淺析臨床路徑對病案管理模式的影響

萬安珍

所謂臨床路徑，可以簡單理解為一種具有實踐性和順序性的醫(yī)護計劃，是由醫(yī)生、護士及其他醫(yī)護人員根據(jù)特定的手術(shù)或治療方法制定的計劃，目的是提高患者康復(fù)的速度，降低醫(yī)療資源、治療費用的浪費，為患者提供最好的醫(yī)護措施。因此，臨床路徑屬于一種優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程、降低醫(yī)療成本、提高醫(yī)療質(zhì)量的管理措施。臨床路徑屬于一種新型的管理模式，是醫(yī)院管理中應(yīng)用的一種新的管理科學(xué)。臨床路徑引入到醫(yī)院管理工作中，必定會帶給醫(yī)院醫(yī)療行為新的變革，而病案管理中應(yīng)用臨床路徑管理也會面臨新的挑戰(zhàn)。

1 臨床路徑在病案管理中實施的主要要求

1.1 臨床路徑制定對病案提出的要求 傳統(tǒng)的診療過程具有多變性，而臨床路徑則強調(diào)的是診療計劃的規(guī)范性與標(biāo)準(zhǔn)化。在對臨床路徑病種進行選擇的時候，主要根據(jù)以下幾方面原則：首先，突出代表?？扑降牟》N；其次，選擇常見病、多發(fā)??；第三，確保一定病例數(shù)。通常是對選擇病例、病種按照病情發(fā)展、住院天數(shù)等指標(biāo)進行對比分析，然后選擇變異比較小的病種進行研究，作為實施的對象，這種選取方法的目的是為了使臨床路徑實施的難度降低，確保成功率的提升。對于醫(yī)囑類項目，在臨床路徑實施的過程中一定要按照循證醫(yī)學(xué)的思路進行，采用回顧性分析方法對隨機抽取的病例進行研究，對醫(yī)療過程進行評價，標(biāo)準(zhǔn)路徑的制定以常用醫(yī)囑內(nèi)容為主。

1.2 臨床路徑的統(tǒng)計評估對病案的要求 一般情況下，病案的首頁是最集中、最重要的信息所在位置，這也是病案統(tǒng)計中最原始的資料，同時也是對義務(wù)人員也業(yè)務(wù)素質(zhì)、醫(yī)院管理質(zhì)量進行評估時，最寶貴的資料。通過病案信息，可以查詢到患者的基本信息，如住院信息、搶救信息、診斷信息、手術(shù)費用信息等。其中，醫(yī)學(xué)統(tǒng)計與質(zhì)量信息絕大多數(shù)都來自于病案信息中的數(shù)據(jù)，因此醫(yī)院經(jīng)營管理中，病案信息也提供了部分?jǐn)?shù)據(jù)來源。利用病案管理系統(tǒng)，通過統(tǒng)計方法，對常見病、多發(fā)病等患者的住院天數(shù)、費用等信息進行分析和研究，對當(dāng)月臨床路徑開展情況進行匯總，最后對統(tǒng)計學(xué)治療進行分析與統(tǒng)計。

1.3 臨床路徑監(jiān)控對病案的要求 臨床路徑實施過程中，其是否按照標(biāo)準(zhǔn)流程執(zhí)行，完全可以通過病案體現(xiàn)出來，病案可以對醫(yī)療過程及醫(yī)療效果評價進行反映。在病案中，對每一步臨床路徑的實施都會詳細(xì)進行記錄。針對病案每一個環(huán)節(jié)的質(zhì)量檢查，能夠有效地對臨床路徑實施中的標(biāo)注流程及執(zhí)行情況進行監(jiān)督。通過匯總的質(zhì)量檢查與統(tǒng)計，可以達到對實施效果的監(jiān)測與評價，同時對病案發(fā)生變異的原因也可以進行分析，為制定更科學(xué)的臨床路徑提供依據(jù)。

2 病案管理中實施臨床路徑存在的問題

2.1 人員素質(zhì)方面 首先，臨床路徑實施中病案管理工作者的意識淡薄。在以往的醫(yī)院管理工作中，由于在病案管理方面存在發(fā)展不平衡的現(xiàn)象，導(dǎo)致了病案管理人員存在不重視、缺乏積極性的情況，在業(yè)務(wù)能力、思想、綜合素質(zhì)等方面意識淡薄，對現(xiàn)代醫(yī)院管理缺乏認(rèn)識。其次，病案管理隊伍結(jié)構(gòu)不科學(xué)。現(xiàn)階段，很多醫(yī)院的病案管理工作者多數(shù)是從醫(yī)生、護士及其他醫(yī)護工作中改行過來的，真正來自病案管理專業(yè)的人數(shù)非常少，因此沒有經(jīng)過專業(yè)的病案管理教育，尤其隨著網(wǎng)絡(luò)通訊、技術(shù)及技術(shù)等的發(fā)展及在病案管理中的應(yīng)用，使得這些文化、專業(yè)技能參差不齊的病案管理工作者遇到了非常大的困難。隨著科學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，醫(yī)院信息化改革的步伐也不斷加大，醫(yī)院現(xiàn)有的信息化人才配置已經(jīng)難以滿足醫(yī)院信息化管理的需要。在醫(yī)院信息化建設(shè)的今天，對既懂醫(yī)院管理、又懂醫(yī)學(xué)、還懂信息技術(shù)的復(fù)合型人才而言，非常匱乏。

所以，目前病案管理中，沒有經(jīng)過專業(yè)學(xué)習(xí)與培訓(xùn)的非醫(yī)學(xué)專業(yè)人員從事病案管理工作時，部分對計算機內(nèi)的疾病分類數(shù)據(jù)庫的依賴程度越來越高，而在日常工作中，又不善于對數(shù)據(jù)庫進行維護，隨著醫(yī)院自身的發(fā)展，數(shù)據(jù)庫中需要納入的病案數(shù)量越來越多，這就造成了病案管理工作人員的工作壓力越來越大，工作難度也越來越高，長此以往，對臨床路徑病種資料的正確性產(chǎn)生了一定的影響。

2.2 信息化應(yīng)用方面 （1）電子病歷發(fā)展遲緩。病案管理工作在我國的出現(xiàn)時間比較晚，在實施中又受多種因素的制約，在管理模式上仍然以傳統(tǒng)模式為主。而隨著醫(yī)院信息化的建設(shè)，病案管理中也引入了計算機管理，但是計算機管理功能的發(fā)揮往往首先，主要是由于計算機配置低或者是人才、技術(shù)等因素的影響造成的。目前，在電子病歷研究方面，我國還處于初級階段，與技術(shù)的成熟度相比，管理方法較為落后，正處于一個過渡階段，臨床信息化管理也正朝著醫(yī)院信息化管理方向發(fā)展，即當(dāng)前的行政、財務(wù)、收費、轉(zhuǎn)賬等方面可以實現(xiàn)計算機管理，當(dāng)然也只能局限于代替手工或模仿手工工作流程階段。而臨床診斷、治療及手術(shù)中，信息化技術(shù)還沒有得到有效應(yīng)用，因此信息化技術(shù)對臨床上的支持作用尚未體現(xiàn)出來。尤其是在病案管理中，依然是由醫(yī)師手工書寫，而病案的質(zhì)量受人為的因素影響較大，沒有一個統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，對二次調(diào)用查找及長期保存帶來不便，在醫(yī)院與醫(yī)院之間的調(diào)用中，難度更大，導(dǎo)致了大量有利用價值的醫(yī)療信息無法得到有效利用。當(dāng)前，醫(yī)院信息系統(tǒng)內(nèi)的病案資源，無法作為臨床證據(jù)直接應(yīng)用。病案首頁記錄以外，其它全部采用純文本格式，這與結(jié)構(gòu)化的數(shù)據(jù)形成矛盾，對醫(yī)院信息化臨床路徑的發(fā)展不利。（2）缺乏統(tǒng)一的病案規(guī)范及信息管理軟件。雖然一些醫(yī)院的信息系統(tǒng)已經(jīng)向電子病案發(fā)展，但是對于我國當(dāng)前的電子病案而言，沒有統(tǒng)一的信息管理軟件及數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，每一個公司開發(fā)出的系統(tǒng)存在不兼容的現(xiàn)象，導(dǎo)致患者的信息資料無法進行交互使用。很難建立起全國統(tǒng)一的共享系統(tǒng)，醫(yī)療信息資源浪費嚴(yán)重。

2.3 臨床路徑監(jiān)控標(biāo)準(zhǔn)方面 因為我國的臨床路徑起步晚、發(fā)展緩慢，目前還處于初步應(yīng)用階段，臨床路徑的設(shè)計路徑圖與使用方法由于應(yīng)用醫(yī)院的不同而存在較大的差異，尤其是路徑使用方法方面，差異非常大。導(dǎo)致這種差異出現(xiàn)的主要是因素是病案參與者的知識結(jié)果、個人素養(yǎng)、專業(yè)技能、培訓(xùn)效果等，當(dāng)然也和醫(yī)院的設(shè)備、技術(shù)及質(zhì)量等因素有直接關(guān)系。

3 臨床路徑中實施病案管理的措施

3.1 提高管理人員自身的職業(yè)素養(yǎng) （1）轉(zhuǎn)變病案管理工作者的管理理念。在病案科內(nèi)建立臨床路徑管理小組，讓病案編碼人員、質(zhì)控人員等積極參與到臨床路徑管理工作中；建立循證醫(yī)學(xué)觀念，制定臨床路徑管理相關(guān)制度，對臨床路徑管理的理念與方法進行學(xué)習(xí)和掌握，與實際病案管理工作緊密結(jié)合在一起，對有效資料進行科學(xué)的篩選，為醫(yī)院臨床路徑工作的開展提供依據(jù)。（2）建立信息專業(yè)人才隊伍。對病案管理人員應(yīng)該加強專業(yè)知識的培訓(xùn)，只有不斷提高病案管理工作者的專業(yè)技術(shù)及編碼水平，促使其掌握手術(shù)、疾病發(fā)展的動態(tài)信息及病案編碼的方法，盡可能地使其能夠從事國際疾病分類工作，統(tǒng)一國際疾病分類編碼庫，不斷提高病案編目的質(zhì)量，并且可以定期召開病案管理相關(guān)會議，對編碼數(shù)據(jù)庫進行及時更新，保證地區(qū)內(nèi)編碼庫的一致，也保證了臨床路徑病種資料的統(tǒng)一性與準(zhǔn)確性。

3.2 加快醫(yī)院信息化建設(shè) （1）建立并完善電子病案系統(tǒng)。臨床路徑執(zhí)行與電子病案是相輔相成的。電子病歷的工程主要包含以下幾方面：①對就診與長期的健康記錄信息進行采集與管理；②提供醫(yī)療服務(wù)中醫(yī)師的信息；③為患者制定診療計劃，提供循證醫(yī)療；④采集質(zhì)量、風(fēng)險、資源、業(yè)績等數(shù)據(jù)；⑤采集用于醫(yī)療支付或病案的病人健康信息；⑥提供相關(guān)信息支持公共衛(wèi)生、醫(yī)療研究等活動；⑦支持循證研究及臨床試驗。電子病歷系統(tǒng)對患者的全程醫(yī)療信息進行整合，包含就診、住院等方面的匯總，可以實現(xiàn)對疾病、質(zhì)量的監(jiān)控。臨床路徑的執(zhí)行過程中，就是生成病案信息的過程，對患者的病情進行科學(xué)、系統(tǒng)的記錄，電子病歷系統(tǒng)與臨床路徑管理為臨床業(yè)務(wù)信息化管理提供了可靠的保證，所以要對電子病歷系統(tǒng)的功能不斷進行完善。（2）規(guī)范信息管理軟件及電子病案。為了使臨床路徑管理得到長遠的發(fā)展，需要解決實施中遇到的工作量大、監(jiān)管困難、統(tǒng)計不便等問題，要解決這些問題，信息化平臺的建設(shè)必不可少。要加強醫(yī)院系統(tǒng)電子病案管理，使用統(tǒng)一的信息管理軟件進行統(tǒng)一、標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范化的管理。（3）臨床決策支持系統(tǒng)研究。通過提取大量電子病案中固定信息，建立數(shù)據(jù)庫，通過決策支持器對數(shù)據(jù)庫內(nèi)的信息進行分析，提取出相關(guān)規(guī)則，然后利用規(guī)則對患者的實際情況進行分析，給出決策建議。從臨床角度來看，電子病案的核心是臨床決策支持系統(tǒng)，對診斷程序可以進行喲花，發(fā)揮電子病案的價值。（4）臨床管理的信息化。實現(xiàn)電子病案、電子醫(yī)囑、數(shù)字化手術(shù)室、護士工作站等系統(tǒng)的無縫鏈接。在此基礎(chǔ)上針對某項臨床癥狀或某個患者群體開展臨床路徑，制定標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)規(guī)范，為患者提供標(biāo)準(zhǔn)化治療模式。借助數(shù)字化技術(shù)實現(xiàn)臨床路徑診療模式，對醫(yī)師過度檢查、不合理收費、不合理用藥等現(xiàn)象進行監(jiān)督與控制，為患者提供人性化的護理關(guān)懷。

3.3 質(zhì)量評估體系 為了與臨床路徑試點工作相符，中國醫(yī)院協(xié)會病案管理專業(yè)委員會提出臨床路徑的病案質(zhì)量監(jiān)控，這是病案管理中的創(chuàng)新舉措，能夠?qū)︶t(yī)療質(zhì)量起到促進作用，確保臨床路徑的執(zhí)行，將該工作進行落實，具有重大的現(xiàn)實意義。

對醫(yī)院病案管理的現(xiàn)狀進行改變，轉(zhuǎn)變管理理念，對臨床路徑管理的理論和方法進行學(xué)習(xí)和掌握，提高病案管理者的素質(zhì)，加快醫(yī)院信息化建設(shè)，為醫(yī)院臨床路徑工作的開展提供各方面的保障，這是病案管理工作中實施臨床路徑的必然選擇。

[1]龐汾，周騰達.臨床路徑實施中病案科的作用[J].中國病案，2012，5（18）：226-228.

[2]蘇體隆.臨床路徑質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)在臨床路徑病案管理中的試用評價[J].中國民族民間醫(yī)藥，2011，12（15）：347-348.

[3]莫海英，鄧小欽.病案管理的現(xiàn)狀及改進措施[J].辦公室業(yè)務(wù)，2013，7（5）：149-151.

[4]周麗君，徐旭東，張曙光，等.淺談現(xiàn)代病案管理發(fā)展與管理人員素質(zhì)培養(yǎng)[J].醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報，2009，5（20）：493-494.

[5]劉晉才，劉陽.臨床路徑病案質(zhì)量監(jiān)控方法的理論探討[J].中國病案，2010，9（18）：24-25.

[6]張巖.對保健科患者病案管理實施臨床路徑管理的效果觀察[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2012，8（25）：112-113.

[7]史國兵，郭濤，馬艷.醫(yī)院藥學(xué)中的“臨床路徑”管理模式[J].藥學(xué)進展，2002，12（30）：275-276.

[8]周利平，周洪柱，鄭鳳云，等.臨床路徑實施過程中的病案質(zhì)量控制[J].醫(yī)院管理論壇，2012，11（15）：371-372.

[9]陳昭省.病案管理中存在問題及解決措施[J].辦公室業(yè)務(wù)，2014，1（5）：567-569.

[10]鄧育芬，黃瓊意，黃意琳，等.高血壓病房實施臨床路徑的管理體會[J]. 中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（7）：150-151.

[11]王明紅，林凱.臨床路徑對住院天數(shù)和住院費用的影響分析[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究，2012，1（15）：134-135.

[12]鄧京湘.影響基層醫(yī)院病案管理質(zhì)量的因素分析[J].中國病案，2011，8（18）：281-282.

[13]曾秋霞.HIS在病案管理中的應(yīng)用[J]. 中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（2）：152-153.

[14]曾柳蘭.淺析醫(yī)院病案管理所面臨的形勢及發(fā)展趨勢[J].現(xiàn)代醫(yī)院管理，2012，2（18）：136-138.

[15]張愛真.病案管理人員在臨床路徑管理中存在的問題與對策[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2011，8（33）：145-146.