粉碎性前顱底骨折的重建與修補(bǔ)分析

曾愛(ài)生周忠義楊子才

粉碎性前顱底骨折的重建與修補(bǔ)分析

曾愛(ài)生①周忠義①楊子才①

目的：分析粉碎性前顱底骨折的重建與修補(bǔ)方法與效果。方法：選取2012年5月-2014年8月在本院進(jìn)行治療的粉碎性前顱底骨折患者60例為研究對(duì)象進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)CT檢查結(jié)果實(shí)施骨性重建與膜性重建修補(bǔ)手術(shù)，使用鈦網(wǎng)及患者自身骨體為修補(bǔ)材料，觀察記錄術(shù)后恢復(fù)情況及CT復(fù)查結(jié)果。結(jié)果：60例患者中1例因傷勢(shì)過(guò)重死亡，2例患者因頸內(nèi)動(dòng)脈損傷先實(shí)施了介入治療，后行重建修補(bǔ)手術(shù)，59例患者手術(shù)均成功。隨訪期間，2例顱內(nèi)感染，1例腦脊液漏，1例眶顱穿通術(shù)后感染，經(jīng)二次手術(shù)、腰穿引流等治療后均好轉(zhuǎn)，CT復(fù)查顯示骨折與缺損處修補(bǔ)效果佳，骨質(zhì)連續(xù)性好，未見(jiàn)腦膜膨出及腦脊液漏等并發(fā)癥。結(jié)論：粉碎性前顱底骨折患者實(shí)施骨性重建與膜性重建修補(bǔ)可有效恢復(fù)缺損骨質(zhì)硬腦膜，并發(fā)癥發(fā)生率低，手術(shù)效果好，值得大力應(yīng)用推廣。

粉碎性前顱底骨折； 骨性重建； 膜性重建； 腦脊液漏； 并發(fā)癥

粉碎性前顱底骨折作為臨床骨科常見(jiàn)病癥，患者多因前額部或眶部受到?jīng)_擊導(dǎo)致，該股者還常常伴有開(kāi)發(fā)性腦損傷、腦脊液漏與腦挫裂傷等嚴(yán)重病癥，部分患者還合并有眼部與鼻部損傷等，患者病情復(fù)雜，手術(shù)處理難度較大，死亡率與致殘率均較高，因此為了提升患者生存幾率與生存質(zhì)量，改善預(yù)后，避免顱內(nèi)感染的發(fā)生，利用手術(shù)重建與材料修補(bǔ)是治療首選，對(duì)于降低患者術(shù)后顱內(nèi)感染、腦膜膨出與腦脊液漏等并發(fā)癥的發(fā)生有積極意義。本次研究選取2012年5月-2014年8月在本院進(jìn)行治療的粉碎性前顱底骨折患者60例為研究對(duì)象進(jìn)行回顧性分析，臨床具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年5月-2014年8月在本院進(jìn)行治療的粉碎性前顱底骨折患者60例為研究對(duì)象進(jìn)行回顧性分析，納入研究患者均經(jīng)過(guò)臨床確診，排除干擾因素，簽署治療同意書(shū)。60例患者中男34例，女26例，年齡22～53歲，平均（34.1±4.7）歲，致傷原因?yàn)榻煌▊?、爆炸傷、墜落傷與打擊傷等?；颊呷朐簳r(shí)GCS（格拉斯哥昏迷指數(shù)）評(píng)分情況：輕度昏迷13～14分者16例，中度昏迷9～12分者33例，重度昏迷3～8分者11例。

患者影像學(xué)檢查結(jié)果：所有患者入院后均進(jìn)行頭顱CT檢查。CT重建可幫助發(fā)現(xiàn)患者骨折部位、骨折情況、碎片大小及骨片游離情況。60例患者23例患者行顱底三維重建，結(jié)果顯示均有不同程度額顳骨骨折及同側(cè)額顳葉腦挫裂傷及上頜竇、鼻竇與篩竇積血等，另外有17例患者伴有顱內(nèi)積氣情況。對(duì)于病情特殊者采取特殊檢查方式以明確病情，對(duì)伴有搏動(dòng)性突眼患者行CTA檢查，查探頸內(nèi)動(dòng)脈損傷情況。

1.2 方法 粉碎性前顱底骨折患者手術(shù)重建與修補(bǔ)步驟：所有患者均行冠狀瓣切口，帽狀腱膜皮瓣剝離翻向額葉，骨膜剝離至眉弓，額部留蒂備用。根據(jù)CT檢查結(jié)果中患者顱底骨折情況判斷選擇骨瓣大小，酌情判斷是否常規(guī)冠瓣開(kāi)顱。顱底重建前，先做好創(chuàng)口清理，及時(shí)清除腦內(nèi)壞死腦組織及腦內(nèi)血腫，降低顱內(nèi)壓，為重建手術(shù)做好準(zhǔn)備。

顱底重建主要包括骨性重建與膜性重建兩部分。骨性重建時(shí)，剝離患者前顱窩底硬腦膜并達(dá)到蝶骨脊與鞍結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)，探查硬腦膜破裂情況，部位分布與大小，探查眶板、雞冠及篩板損傷大小與情況。接下來(lái)去除骨碎片，操作要謹(jǐn)慎，先應(yīng)用生物蛋白膠或肌肉填塞顱骨缺損部位，將帶蒂額骨骨膜或顳肌筋膜平鋪在缺損處，后緣與蝶骨脊、蝶骨平臺(tái)保持吻合，耳腦膠粘合固定后，邊緣縫合固定[1]。固定工作完成后，應(yīng)用自體顳骨骨片或三維鈦網(wǎng)覆蓋骨質(zhì)缺損處，耳腦膠粘合固定后酌情選擇是否鈦釘固定，再用骨膜或顳肌筋膜平鋪骨片或鈦網(wǎng)上，耳腦膠再固定。為了提升重建成功率，在手術(shù)重建過(guò)程中偏向于選擇患者自骨體，以提升重建組織相容性，減少排斥反應(yīng)[2]。膜性重建過(guò)程中，對(duì)于腦膜缺損較大患者選用顳肌筋膜或者人工腦膜進(jìn)行固定縫合修補(bǔ)，缺損較小者使用0-3號(hào)絲線縫合，耳腦膠固定。手術(shù)完成后留置引流管24～48 h，應(yīng)用抗生素，行腰穿或者腰大池置管引流腦脊液，送入病房做后續(xù)治療護(hù)理。對(duì)于伴有頸內(nèi)動(dòng)脈損傷患者，先行介入治療后再實(shí)施重建修補(bǔ)手術(shù)。

術(shù)后，所有患者進(jìn)行CT復(fù)查了解顱底重建情況。記錄患者手術(shù)治療效果、并發(fā)癥發(fā)生情況，隨訪3個(gè)月～1年，觀察患者康復(fù)情況。

2 結(jié)果

60例患者除去1例術(shù)后因傷勢(shì)過(guò)重死亡外，其余均順利完成手術(shù)，有2例患者因頸內(nèi)動(dòng)脈損傷先實(shí)施了介入治療，后行重建修補(bǔ)手術(shù)。從中可看出，患者前顱窩底骨折缺損范圍1.1 cm×1.5 cm～3.8 cm×4.7 cm，平均范圍（3.3 cm×2.4 cm），硬腦膜均有不同程度破損與嵌頓情況。59例成功實(shí)施手術(shù)患者中，2例術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)感染（包括1例腦脊液漏，1例腦膨出），CT復(fù)查顯示額葉有膿腫，實(shí)施二次手術(shù)清除，并去除重建材料小型鈦網(wǎng)，局部施加顳肌片增強(qiáng)了顱底支撐力，手術(shù)取得成功；1例患者術(shù)后發(fā)生腦脊液漏，腰穿置管引流1周后消失；1例眶顱穿通患者術(shù)后1個(gè)月內(nèi)發(fā)生感染，治療后好轉(zhuǎn)，未影響手術(shù)效果。除此之外，其余55例患者均在術(shù)后康復(fù)良好，CT復(fù)查結(jié)果顯示患者骨折與缺損處修補(bǔ)效果佳，骨質(zhì)連續(xù)性好。隨訪期間內(nèi)，所有患者均未見(jiàn)腦膜膨出與腦脊液漏等并發(fā)癥，患者康復(fù)效果好，說(shuō)明重建與修補(bǔ)手術(shù)治療效果顯著。

3 討論

粉碎性前顱底骨折多數(shù)是患者前額部受到大力撞擊所致，這個(gè)部位的解剖學(xué)特性決定了其會(huì)帶來(lái)顱窩骨質(zhì)缺損與硬腦膜撕裂，另外因?yàn)轱B底篩板、眶板等骨質(zhì)脆弱，空腔結(jié)構(gòu)缺乏支撐，所以一旦受到?jīng)_擊將會(huì)導(dǎo)致骨片碎裂、游離等，刺入腦部或眼眶內(nèi)部，造成腦內(nèi)血腫、神經(jīng)與血管損傷以及腦脊液漏、腦挫傷等[3-6]。在粉碎性前顱底骨折手術(shù)治療中，術(shù)前CT檢查可探查顱底骨折情況，尤其對(duì)眶部等部位進(jìn)行三維重建，有助于了解硬腦膜與顱底骨折的缺損情況。在本次手術(shù)治療中，通過(guò)CT掃描可清晰了解患者骨折部位、大小等情況及骨片游離情況，對(duì)于重建過(guò)程中材料的選擇與塑性有積極意義[7-8]。結(jié)合手術(shù)結(jié)果與CT掃描結(jié)果來(lái)看，兩者基本上吻合，并對(duì)伴有搏動(dòng)性眼突進(jìn)行了頸內(nèi)動(dòng)脈損傷的探查，后開(kāi)展了介入治療后再實(shí)施手術(shù)治療，成功完成了手術(shù)。

粉碎性前顱底骨折患者因致殘率與死亡率較高，在防治腦脊液漏、腦挫傷等并發(fā)癥方面必須慎重，如此一來(lái)，重建顱底與修補(bǔ)手術(shù)必須在這兩方面做到以下要求，在確保手術(shù)成功的同時(shí)防止并發(fā)癥威脅患者生命安全[9-10]。理想重建至少要達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)腦脊液漏與腦挫傷等并發(fā)癥發(fā)生，無(wú)顱內(nèi)容物滲出，顱腔與鼻腔、鼻竇與口咽部建立永久屏障，致殘率低，術(shù)后可順利復(fù)查，只有達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)，才可確認(rèn)重建修補(bǔ)手術(shù)治療的成功[11-12]。重建修補(bǔ)手術(shù)治療中，主要以骨性重建與膜性重建為主，在治療實(shí)踐研究中，有部分學(xué)者認(rèn)為缺損范圍＜4.0 cm×3.0 cm者只需要進(jìn)行膜性重建即可，術(shù)后并未有腦膨出危險(xiǎn)，同時(shí)也有部分學(xué)者認(rèn)為，骨性重建與膜性重建必須同時(shí)進(jìn)行，從而有效恢復(fù)顱底結(jié)構(gòu)，支持缺損、塌陷部位支撐作用的恢復(fù)，從而預(yù)防腦膨出并發(fā)癥[13-14]。本次治療實(shí)踐選擇了骨性重建與膜性重建同時(shí)進(jìn)行的方式，以避免患者術(shù)后腦脊液漏與腦膨出發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本次研究中患者骨質(zhì)缺損范圍1.1 cm×1.5 cm～3.8 cm×4.7 cm，平均范圍（3.3 cm×2.4 cm），選用鈦網(wǎng)材料與患者自骨體進(jìn)行三明治式重建與修補(bǔ)，第一層以大面積肌肉、骨膜修補(bǔ)缺損，覆蓋整個(gè)前顱窩底，以耳腦膠固定；第二層則是使用鈦網(wǎng)或骨片配合耳腦膠、鈦釘固定；第三層則以顳肌筋膜與額部帽狀腱膜覆蓋，耳腦膠固定。三層重建與修補(bǔ)取得了不錯(cuò)的效果，不僅患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生幾率低，且隨訪期間CT復(fù)查顯示患者骨質(zhì)連續(xù)性較好，尤其是膜性重建，在防止患者腦脊液漏方面取得了不錯(cuò)的效果。

粉碎性前顱底骨折患者的重建與修補(bǔ)手術(shù)重點(diǎn)在于先期的清創(chuàng)與預(yù)防感染及后期的手術(shù)重建修補(bǔ)，待患者病情穩(wěn)定后實(shí)施重建修補(bǔ)手術(shù)效果更佳。在部分中型及重型患者治療中，及時(shí)實(shí)施前顱窩底重建手術(shù)可顯著降低后期顱內(nèi)感染、腦脊液漏及腦挫傷等發(fā)生幾率，所以在患者條件許可情況下必須及時(shí)實(shí)施手術(shù)[15]。在實(shí)施重建修補(bǔ)手術(shù)時(shí)需注意手術(shù)適應(yīng)證，如患者格拉斯哥昏迷評(píng)分必須＞8分以上，顱底骨折與腦組織損傷有限及并未出現(xiàn)顱內(nèi)壓升高情況，患者創(chuàng)口小、骨折面積小及傷后6～8 h內(nèi)及時(shí)入院治療等[16-17]。本次治療中有1例患者因額葉膿腫實(shí)施了二次手術(shù)，在去除鈦網(wǎng)后增加了一層顳肌片以增強(qiáng)顱底支撐力，該情況的發(fā)生可能與術(shù)中污染鼻腔等因素相關(guān)。所以在手術(shù)操作中做到清創(chuàng)徹底、盡量使用自骨體材料增強(qiáng)組織相容性，做好缺損骨質(zhì)填補(bǔ)與硬腦膜重建，從而提升患者生存幾率與生存質(zhì)量，降低并發(fā)癥威脅。

綜上所述，粉碎性前顱底骨折患者實(shí)施骨性重建與膜性重建修補(bǔ)可有效恢復(fù)缺損骨質(zhì)硬腦膜，并發(fā)癥發(fā)生率低，手術(shù)效果好，值得大力應(yīng)用推廣。

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The Reconstruction and Repairing Analysis of Comminuted Fractures of Anterior Skull Base

ZENG Aisheng， ZHOU Zhong-yi， YANG Zi-cai.//Medical Innovation of China，2015，12（07）：123-125

Objective： To analyze the reconstruction and repairing methods and effects of comminuted fractures of anterior skull base. Method： 60 patients who suffered from the comminuted fractures of anterior skull base and who accepted treatment in our hospital from May 2012 to August 2014 were taken as the research objects to take the retrospective analysis. According to the CT examine results， the osseous reconstruction and the membranous reconstruction repairing surgeries were conducted. In addition， taking the titanium mesh and patients’ own bones as the repairing materials， the recovery situation after surgeries and the CT re-examine results were observed and written down. Result： Among 60 patients， one of them died due to the serious injuries， two of them were conducted the interventional therapy because of the internal artery injuries and were conducted the reconstruction and repairing surgeries later on. Then， the surgeris of another 59 of them succeeded. During the follow-up period， two of them suffered from intracranial infection， one of them suffered from leakage of cerebrospinal， one of them suffered from infection after the cranial through surgery. After the second surgery and the treatment of lumbar continuous drainage of fluid， the repairing effects at the places of fracture were good， and the continuity of bones was good without the complications of cranial meningocede and the leakage of cerebrospinal. Conclusion： The application of the osseous reconstruction and the membranous reconstruction repairing on the patients who suffer from comminuted fractures of anterior skull base can effectively recover the defects of bone dura mater. In addition， the occurrence rate of complications is low and the effect of surgeries is good. Thus， it should be promoted in the clinic applications.

Comminuted fractures of anterior skull base； Osseous reconstruction； Membranous reconstruction； Leakage of cerebrospinal； Complications

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.07.042

2014-11-20） （本文編輯：王宇）

①?gòu)V東省東莞市厚街醫(yī)院 廣東 東莞 523945

曾愛(ài)生

First-author’s address： Houjie Hospital， Dongguan 523945， China