)延長(zhǎng)咀嚼的時(shí)間；進(jìn)餐困難者予以協(xié)助，專人觀察，防噎食，必要時(shí)予鼻飼流質(zhì)。

2 生活護(hù)理

Verdelho等[8]研究發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)能降低生活獨(dú)立的老年人出現(xiàn)認(rèn)知障礙（主要是血管性癡呆）的風(fēng)險(xiǎn)，鼓勵(lì)輕度認(rèn)知功能障礙患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，如有氧健身運(yùn)動(dòng)（步行[9]、慢跑、太極拳等）和有氧健腦運(yùn)動(dòng)（冥想、深呼吸運(yùn)動(dòng)、手指操等），PCRM最新的建議為每周堅(jiān)持3次時(shí)長(zhǎng)40 min的快走等有氧運(yùn)動(dòng)[7]。對(duì)患者進(jìn)行日常生活能力訓(xùn)練，盡可能讓患者自己料理日常生活和個(gè)人衛(wèi)生的處置，如進(jìn)食、穿衣、洗漱、如廁等；對(duì)生活自理能力不足者，按嚴(yán)重程度分別進(jìn)行料理訓(xùn)練，由簡(jiǎn)而繁，反復(fù)強(qiáng)化，幫助患者重新獲得生活自理能力。

3 安全防護(hù)

保持地面平整、干燥，光線充足。護(hù)理人員應(yīng)評(píng)估患者的認(rèn)知狀況，根據(jù)實(shí)際情況從安全角度設(shè)計(jì)及布置室內(nèi)，合理放置各個(gè)物件。告知患者家中家具應(yīng)盡量簡(jiǎn)單，并將常用物件應(yīng)放置在患者容易取到的地方。刀剪、火柴、打火機(jī)、鐵棒等危險(xiǎn)物品須保管好，避免有各種尖角、粗糙的地方，減少家居安全問(wèn)題；對(duì)于行走、站立有困難的老年患者，床邊設(shè)護(hù)欄，上、下床及變換體位時(shí)動(dòng)作宜緩，外出散步需有人陪伴和扶持，常在患者口袋內(nèi)放置安全卡片，以便其迷失時(shí)盡快能與家人聯(lián)系上；交代藥物的作用及不良反應(yīng)，護(hù)理人員及家屬應(yīng)加強(qiáng)責(zé)任心，做到服藥到口，防止患者誤服或漏服藥物。

4 心理護(hù)理及家庭支持系統(tǒng)

研究顯示MCI人群合并抑郁的發(fā)生率大于一般人群，可能與早期抑郁癥的復(fù)發(fā)、既往血管疾病引起抑郁及MCI患者了解到記憶力下降后的情感反應(yīng)有關(guān)[10]。在護(hù)理過(guò)程中，護(hù)士應(yīng)盡可能地每日與患者交談。在對(duì)糖尿病合并認(rèn)知障礙的患者護(hù)理的過(guò)程中筆者發(fā)現(xiàn)，絕大部分患者都十分樂(lè)意與護(hù)理人員溝通及傾述，而且，在堅(jiān)持一段時(shí)間的溝通過(guò)后，患者的抑郁程度均有一定程度的改善。護(hù)理人員在溝通過(guò)程中應(yīng)該注意尊重患者，切忌對(duì)患者進(jìn)行責(zé)備，與其談話時(shí)音量要適中，速度要慢，措詞要清晰，重復(fù)重點(diǎn)，同時(shí)注意引導(dǎo)患者訴說(shuō)引起焦慮、憤怒的原因和內(nèi)心感受，采取暗示法或放松訓(xùn)練等方法幫助患者疏導(dǎo)抑郁等不良情緒；研究表明，性格內(nèi)向是MCI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[11]，因此鼓勵(lì)患者多與人交談，多參加力所能及的家庭、社會(huì)活動(dòng)，并進(jìn)行有益身心的娛樂(lè)活動(dòng)，使其感受到生活的樂(lè)趣。邀請(qǐng)患者家屬定期召開(kāi)座談會(huì)，由護(hù)士和專業(yè)心理醫(yī)師給家屬講解輕度認(rèn)知功能障礙的基礎(chǔ)知識(shí)，讓家屬能理解和體貼患者，多與患者溝通，使患者在情感方面獲得支持，排解心中的孤獨(dú)、寂寞、癥結(jié)等，減少孤獨(dú)、抑郁等心理問(wèn)題的發(fā)生，從而保持良好的心理健康水平。研究指出，為患者及家屬設(shè)置支持小組對(duì)認(rèn)知障礙患者的改善有積極的意義[12]。臨床護(hù)理的工作過(guò)程中可以根據(jù)認(rèn)知障礙患者的居住環(huán)境特點(diǎn)，在同個(gè)居住范圍內(nèi)為患者及家屬設(shè)置互助支持小組，小組定時(shí)聚會(huì)，大家通過(guò)敘述自己的經(jīng)歷從而使得患者得到情感上的溝通及記憶力的恢復(fù)。筆者發(fā)現(xiàn)，這種模式對(duì)居住在老年公寓的患者尤為適用。

5 記憶障礙訓(xùn)練

研究表明，接受記憶訓(xùn)練等認(rèn)知訓(xùn)練的老人相對(duì)沒(méi)有接受訓(xùn)練的老人相比，其認(rèn)知功能的改善可以持續(xù)5年之久，而且其日常活動(dòng)能力的下降也會(huì)減慢[13]。臨床上可以根據(jù)患者的實(shí)際情況采用以下方法進(jìn)行記憶訓(xùn)練。

5.1 記憶訓(xùn)練 MCI患者以記憶減退為主，而一般的認(rèn)知功能和日常生活能力尚存。臨床的具體做法可以選擇：（1）選擇距離治療10年以上的照片作為老照片，每日一張讓其觀看，并引導(dǎo)患者回憶與照片有關(guān)的事件講述約30 min，15 d為1個(gè)療程，連續(xù)2個(gè)療程；（2）尋找患者感興趣的話題，鼓勵(lì)患者回憶過(guò)去的經(jīng)歷，從出生到上學(xué)、成家、生子和其他印象深刻的事情，刺激患者的記憶力；播放患者青年時(shí)代曾經(jīng)流行的電影和歌曲，借助電影和歌曲來(lái)喚起記憶，激發(fā)患者遠(yuǎn)期記憶。（3）幫助患者認(rèn)識(shí)目前生活中真實(shí)事件和真實(shí)人物如親人、護(hù)士、朋友等；對(duì)一些難于記住的事情或電話號(hào)碼等鼓勵(lì)患者記在一個(gè)固定的本子上幫助記憶等，避免將要做的事情遺忘；（4）組織患者讀書、看報(bào)、看電視、收聽(tīng)廣播等，促進(jìn)患者的人際交往，讓患者與外界保持聯(lián)系，豐富患者的感情生活。

5.2 定向力訓(xùn)練 定向力障礙是MCI患者常見(jiàn)的問(wèn)題，護(hù)理工作應(yīng)該注意針對(duì)這方面進(jìn)行相應(yīng)的訓(xùn)練。具體做法可以經(jīng)常協(xié)助患者確認(rèn)現(xiàn)實(shí)環(huán)境，如時(shí)間、日期、季節(jié)、地址等；在患者的病房?jī)?nèi)設(shè)置易懂、醒目的標(biāo)志，對(duì)常用的物品放在固定的位置，房間、餐廳等家具擺設(shè)盡量不搬動(dòng)；讓患者繪制回家的路線；與患者接觸時(shí)反復(fù)宣講一些生活的基本知識(shí)及護(hù)士的姓名，并要求患者能夠記憶；鼓勵(lì)患者編寫日?；顒?dòng)安排表，制定作息計(jì)劃，對(duì)容易忘記的或出錯(cuò)的事可以設(shè)立提醒標(biāo)志，以幫助記憶，通過(guò)長(zhǎng)期針對(duì)性的訓(xùn)練幫助患者逐步形成一些觀念以強(qiáng)化記憶。實(shí)際臨床操作上一個(gè)簡(jiǎn)單的做法就是，每次給患者進(jìn)行護(hù)理工作的時(shí)候，都熱情的呼喚患者的名字或進(jìn)行某某阿姨、某某叔叔的稱呼并同時(shí)詢問(wèn)患者的姓名，如果患者能夠正確回答，需要給予患者鼓勵(lì)，并嘗試與患者進(jìn)一步回憶一些更為復(fù)雜的姓名或事件，如果患者不能正確回答則需要反復(fù)進(jìn)行提醒，把定向力鍛煉融于日常的護(hù)理工作可以取得更好的效率及效果。

5.3 再認(rèn)訓(xùn)練 讓患者看3~5張繪有日常生活中熟悉物品的圖片，每張播放5 s，放完之后，讓患者回憶所看到的圖片，若有錯(cuò)誤或遺漏，可重復(fù)幾次，成功后增加圖片卡的數(shù)目，以訓(xùn)練患者的近期記憶；利用多媒體或?qū)嵨锝o患者講解其熟悉并容易辨認(rèn)的蔬菜、水果、動(dòng)物、患者本人及其家人的照片，讓其反復(fù)辨認(rèn)，記憶數(shù)字、文字、圖片、實(shí)物；讓患者看一則新聞，看完后回憶并回答相關(guān)問(wèn)題，第2次播放可以讓患者帶著問(wèn)題再去看，吸引其注意力，強(qiáng)化記憶。

5.4 益智游戲 Vemuri等[14]采用前瞻性的方案篩選出277名有輕度認(rèn)知功能障礙的患者進(jìn)行為期5年的隨訪，并且與1718名認(rèn)知正常的受試者進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果指出，相比于較少思考的個(gè)體，日常生活中進(jìn)行頻繁腦力活動(dòng)的個(gè)體，認(rèn)知功能障礙的發(fā)生進(jìn)程將更加緩慢。在日常生活中應(yīng)鼓勵(lì)老年人多做一些動(dòng)腦活動(dòng)如打牌、猜謎語(yǔ)、拼圖、下棋等；與患者互動(dòng)，通過(guò)讓其識(shí)記卡片上的數(shù)字、字母等，鍛煉患者的記憶力；通過(guò)簡(jiǎn)單的小游戲，如飛鏢、釣魚游戲等，訓(xùn)練患者的注意力；與患者溝通交流，完善其語(yǔ)言能力等。在臨床護(hù)理過(guò)程中我們也注意到，很多老人對(duì)打麻將的興趣比較高。麻將，是中國(guó)人獨(dú)特的娛樂(lè)方式，既可消除寂寞，也可以促進(jìn)手部及思維活動(dòng)從而改善患者的認(rèn)知情況，作為一項(xiàng)集體運(yùn)動(dòng)，參與者之間的溝通亦有利于情感上的溝通及記憶力的恢復(fù)。但長(zhǎng)時(shí)間打麻將可能會(huì)影響有氧運(yùn)動(dòng)的時(shí)間，對(duì)血壓及血糖的控制產(chǎn)生不利的影響，因而，在護(hù)理過(guò)程中應(yīng)該囑咐患者控制打麻將的時(shí)間，一般提倡每周不超過(guò)3次，每次持續(xù)時(shí)間不宜超過(guò)60 min為宜。

6 健康教育

對(duì)于MCI患者與家屬而言，面對(duì)不可知的未來(lái)，醫(yī)護(hù)人員的支持從而保持患者與家屬的信念尤其重要[15]。為患者實(shí)施針對(duì)疾病知識(shí)及制定未來(lái)計(jì)劃的是一個(gè)重要的環(huán)節(jié)。護(hù)士對(duì)患者應(yīng)仔細(xì)了解其病情、治療、心理狀態(tài)及不同需求，進(jìn)行個(gè)體教育，通過(guò)床邊宣教或小講座，采用簡(jiǎn)明、扼要、直觀、通俗易懂的彩色圖片或多媒體等形式，向患者講授自我健康管理知識(shí)、輕度認(rèn)知功能障礙知識(shí)、如何建立健康生活方式等；鼓勵(lì)多學(xué)習(xí)、多運(yùn)動(dòng)、多交談；在患者出院前做好疾病的健康宣教、用藥方法指導(dǎo)、藥物的不良反應(yīng)觀察等，指導(dǎo)患者或者家屬相關(guān)認(rèn)知功能訓(xùn)練的技巧和注意事項(xiàng)，并制定未來(lái)的計(jì)劃，以利于患者既能集中精力應(yīng)對(duì)當(dāng)前發(fā)生的狀況并對(duì)將來(lái)進(jìn)行合理的規(guī)劃。

既往關(guān)于AD的研究多集中在癡呆期，該階段神經(jīng)元已經(jīng)大量死亡，針對(duì)此期所開(kāi)發(fā)的藥物效果往往不佳，難以逆轉(zhuǎn)病程。當(dāng)MCI患者的認(rèn)知表現(xiàn)達(dá)到了Petersen[16]標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，他們腦內(nèi)組織已經(jīng)顯著受損。有研究指出，使用多奈哌齊與美金剛等藥物及中藥進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合治療可以取得一定的效果[17]，而α-硫辛酸可以降低糖尿病認(rèn)知障礙患者的同型半胱氨酸水平從而起到預(yù)防及治療作用[18]。癡呆患者的照料原則以延緩疾病進(jìn)展速度，提高患者的生存質(zhì)量及實(shí)施分級(jí)照料[19]。臨床上密切關(guān)注MCI人群，在MCI階段進(jìn)行認(rèn)知狀況的評(píng)估，針對(duì)性的制定并實(shí)施有效的綜合護(hù)理干預(yù)措施可以改善患者的生活能力及認(rèn)知行為[20]，對(duì)改善受損的認(rèn)知功能，或維持已經(jīng)形成的病變不再進(jìn)展，從而延緩或阻止病情進(jìn)展為AD，減輕家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān)，提高老年人的生活質(zhì)量具有非常重要的意義。

[1] Brookmeyer R，Johnson E，Ziegler-Graham K，et al.Forecasting the global burden of Alzheimer's disease[J].Alzheimer's and Dementia，2007，3（3）：186-191.

[2] Luchsinger J A.Type 2 diabetes and cognitive impairment：linking mechanisms[J].Alzheimers Dis，2012，30（20）：185-198.

[3] Ewers M，Buerger K，Teipel S J，et al.Multicenter assessment of CSF-phosphorylated tau for the prediction of conversion of MCI[J].Neurology，2007，69（24）：2205-2212.

[4]楊莘，胡波，喬雨晨，等.改善輕度認(rèn)知障礙患者認(rèn)知功能的護(hù)理干預(yù)效果研究[J].護(hù)理管理雜志，2011，11（1）：5-6.

[5] Gardener H，Scarmeas N，Gu Y，et al.Mediterranean diet and white matter hyperintensity volume in the Northern Manhattan Study[J].Arch Neurol，2012，69（2）：251-256.

[6] Viguiliouk E，Kendall C W，Blanco Mejia S，et al.Effect of tree nuts on glycemic control in diabetes：a systematic review and meta-analysis of randomized controlled dietary trials[J].PLoS One，2014，9（7）：e103 376.

[7] Barnard N D，Bush A I，Ceccarelli A，et al.Dietary and lifestyle guidelines for the prevention of Alzheimer's disease[J].Neurobiol Aging，2014，35（2）：S74-78.

[8] Verdelho A，Madureira S，F(xiàn)erro J M.Physical activity prevents progression for cognitive impairment and vascular dementia：results from the LADIS （Leukoaraiosis and Disability） study[J].Stroke，2012，43（12）：3331-3335.

[9] Scherder E，Scherder R，Verburgh L，Executive functions of sedentary elderly may benefit from walking：a systematic review and meta-analysis[J].Am J Geriatr Psychiatry，2014，22（8）：782-791.

[10]張彩華，朱宏霞，徐奕.老年輕度認(rèn)知功能障礙患者神經(jīng)心理學(xué)調(diào)查分析[J].齊魯護(hù)理雜志，2010，16（1）：1-3.

[11]黃瑛，金瑩，孫喜蓉，等.上海社區(qū)老年人輕度認(rèn)知功能障礙相關(guān)因素分析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（18）：9-10.

[12] Ryan K A，Weldon A，Huby N M，et al.Caregiver support service needs for patients with mild cognitive impairment and Alzheimer disease[J].Alzheimer Dis Assoc Disord，2010，24（2）：171-176.

[13] Willis S L，Tennstedt S L，Marsiske M，et al.Long-term effects of cognitive training on everyday functional outcomes in older adults[J].JAMA，2006，296（23）：2805-2814.

[14] Vemuri P，Lesnick T G，Przybelski S A.Association of lifetime intellectual enrichment with cognitive decline in the older population[J].JAMA Neurol，2014，71（8）：1017-1024.

[15] Roberto K A，Blieszner R，McCann B R，et al.J Family triad perceptions of mild cognitive impairment[J].J Gerontol B Psychol Sci Soc Sci，2011，66（6）：756-768.

[16] Petersen R C.Mild cognitive impairment：Transition between aging and Alzheimer’s disease[J].Neurology，2000，15（93）：93-101.

[17]趙磊，尹玉霞.中西醫(yī)結(jié)合治療老年癡呆的臨床觀察[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2014，11（2）：103-104.

[18]劉巍，時(shí)艷.α-硫辛酸對(duì)2型糖尿病認(rèn)知功能障礙患者血清同型半胱氨酸的影響及機(jī)制探討[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2014，11（24）：1-3.

[19]中華醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)分會(huì)老年神經(jīng)病學(xué)組，老年人認(rèn)知障礙診治專家共識(shí)撰寫組.中國(guó)老年人認(rèn)知障礙診治流程專家建議[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2014，33（8）：817-825.

[20]孫惠杰，趙英凱，趙勇.護(hù)理干預(yù)對(duì)老年性癡呆患者認(rèn)知、生活行為能力和生活質(zhì)量的影響[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2013，11（17）：93.