腫瘤化療患者留置PICC導(dǎo)管的規(guī)范化護(hù)理

凌秀珍 謝春霞 郭素萍

選擇外周中心靜脈導(dǎo)管（PICC）進(jìn)行化療是一種比較安全的方法，不僅可以減少患者頻繁穿刺的痛苦，減少化學(xué)性靜脈炎，提高舒適度和滿意度，而且保留外周靜脈導(dǎo)管可以使腫瘤化療患者達(dá)到長期進(jìn)行化療的目的。因此，做好腫瘤化療患者留置PICC導(dǎo)管的日常維護(hù)具有重要的意義。本科于2013年2月-2014年2月為76例腫瘤化療患者留置PICC導(dǎo)管，并進(jìn)行了日常規(guī)范化的維護(hù)護(hù)理，取得了良好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例76例，男44例，女32例，年齡30~76歲，平均53歲，其中食管癌27例，鼻咽癌25例，肺癌10例，淋巴瘤6例，直腸癌8例，均無凝血功能異常，PICC導(dǎo)管保留時間為7~91 d，平均49 d。

1.2 材料及方法 PICC換藥包一套（圓碗2個，小圓杯，棉簽），無菌生理鹽水，無菌手套，皮尺，20 mL注射器各2個，一次性治療巾1塊，彎盤1個，安爾碘消毒液，無菌透明敷料，絲綢膠布，可來福正壓接頭，中紗塊1包。方法：手臂下墊治療巾，撕除舊敷料，以穿刺點為中心，進(jìn)行皮膚和導(dǎo)管的清潔、消毒，順逆時針交替，2~3次，范圍15 cm×15 cm，待干，以C型粘貼敷料固定導(dǎo)管。

2 結(jié)果

本組76例PICC置管患者接受置管后的日常生活指導(dǎo)、穿刺點和導(dǎo)管的規(guī)范化護(hù)理以及間歇期的護(hù)理，71例（93.4%）患者沒有出現(xiàn)任何并發(fā)癥，圓滿完成化療。5例（6.5%）患者發(fā)生并發(fā)癥，其中出現(xiàn)穿刺點滲血1例，機械性靜脈炎2例，靜脈血栓1例。除發(fā)生靜脈血栓的患者需要拔管重新置管外，其余經(jīng)治療和護(hù)理后都能完成全程化療。

3 護(hù)理

3.1 心理護(hù)理 向患者及家屬說明PICC導(dǎo)管換藥的目的及重要性，使患者能主動配合。在與患者交談時要態(tài)度和藹，語氣柔和，耐心解答患者提出的疑問，消除患者的顧慮及緊張情緒，獲得患者的同意后再行PICC導(dǎo)管換藥。

3.2 日常生活指導(dǎo)

3.2.1 活動指導(dǎo) 指導(dǎo)患者在置管后的第1天應(yīng)減少肢體活動，有利于穿刺點愈合，避免置管側(cè)肢體提重物，第2天指導(dǎo)和鼓勵患者插管肢體握拳松拳活動：手握小球，做抓、松球動作，可幫助建立側(cè)支循環(huán)，避免出現(xiàn)上臂腫脹。適當(dāng)活動手腕關(guān)節(jié)，避免穿刺側(cè)肢長時間下垂。置管期間不能過度屈肘，避免負(fù)重、舉高、大幅度外展動作，以防導(dǎo)管移位[1]。

3.2.2 穿衣指導(dǎo) 指導(dǎo)患者穿衣時應(yīng)先穿置管側(cè)肢體，脫衣時先脫置管側(cè)肢體。并可取洗凈（或新）的長筒絲襪約50 cm套在穿刺部位，利用其光滑性以利于穿脫衣服。切忌衣服袖口過緊，以免穿脫衣服時把導(dǎo)管帶出。

3.2.3 淋浴指導(dǎo) 指導(dǎo)患者淋浴時避免把敷料弄濕。具體做法是：淋浴前先用小毛巾包裹，再用彈力網(wǎng)套包裹小毛巾，最后用三層保鮮膜將導(dǎo)管包裹嚴(yán)密，上下用膠布貼緊。淋浴時舉高置管側(cè)手臂或置管側(cè)手拿花灑。淋浴后檢查敷料有無浸濕，如有浸濕應(yīng)及時通知護(hù)士進(jìn)行更換。置管期間不能盆浴、泡澡[2]。

3.3 導(dǎo)管的維護(hù)

3.3.1 觀察 （1）注意觀察穿刺部位及周圍有無發(fā)紅、腫脹、疼痛，有無膿性分泌物等異常情況。（2）注意置管手臂有無腫脹、硬結(jié)、感覺是否疼痛、胸痛或心慌。（3）導(dǎo)管是否有漏液或異常。（4）導(dǎo)管體外的長度有無變化。（5）敷料的干濕程度，有無滲血或出血等。

3.3.2 測定和記錄臂圍與外露導(dǎo)管的長度 進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)時應(yīng)定時測量臂圍，與初始臂圍進(jìn)行比較，能及時發(fā)現(xiàn)水腫[3]。每次測量臂圍都是穿刺點上10 cm，外露長度目測導(dǎo)管的刻度，導(dǎo)管外露長度有外移時不能再送入，有內(nèi)進(jìn)時應(yīng)消毒后退回原來刻度，并在貼膜外注明日期、操作者及導(dǎo)管長度，認(rèn)真填寫導(dǎo)管維護(hù)單。

3.3.3 穿刺點皮膚的護(hù)理

3.3.3.1 更換敷料頻率 導(dǎo)管置入24 h時后需做第1次敷料更換。此后每周1~2次定期更換。如穿刺點有滲血、敷料潮濕、卷邊或松動時立即更換。穿刺點有感染時，增加更換敷料的次數(shù)。如對透明敷料過敏，可用紗布加網(wǎng)套或彈性繃帶纏繞固定，但應(yīng)相應(yīng)縮短更換敷料的間隔時間，一般48 h更換一次。更換敷料操作過程中嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作。

3.3.3.2 撕除敷料的方法 用0°角或180°角撕除手法，順著毛發(fā)生長的方向撕除，以免導(dǎo)管脫出。操作者一手固定導(dǎo)管的接頭，另一手將敷料由下而上撕下。對于舊敷料粘貼比較緊時，可用膠布粘卷起敷料一邊。撕除舊敷料后，用洗必泰快速手消毒劑清潔手。

3.3.3.3 消毒皮膚的方法 首先用酒精棉簽清潔消毒皮膚，擦拭血跡、污漬或膠布痕跡。其次用碘伏棉簽消毒皮膚3遍，以穿刺點為中心，由內(nèi)向外順時針旋轉(zhuǎn)棉簽擦拭消毒2次，逆時針再消毒1次，直徑15 cm以上，自然待干。最后用洗必泰快速手消毒劑洗手，戴無菌手套更換新的敷料。

3.3.3.4 粘貼敷料的方法 粘貼敷料時采用無張力垂放（單手持膜）敷料，可避免減壓套管對皮膚的切割作用，防止壓瘡發(fā)生。敷料中央對準(zhǔn)穿刺點，貼膜區(qū)域無菌干燥。操作時捏導(dǎo)管突起，撫壓整塊敷料，然后邊撕邊框邊按壓。

3.3.4 導(dǎo)管的護(hù)理

3.3.4.1 固定的方法 用無菌免縫膠帶固定導(dǎo)管接頭處，再以蝶形交叉固定導(dǎo)管接頭和正壓接頭，以免患者敷料松脫時，手臂用力過度而致導(dǎo)管脫出。

3.3.4.2 更換正壓接頭的方法 打開新的正壓接頭包裝后，用生理鹽水預(yù)沖排氣。導(dǎo)管接口處用酒精棉片摩擦3遍，接新的正壓接頭。正壓接頭用紗布包裹，以免患者活動摩擦損壞接頭。

3.3.4.3 保持靜脈導(dǎo)管的通暢 每日檢查導(dǎo)管固定是否妥當(dāng)，有無打折，移動，松脫，隨時觀察輸液滴速。液體經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管的重力滴速一般應(yīng)達(dá)80滴/min以上[4]，如滴速少于50滴/min時，提示導(dǎo)管阻塞。每次輸液、給藥前后均用生理鹽水沖洗，無治療時，每周用生理鹽水沖管1次，以維持管道通暢。每次輸注脂肪乳、血液制品、TPN、白蛋白等高粘性藥物后，應(yīng)立即取20 mL生理鹽水沖管[5]。在連續(xù)輸液情況下，應(yīng)每12小時沖冼一次。告知患者在做CT等檢查時勿讓護(hù)士在導(dǎo)管內(nèi)高壓注射造影劑，不在置管側(cè)手臂測量血壓[6]。

3.3.4.4 保持管內(nèi)正壓 凡置管患者盡量用可來福正壓接頭，以保證管腔內(nèi)正壓，減少血液回流。封管時采用脈沖式正壓封管法（即一推一停，使沖洗液在導(dǎo)管內(nèi)形成小旋渦）。若患者使用肝素帽，先用20 mL注射器的生理鹽水脈沖式?jīng)_管，不可使用10 mL以下的注射器[7]，再用生理鹽水20 mL加肝素鈉200 U正壓封管，使之產(chǎn)生湍流，沖凈導(dǎo)管，在注射液最后0.5 mL時邊推活塞邊撤注射器，以達(dá)到正壓封管。

3.4 預(yù)防和護(hù)理并發(fā)癥 PICC并發(fā)癥包括穿刺點滲血、感染、導(dǎo)管破裂或斷裂、機械性靜脈炎、靜脈血栓、堵管等，減少PICC并發(fā)癥的發(fā)生，延長PICC導(dǎo)管的使用時間，是PICC治療的目的。本組76例PICC置管中出現(xiàn)并發(fā)癥有穿刺點滲血、機械性靜脈炎、靜脈血栓。

3.4.1 穿刺點滲血 多見于局部壓迫止血不足，或患者運動過頻、動作過大。置管前要了解患者血常規(guī)結(jié)果及凝血功能。同時置管后做好宣教工作，避免不良因素發(fā)生。發(fā)現(xiàn)有滲血，勤換敷貼，勤加觀察，以避免局部感染導(dǎo)致導(dǎo)管拔除。

3.4.2 機械性靜脈炎 機械靜脈炎屬于急性無菌性炎癥，通常發(fā)生于穿刺后48~72 h，該技術(shù)應(yīng)用初期，發(fā)生率較高[8-9]。目前通過規(guī)范化維護(hù)，機械性靜脈炎已較初期減少。預(yù)防機械性靜脈炎可在置管后第2天起將濕（熱）毛巾（溫度約40度）放置在穿刺點上方約10 cm處：每次30 min，每天3次，持續(xù)3 d。濕熱敷對組織的穿透力較強，通過熱傳導(dǎo)，促進(jìn)深層組織血液循環(huán)，幫助炎癥吸收[10]。介紹靜脈炎的的預(yù)防方法，在穿刺點上方沿血管走向反復(fù)涂抹喜療妥等藥膏，靜脈炎的發(fā)生可有效的減少[11]。

對發(fā)生機械性靜脈炎的患者采取抬高患肢，促進(jìn)靜脈的回流，上臂用濕熱敷24~72 h（建議每天4次，每次20 min，最好持續(xù)濕熱敷）可緩解癥狀。

3.4.3 靜脈血栓 因腫瘤患者血液呈高凝狀態(tài)加之化療藥物和PICC置管的影響易導(dǎo)致靜脈血栓的發(fā)生[12]，對于置管前患者血小板（PLT）>300×109/L時，盡量避免行PICC置管。若患者置管側(cè)上肢腫脹、疼痛、皮溫增高，即通知醫(yī)生，行血管彩色多普勒超聲檢查。按醫(yī)囑予溶栓、抗凝治療。每日測量患肢同一水平臂圍，觀察對比患肢消腫情況，皮膚顏色、溫度、感覺及橈動脈搏動情況，做好記錄，及時判斷效果。注意抬高患肢，禁止熱敷和按摩，防止一切使靜脈壓增高的因素，以免栓子脫落，引起肺栓塞[13]。

3.5 治療間歇期或出院后的護(hù)理 因PICC導(dǎo)管留置的時間較長，很多患者要帶管多次出入院，患者的健康教育及出院指導(dǎo)在PICC導(dǎo)管的留置使用過程中尤為重要[14]。應(yīng)向患者強調(diào)長期帶管的重要性。向患者詳細(xì)講解導(dǎo)管維護(hù)的注意事項，帶管期間保證敷料粘貼牢固，防止導(dǎo)管脫出，保持局部清潔干燥，防止感染。每周來院1~2次進(jìn)行沖管、換敷料等維護(hù)，如不便來院者，應(yīng)開好門診醫(yī)囑，讓其定時到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院、衛(wèi)生院換藥，若局部有紅腫痛、滲出等異常情況及時去醫(yī)院處理。

3.6 拔管護(hù)理 拔管時讓患者處于較舒適的體位（臥位或坐位），插管的上肢從軀干部向外展45到90度角，在插管的上臂下放置一條止血帶，以應(yīng)付導(dǎo)管斷裂的情況，然后輕柔用力均勻地緩慢將導(dǎo)管拔出， 遇阻力時可囑患者放松，或局部肢體熱敷15~30 min后緩緩拔出[15]。導(dǎo)管完全拔出后，按壓導(dǎo)管入口處5 min，如沒有出血跡象，用透明敷料和小紗塊貼于出口處，防止血栓。透明敷料和小紗塊24~48 h后取下。囑患者拔管后24 h內(nèi)盡量減少穿刺肢體活動，以防止出血[16]。無檢查導(dǎo)管的長度、完整性與插管時記錄是否完全一致，必要時做細(xì)菌培養(yǎng)。

4 總結(jié)

在腫瘤化療患者PICC導(dǎo)管的日常維護(hù)中，護(hù)士要以高度的責(zé)任心，對患者做好耐心細(xì)致的日常生活指導(dǎo)，在操作中嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，掌握正確的更換和撕貼敷料的方法，消毒皮膚的方法，細(xì)心觀察穿刺部位和妥善固定導(dǎo)管，定期測量臂圍的大小，保持導(dǎo)管的通暢和保持管內(nèi)正壓的方法，認(rèn)真填寫維護(hù)記錄和交接班，指導(dǎo)患者出院后定期返院維護(hù)等護(hù)理，從而延長PICC導(dǎo)管的壽命，減少并發(fā)癥的發(fā)生，減輕患者痛苦，保證患者安全，減少經(jīng)濟負(fù)擔(dān)和保護(hù)外周血管的目的，提高護(hù)理質(zhì)量，從而保證患者整個化療過程順利完成，提升患者滿意度，以及提高患者的生存質(zhì)量。

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