王守儒教授治療口腔扁平苔蘚經(jīng)驗(yàn)及相關(guān)現(xiàn)代研究

孟紅軍

王守儒教授為全國(guó)第五批中醫(yī)學(xué)術(shù)繼承工作導(dǎo)師，河南中醫(yī)學(xué)院教授、主任醫(yī)師、碩士生導(dǎo)師，中華口腔醫(yī)學(xué)會(huì)中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)委員會(huì)常務(wù)委員，河南省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)口腔專業(yè)委員會(huì)主任委員。本人在跟隨王教授利用中西醫(yī)結(jié)合方法治療口腔黏膜病的學(xué)習(xí)中，收獲頗豐，尤其在口腔扁平苔蘚的治療上有了更深的體會(huì)，現(xiàn)將王教授的經(jīng)驗(yàn)做一整理。

口腔扁平苔蘚（oral lichen pianus，OLP）是一種較常見的伴有慢性淺表性炎癥的口腔黏膜角化異常性疾病，是口腔黏膜病中常見的疾病之一[1]。其臨床特點(diǎn)是在口腔黏膜上出現(xiàn)白色條紋或半圓形丘疹，可呈網(wǎng)紋狀、線條狀、環(huán)狀或斑塊狀。大多數(shù)患者可有粗糙、木澀、灼痛感。繼發(fā)感染可形成水泡或糜爛，嚴(yán)重影響進(jìn)食。本病以30歲以上中年多見，男女均可發(fā)病，女性略多于男性[2]，尤更年期多見。本病病程緩慢，且早期自覺癥狀不明顯，往往不被患者重視，常在體檢或刷牙時(shí)偶爾發(fā)現(xiàn)。或出現(xiàn)充血、糜爛、疼痛等癥狀嚴(yán)重時(shí)才來就診。本病發(fā)病率較高、遷延反復(fù)、病程冗長(zhǎng)，且有癌變的可能，目前世界衛(wèi)生組織將本病定為癌前狀態(tài)或癌前范圍。據(jù)國(guó)內(nèi)外調(diào)查資料顯示，OLP的發(fā)病率為0.11%~4.0%，癌變率為0.14%~3.17%[3]。中醫(yī)無口腔扁平苔蘚的病名記載，根據(jù)臨床表現(xiàn)與中醫(yī)古籍中“口蘚”“口蕈”“口破”“口糜” “口疳”等相似。

中醫(yī)一般將本病概括為陰虛火旺、氣血兩虧、濕熱熏蒸、氣滯血瘀四個(gè)證型：陰虛火旺型治以滋陰補(bǔ)腎、養(yǎng)陰清熱，常用六味地黃湯、甘露飲加減；氣血虧虛型治以補(bǔ)氣養(yǎng)血，常用歸脾湯加減。濕熱薰蒸型治以清熱利濕，常用龍膽瀉肝湯加減。氣滯血瘀型治以活血化瘀，常用桃紅四物湯、血府逐瘀湯。王教授在“脾開竅于口”及“脾病多虛”理論指導(dǎo)下，在長(zhǎng)期臨床實(shí)踐中總結(jié)出本病的病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，脾氣虛弱為其本，濕熱血瘀為其標(biāo)。脾虛不運(yùn)，精血不生，口腔黏膜失去滋養(yǎng)，則見口腔黏膜的苔蘚樣變；“久病多瘀”，血瘀則致血液停積，不能正常循行，導(dǎo)致黏膜粗糙、白色網(wǎng)紋等；脾虛不運(yùn)，水濕內(nèi)停，與熱邪相互搏結(jié)，蘊(yùn)于肌膚黏膜，而致糜爛、潰瘍等。正是由于“濕性黏膩”、“久病多瘀”的特點(diǎn)也使得口腔黏膜病大多纏綿難愈。王老師從整體出發(fā)，結(jié)合口腔局部病損特點(diǎn)，在治療上重在益氣健脾固其本，活血化瘀、清熱化濕治其標(biāo)，自擬“苔蘚方”?；舅幬锝M成有太子參、焦白術(shù)、茯苓、當(dāng)歸、赤芍、丹皮、白鮮皮、苦參、蛇床子、茵陳、雞內(nèi)金、焦三仙、甘草。方中太子參、焦白術(shù)、茯苓益氣健脾；當(dāng)歸、赤芍、丹皮活血化瘀；白鮮皮、苦參、蛇床子、茵陳清熱利濕；雞內(nèi)金、焦三仙和胃消導(dǎo)既助脾運(yùn)化又補(bǔ)而不滯；甘草調(diào)和諸藥。全方共奏益氣活血、清熱祛濕之功，使氣虛得補(bǔ)，濕熱得行，瘀血得下，標(biāo)本兼顧，相得益彰。

王教授根據(jù)病變發(fā)展的不同時(shí)期也采用不同的治療方法，但健脾益氣、清熱祛濕、活血化瘀的思想始終是治療該病的總綱。本病的治療分為三個(gè)階段，第一：消糜爛，主要是清熱解毒祛濕，第二：消網(wǎng)紋，主要是活血化瘀，第三：鞏固療效，主要是健脾。三個(gè)階段不是截然分開的，而是各有側(cè)重。（1）如脾胃濕熱、熱重于濕者，癥見口腔黏膜充血糜爛及疼痛感明顯者在上方基礎(chǔ)上酌加二花、公英、地丁、黃連、連翹等以清熱解毒，加制乳香、制沒藥等以斂瘡收口、活血止痛。（2）如脾胃濕熱、濕重于熱者，癥見口黏膩不爽，舌苔厚膩，大便黏滯甚則稀薄，黏膜紅而糜爛不甚者，在上方基礎(chǔ)上重用健脾藥物如炒山藥、炒薏米、黃芪、砂仁等以健脾祛濕。（3）如氣滯血瘀明顯，癥見黏膜色稍暗紅，大片網(wǎng)紋明顯，黏膜有粗糙、麻木感或刺痛感者，酌加柴胡、丹皮、郁金、丹參、川芎、桃仁、紅花以活血化瘀消除網(wǎng)紋。（4）在口內(nèi)癥狀基本消失后的疾病恢復(fù)期，王教授注重脾胃的調(diào)養(yǎng)，加強(qiáng)患者的免疫功能，在上方的基礎(chǔ)上減少清熱去濕藥而加重健脾藥的分量尤其是黃芪、炒山藥、炒薏米、太子參等的用量在30 g左右，同時(shí)酌加諸如木香、陳皮、柴胡等理氣藥使在健脾的同時(shí)不使藥物滋膩。

王教授在治療該病的過程中有兩個(gè)顯著特點(diǎn)：（1）局部治療與全身治療相結(jié)合：口內(nèi)黏膜糜爛較重時(shí)，在全身服藥的同時(shí)還每日多次口含自制的漱口散，使藥物直達(dá)病所，迅速減輕患者痛苦。如果長(zhǎng)期不愈的大面積潰爛，王教授還以曲安奈德與利多卡因聯(lián)合，為患者做病損部位的封閉治療。使患者長(zhǎng)期的痛苦得以解脫，在解除患者痛苦的同時(shí)也增加了患者的依從性和戰(zhàn)勝疾病的信心。這使得患者能更好的接受系統(tǒng)治療，不至于使治療中斷。（2）中西醫(yī)結(jié)合的治療方法：王老師深愛中醫(yī)事業(yè)，治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，博覽群書、融古鑄今、堅(jiān)持不懈，以繼承、發(fā)揚(yáng)中醫(yī)學(xué)為畢生奮斗的目標(biāo)。更難能可貴的是，作為老一代的中醫(yī)前輩，對(duì)西醫(yī)非但無門戶之見，反而認(rèn)真學(xué)習(xí)西醫(yī)知識(shí)，借鑒現(xiàn)代科學(xué)的最新成果，“西為中用”，使其對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)更加真切，遣方用藥更加準(zhǔn)確，治療效果更加良好。臨床上既能中醫(yī)辨證論治，又能西醫(yī)操作治療。王守儒教授認(rèn)為治療本病采用單純中醫(yī)或單純西醫(yī)治療效果均不夠理想，采用中西醫(yī)結(jié)合的方法治療使兩者可互相取長(zhǎng)補(bǔ)短，療效顯著，且副作用小。在治療該病的糜爛型時(shí)，患者服用中藥的同時(shí)囑患者服紅霉素、奧硝唑，使患者的口內(nèi)感染情況得到控制，以利于下一步的治療，同時(shí)還服用維生素A、維生素E以改善口腔黏膜的過角化，迅速消除網(wǎng)紋。在治療非糜爛型的患者時(shí)，服用中藥的同時(shí)服維生素A、維生素E，另外加服血塞通等中成藥以加強(qiáng)血液循環(huán)改善微循環(huán)，促使網(wǎng)紋的消失。在治療恢復(fù)期患者時(shí)，中藥多為兩日一劑或?qū)⒅兴幹谱鞒伤栝L(zhǎng)期服用一段時(shí)間，與此同時(shí)服用轉(zhuǎn)移因子或貞芪扶正顆粒等中成藥以加強(qiáng)患者免疫功能，防止復(fù)發(fā)。

王教授在治療本病的過程中用藥也很有特點(diǎn)：（1）在服用中藥湯劑時(shí)，選用不滋膩、不燥、不礙胃的藥物。如健脾不用黨參而用太子參，白術(shù)、山藥、薏米炒用，乳香、沒藥制用等。選藥時(shí)同類藥物中不會(huì)因藥物作用迅速而中傷脾胃，多選用藥力溫和，不滋膩、不礙胃的藥物。（2）在治療的全過程中始終強(qiáng)調(diào)固護(hù)胃氣。前面所講的益氣健脾藥物的運(yùn)用有助于固護(hù)胃氣，同時(shí)縱觀王教授的治療過程中，幾乎所有的處方中均用到雞內(nèi)金、焦三仙以消導(dǎo)和胃、補(bǔ)而不滯，以利胃氣的通暢，從而達(dá)到固護(hù)胃氣的目的。（3）盡量不口服激素藥。對(duì)于糜爛型扁平苔蘚很多醫(yī)家都開具口服激素藥物，王教授對(duì)此類患者，多采用以他克莫司局部涂抹，或局部封閉，雖然也用到激素，但畢竟用量較小，且不易出現(xiàn)缺鉀缺鈉及病情反復(fù)，對(duì)于老年患者防止因骨質(zhì)疏松而導(dǎo)致骨折尤為有利。

現(xiàn)代研究表明細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)、病毒感染、及角質(zhì)形成細(xì)胞的凋亡與扁平苔蘚發(fā)病關(guān)系密切，許多研究認(rèn)為OLP的病理變化主要是一個(gè)細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)過程，表現(xiàn)為口腔黏膜基底細(xì)胞的免疫損傷，而在免疫應(yīng)答過程中，細(xì)胞因子對(duì)于細(xì)胞間的相互作用、細(xì)胞的生長(zhǎng)、分化以及遷移具有重要的調(diào)節(jié)作用?？谇火つそ琴|(zhì)形成細(xì)胞和炎性浸潤(rùn)細(xì)胞產(chǎn)生細(xì)胞因子，細(xì)胞因子誘導(dǎo)黏附分子的表達(dá)，并促使細(xì)胞因子和趨化因子的進(jìn)一步產(chǎn)生，引起以T淋巴細(xì)胞為主的選擇性聚集，造成基底細(xì)胞的過度凋亡[4]。管志江等[5]的研究觀察到OLP患者血清TNF-α水平升高，表明TNF-α參與炎癥反應(yīng)過程。TNF-α既能增加口腔黏膜的炎癥反應(yīng)，又能和炎癥反應(yīng)產(chǎn)生的中介物質(zhì)刺激淋巴細(xì)胞和單核-巨噬細(xì)胞過量產(chǎn)生IL-1、IL-6等細(xì)胞因子，并釋放入血循環(huán)，致使OLP患者血清中TNF-α、IL-1、IL-6含量顯著升高，其研究也證實(shí)OLP患者血漿IL-1、IL-6也明顯升高。由于IL-1、IL-6等細(xì)胞因子在OLP病損區(qū)內(nèi)的存在，可以啟動(dòng)局部的免疫反應(yīng)，可加重局部免疫反應(yīng)程度而造成組織進(jìn)一步損傷。其研究結(jié)果還顯示血清中TNF-α、IL-1、IL-6高低與病情輕重有關(guān)，即患者充血及白斑程度越重，TNF-α、IL-1、IL-6就越高，提示TNF-α、IL-1、IL-6之間甚至與其它細(xì)胞因子之間相互作用、相互調(diào)節(jié)，共同參與OLP的發(fā)病及病理變化過程，因此這三個(gè)細(xì)胞因子升高可作為觀察病情、療效和判斷預(yù)后的重要指標(biāo)。細(xì)胞免疫是機(jī)體抗腫瘤免疫的主要機(jī)制，T淋巴細(xì)胞在機(jī)體抗腫瘤的免疫應(yīng)答過程中處于關(guān)鍵地位[6]。因此，細(xì)胞免疫尤其是T 淋巴細(xì)胞免疫力低下可以說是該病癌變產(chǎn)生的生理學(xué)基礎(chǔ)。

介于以上發(fā)病的機(jī)制，在治療上以減少趨化因子合成的藥物減少扁平苔蘚中T淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，從而減少其上皮損傷[7]，可作為治療OLP的用藥原則。王守儒教授治療該病的原則為健脾益氣、清熱祛濕、活血化瘀。現(xiàn)代研究也表明了以上用藥原則符合OLP的發(fā)病機(jī)制。健脾益氣藥物能明顯增進(jìn)脾臟的運(yùn)化功能。脾臟是外周免疫器官，是各類免疫細(xì)胞居住的場(chǎng)所，也是多種免疫活性物質(zhì)合成場(chǎng)所。脾臟和胸腺指數(shù)是評(píng)價(jià)機(jī)體免疫狀況的重要指標(biāo)。T、B淋巴細(xì)胞在免疫應(yīng)答中處于核心地位?；罨庖呒?xì)胞，調(diào)節(jié)信號(hào)因子表達(dá)核轉(zhuǎn)錄因子B（NFkB）是細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)錄調(diào)控因子，在調(diào)控免疫細(xì)胞激活和T、B淋巴細(xì)胞發(fā)育、腫瘤形成、病毒復(fù)制、炎癥反應(yīng)及多種自身免疫性疾病方面發(fā)揮重要作用[8]。太子參75% 醇提物及總提取物對(duì)環(huán)磷酰胺所致T、B淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化功能低下、白細(xì)胞吞噬功能降低及遲發(fā)型超敏反應(yīng)（delayedtype hepysensitivity，DTH）減弱均有明顯的對(duì)抗作用，并能增加外周白細(xì)胞數(shù)從而增加機(jī)體的免疫力[9]。茯苓中的茯苓多糖對(duì)細(xì)胞免疫有很強(qiáng)的促進(jìn)作用，特別是能調(diào)整T 細(xì)胞亞群的比值，增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，改善機(jī)體狀況，增加抗感染能力[10]。說明茯苓多糖具有較強(qiáng)的免疫促進(jìn)效應(yīng)。當(dāng)歸多糖是當(dāng)歸中的主要成分之一，當(dāng)歸多糖還能促進(jìn)小鼠脾細(xì)胞增殖，并刺激免疫功能低下小鼠的CD4+T細(xì)胞增生。明顯促進(jìn)人外周血T細(xì)胞分泌IFN-γ及人外周血T 細(xì)胞免疫的作用[11]。而IFN-γ主要功能為抗病毒、抗細(xì)胞增殖和免疫調(diào)節(jié)，其免疫調(diào)節(jié)作用較強(qiáng)，這與多糖的免疫促進(jìn)作用有關(guān)[12]。王守儒教授選擇了具有補(bǔ)血活血的中藥也符合現(xiàn)代OLP的研究?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明OLP不僅具有血瘀的體征：如血液流變性異常，血小板聚集率升高，微循環(huán)異常等[13]，而且還存在免疫功能異常[14]。王守儒教授選用補(bǔ)血活血中藥目的在于健脾益氣、活血化瘀。黃芪、紅花、當(dāng)歸、川芎、赤芍、丹皮為王教授治療該病的常用藥。有研究表明這些藥物可以改善血液循環(huán)，調(diào)節(jié)免疫功能。補(bǔ)血活血法中藥對(duì)OLP患者的TNF-α、IL-1、IL-6調(diào)節(jié)明顯優(yōu)于對(duì)照組。而且治療后補(bǔ)血活血法中藥組的患者TNF-α、IL-1、IL-6水平與正常接近，說明補(bǔ)血活血法中藥對(duì)TNF-α、IL-1、IL-6免疫功能具有很好的調(diào)節(jié)作用，有利于局部病損的愈合[15]。赤芍總苷抑制細(xì)胞惡性增殖，誘導(dǎo)細(xì)胞調(diào)亡，促進(jìn)分化，具有明顯抑瘤作用[16]。也可降低血管通透性，改善微循環(huán)，促進(jìn)免疫功能，有利于黏膜上皮的修復(fù)[4]。而作為清熱解毒治法的物質(zhì)基礎(chǔ)，清熱解毒中藥能夠抗病原微生物、抗內(nèi)毒素、抗炎、提高機(jī)體免疫能力，在預(yù)防和治療惡性腫瘤過程中起著不可替代的作用[17]。李雪芩等[18]發(fā)現(xiàn)清熱解毒中藥可以降低內(nèi)毒素血癥家兔IL-8、水平的同時(shí)減輕WBC浸潤(rùn)終止相關(guān)因子介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)，增加免疫調(diào)節(jié)功能。王教授常用的金銀花還能抑制細(xì)胞免疫作用，恢復(fù)巨噬細(xì)胞功能，調(diào)節(jié)淋巴細(xì)胞作用，顯著增強(qiáng)白細(xì)胞介素2（IL-2）的產(chǎn)生[19]。白花蛇舌草有抗炎免疫作用，對(duì)正常兔及人工狹窄闌尾所致的實(shí)驗(yàn)性闌尾炎兔均有刺激網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)增生，增加吞噬細(xì)胞的吞噬能力，并使嗜銀物質(zhì)傾向致密化，增強(qiáng)機(jī)體的防御能力而達(dá)到抗炎的作用[20]。亦有相關(guān)研究結(jié)果表明，化濕行瘀清熱方劑可明顯改善OLP患者臨床癥狀，有效降低其血液及唾液中IL-6、VEGF和sICAM-1的水平，對(duì)口腔扁平苔蘚有顯著療效[4]。因此，王教授健脾益氣，清熱祛濕，活血化瘀的治療原則不但符合口癬的中醫(yī)辨證也與現(xiàn)代研究不謀而合。

病案舉例

病案一 崔某，男，68歲，干部。2010年11月15日就診主訴：口內(nèi)兩頰潰爛1年余。現(xiàn)病史：一年前無明顯誘因口內(nèi)兩頰出現(xiàn)不適，近期潰爛疼痛，曾在某省級(jí)醫(yī)院病理切片診斷為口腔扁平苔癬，行局部切除術(shù)，術(shù)后癥狀非但不輕，反而糜爛加重，遂來就診?；颊咂剿丶{呆，神疲乏力，口出熱氣，口內(nèi)黏膩，口臭，頭昏沉，大便干，兩日一行，查見：兩頰黏膜色紅，有白色網(wǎng)紋，糜爛面較大，疼痛明顯，舌苔厚膩污黃，脈沉數(shù)有力。辨證為：脾虛濕熱，熱重于濕。治法：健脾祛濕，清熱解毒兼以活血。處方：太子參30 g、白術(shù)10 g、茯苓30 g、佩蘭10 g、當(dāng)歸15 g、赤芍10 g、牡丹皮10 g、制乳香10 g、制沒藥10 g、白蘚皮10 g、苦參12 g、蛇床子10 g、茵陳6 g、金銀花30 g、公英20 g、黃芩10 g、雞內(nèi)金10 g、神曲10 g、麥芽10 g、山楂10 g、甘草6 g。7劑水煎服，日1劑，早晚分服。同服西藥紅霉素、奧硝唑、維生素AD膠丸、維生素E、西帕依固齦液及自制含漱散交替含漱。2010年11月22日復(fù)診。服上方后疼痛明顯減輕，黏膜色基本正常，糜爛面顯著縮小，飲食量較以前增加。效不更方，10劑繼服。紅霉素、奧硝唑停服，其余西藥繼服。2011年12月2日復(fù)診。服上方后糜爛已愈，疼痛消失，黏膜色正常，網(wǎng)紋仍明顯，大便稍稀，一日兩次，本次去二花、公英、黃芩、蛇床子加炒山藥20 g、炒薏米20 g、桃仁10 g。10劑繼服。并加服血塞通軟膠囊以鞏固療效。以后隨訪2年，未見復(fù)發(fā)。

按：患者從其平素納呆，神疲乏力、脈沉及“舌苔厚膩污黃，脈弦數(shù)有力”的脈舌見證可知本病為脾虛濕熱所致，根據(jù)其兩頰黏膜色紅，有白色網(wǎng)紋，糜爛面較大，疼痛明顯，口出熱氣，口內(nèi)黏膩，口臭可知其熱重于濕，為濕熱上蒸于口而導(dǎo)致糜爛。導(dǎo)師用太子參、焦白術(shù)、茯苓益氣健脾；白鮮皮、苦參、蛇床子、茵陳、佩蘭、蛇床子清利濕熱；二花、公英、黃芩清熱解毒；當(dāng)歸、赤芍、丹皮、制乳香、制沒藥活血化淤、斂瘡止痛；雞內(nèi)金、焦三仙和胃消導(dǎo)；甘草調(diào)和諸藥。全方共奏益氣健脾、清熱祛濕、活血止疼之功，治療本病，甚為合拍，共奏良效。

病案二：王某，男，38歲，工程師，2013年7月6日初診主訴：口腔內(nèi)白色網(wǎng)紋半年余。現(xiàn)病史：半年前因精神壓力大，自感口腔內(nèi)不適，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診治療，具體藥物不詳，曾自涂V鉀酸軟膏，效果不佳，自覺下唇內(nèi)夜晚白色網(wǎng)紋多，晨起刷牙后變少。平素納呆，體倦乏力，口干口黏，飲水不多，大便黏滯不爽，為求進(jìn)一步治療，遂來就診。查見：雙側(cè)下后磨牙區(qū)淺淡白色網(wǎng)紋，舌尖右側(cè)兩塊白色斑塊，左側(cè)舌體三塊白色網(wǎng)紋。舌苔厚膩水滑，舌底脈絡(luò)色暗稍迂曲，脈沉緩無力。診為：脾虛血瘀，濕熱上蒸，濕重于熱。治法：健脾祛濕，清熱解毒，活血化瘀。處方：黃芪30 g、太子參30 g、炒白術(shù)10 g、茯苓30 g、當(dāng)歸15 g、赤芍10 g、丹皮10 g、二花12 g、黃芩10 g、苦參10 g、白鮮皮10 g、白花蛇舌草12 g、蛇床子10 g、內(nèi)金10 g、焦三仙各10 g、甘草6 g、炒山藥30 g、炒薏苡仁30 g，柴胡10 g、枳殼10 g。7劑水煎服。西藥：血塞通軟膠囊、紅霉素腸溶膠囊、奧硝唑片、含漱散、維生素E軟膠囊、維生素AD軟膠囊。2013年7月13日復(fù)診：服上方，胃內(nèi)不適，雙頰黏膜網(wǎng)紋已基本消失，血壓低，舌淡苔白脈沉無力，葉狀乳頭紅。舌苔基本正常。上方去白花蛇舌草、蛇床子減輕胃內(nèi)不適，加炒桃仁10 g、紅花12 g加強(qiáng)活血，改善局部微循環(huán)加快網(wǎng)紋消失。7劑繼服。西藥紅霉素、奧硝唑停服，加西帕依固齦液漱口。三診：2013-7-20。服上藥后舌苔正常，胃內(nèi)無不適，口干仍明顯，脈細(xì)稍數(shù)，雙頰黏膜白色網(wǎng)紋消失，右側(cè)舌下仍有少量白色網(wǎng)紋，自述血壓偏低，心率60次/min，稍無力。因體內(nèi)濕邪已除且有祛濕太過傷陰之象故本次去黃芩、苦參、柴胡、枳殼加炒白芍10 g、熟地20 g、枸杞子30 g。20劑繼服。西藥停服。四診：2013-8-10。服上方后癥狀基本消失。上方20劑繼服，以鞏固療效。

按：患者平素脾虛又因壓力太大致肝郁乘脾，脾虛生濕，濕郁化熱，濕熱上蒸于口，熏蒸口肌發(fā)為本病?；颊呋荚摬“肽暧?，久病多瘀，加之患者口底脈絡(luò)色暗、迂曲均為血瘀之象。方中黃芪、太子參、炒白術(shù)、茯苓、炒山藥、炒薏米健脾祛濕，黃芩、苦參、白鮮皮、白花蛇舌草、蛇床子、二花清熱祛濕解毒、當(dāng)歸、赤芍、丹皮活血化瘀，柴胡、枳殼疏肝理氣，雞內(nèi)金、焦三仙固護(hù)胃氣，全方益氣健脾、清熱化濕、活血祛瘀符合本病病機(jī)。故療效甚佳。本患者濕重于熱，因此，本方祛濕藥多于清熱藥，但濕去后祛濕藥應(yīng)同時(shí)減量，避免祛濕太過而傷陰。

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