BiPAP呼吸機治療82例COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的護理體會

吳艷

BiPAP呼吸機治療82例COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的護理體會

吳艷①

目的：總結(jié)臨床上使用無創(chuàng)呼吸機治療呼吸衰竭的護理體會。方法：回顧性分析2011-2013年82例COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者使用BiPAP呼吸機治療及護理的全過程。結(jié)果：82例患者67例好轉(zhuǎn)出院，15例改為氣管插管，其中11例拔管后好轉(zhuǎn)出院，4例又行氣管切開，均因氣胸或病情危重而死亡。結(jié)論：無創(chuàng)正壓通氣應(yīng)用逐年增加，成功率也逐漸上升，正確掌握適應(yīng)證和操作程序，嚴(yán)密監(jiān)測并防治并發(fā)癥的發(fā)生，做好治療前、治療中及治療后的護理，是確保成功使用BiPAP呼吸機的重要環(huán)節(jié)。

BiPAP呼吸機； COPD； Ⅱ型呼吸衰竭； 護理

隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展和醫(yī)療水平的提高，無創(chuàng)呼吸機的應(yīng)用越來越廣泛。重癥呼吸衰竭病死率高，近年來多主張應(yīng)用無創(chuàng)機械通氣[1]。無創(chuàng)機械通氣無需氣管切開或氣管插管，可以避免氣管切開或氣管插管引起的痛苦和風(fēng)險，避免呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生[2]，而且操作簡便、迅速，對改善呼吸衰竭患者的通氣和換氣功能，糾正缺氧，減少呼吸功消耗有肯定的效果[3]。BiPAP是無創(chuàng)正壓通氣（NPPV）中的一種模式，為雙水平氣道正壓通氣。無創(chuàng)鼻面罩雙正壓BiPAP呼吸機是由電子系統(tǒng)控制壓力的呼吸機，具有無創(chuàng)傷的優(yōu)點，可給患者提供舒適的壓力和氣流，能改善通氣，減少呼吸肌做功，而且能縮短住院時間。現(xiàn)將對其使用時的護理報告如下。

1 臨床資料

2011-2013年本科COPD合并型呼吸衰竭行BiPAP呼吸機治療82例。男50例，女32例。年齡最大76歲，最小37歲，平均67歲。入院時立即查動脈血氣分析，均示低氧血癥和高碳酸血癥，均出現(xiàn)Ⅱ型呼吸衰竭。采用美國韋康公司生產(chǎn)BiPAP無創(chuàng)呼吸機，模式S/T，呼吸頻率0～30次/min，吸氣壓力4～30 cm H2O，呼氣壓力4～15 cm H2O。氧流量5 L/min，與面罩接頭連接。根據(jù)患者的癥狀和血氣分析情況選擇間斷或連續(xù)使用BiPAP。經(jīng)治療后67例成功撤機，好轉(zhuǎn)出院；15例病情惡化后改為氣管插管，行有創(chuàng)機械通氣，其中的11例拔管后好轉(zhuǎn)出院，4例又行氣管切開：1例成功拔管后好轉(zhuǎn)出院，3例因病情危重死亡。

2 嚴(yán)格掌握無創(chuàng)呼吸機適應(yīng)證、禁忌證、并發(fā)癥

2.1 適應(yīng)證 各種原因引起的急性呼吸衰竭或呼吸功能不全（急性肺水腫），呼吸淺、慢、不規(guī)則或呼吸頻率>35次/min。條件：患者清醒能夠合作；能夠有效清除氣道分泌物；能夠耐受面罩通氣；無面部損傷。

2.2 禁忌證 （1）氣胸或縱隔氣腫；（2）重癥肺大泡；（3）急性心肌梗死；（4）嚴(yán)重上消化道出血；（5）嚴(yán)重呼吸衰竭必須立即插管。

2.3 并發(fā)癥 （1）腹脹，包括急性胃擴張；（2）壓迫性損傷。（3）皮下氣腫及氣胸；（4）刺激性角膜炎；（5）誤吸。

3 護理

3.1 治療前的護理

3.1.1 心理護理 當(dāng)患者初次接受無創(chuàng)呼吸機治療時，主要產(chǎn)生恐懼心理。原因主要是對呼吸機不了解，認為戴上面罩后遮蓋了口鼻會加重呼吸困難；也有的患者認為使用呼吸機說明自己病情危重，從而增加了恐懼感。所以當(dāng)患者第一次接受BiPAP治療前，應(yīng)耐心細致地向患者介紹呼吸機治療的意義，對患者提出的疑問耐心解答，闡明應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機的必要性和安全性，介紹使用成功的例子，或請使用成功的患者現(xiàn)身說教，消除患者的恐懼感[4]，使其從心理上接受呼吸機，能夠積極配合治療。

3.1.2 選擇合適面罩并適當(dāng)充氣 根據(jù)患者的胖瘦情況、臉型大小、能否閉口選擇合適的鼻、面罩，盡量選擇組織相容性及密閉程度好的面罩。如果患者臉部較胖不能閉口呼吸，應(yīng)選擇口鼻面罩；如果患者較瘦適合選擇鼻罩，但患者必須能夠閉口，不能閉口者選擇口鼻面罩[5]。使用口鼻面罩容易出現(xiàn)面罩周圍漏氣、壓迫不適或皮膚壓傷；使用鼻罩方便患者進食、咳嗽和說話，輕癥患者可采用鼻罩通氣，因輕癥患者多數(shù)能夠閉口。鼻、面罩的氣囊應(yīng)適當(dāng)充氣，以手感有彈性即可，過多或過少均易造成漏氣。

3.1.3 患者準(zhǔn)備 治療前清除患者呼吸道、鼻腔分泌物，監(jiān)測患者生命體征及血氧飽和度，抽動脈血做血氣分析，協(xié)助排大小便。

3.2 治療期間的護理

3.2.1 體位 患者取坐位、半臥位或平臥位，頭略后仰，保持呼吸道通暢，防止枕頭過高，導(dǎo)致氣道不暢，影響有效氣流通過，降低治療效果。要求頭、頸肩在同一水平線上。

3.2.2 保證患者與呼吸機的回路密閉 鼻、面罩的氣囊應(yīng)適當(dāng)充氣，一般以手感有彈性即可。調(diào)節(jié)四頭帶或三頭帶的松緊，使面罩與臉部緊貼至不漏氣，過松造成漏氣，過緊易造成面部壓傷。設(shè)置好低壓、低潮氣量報警，出現(xiàn)低壓報警時仔細檢查呼吸機各回路密閉情況，檢查是否有漏氣的地方，確保呼吸機正常運轉(zhuǎn)。

3.2.3 人機配合情況的觀察 在開始使用BiPAP呼吸機時，患者往往因感到憋氣而無法配合，或因不會閉嘴呼吸造成漏氣，達不到治療效果。應(yīng)用呼吸機最初24 h內(nèi)，應(yīng)密切觀察患者與呼吸機配合是否協(xié)調(diào)，有無人機對抗情況。對第一次使用患者開始時可對患者喊：吸-呼-吸-呼的口令，讓患者跟著口令進行呼吸，要求閉口呼吸，進行深而慢的呼吸，有利于觸發(fā)呼吸機送氣。如果患者感覺不舒服或與呼吸機不協(xié)調(diào)時，應(yīng)及時查找原因，隨時根據(jù)病情變化調(diào)整呼吸模式及各參數(shù)[6]。

3.2.4 保證有效的通氣量 通氣參數(shù)根據(jù)患者情況調(diào)節(jié)，潮氣量應(yīng)根據(jù)患者的病情、體重、年齡而定，一般可按8～12 mL/kg計算。為了提高患者舒適性和依從性，吸氣壓力必須從較低水平開始，經(jīng)過5～10 min逐漸增加至合適的治療壓力[7]，一般吸氣壓力11～16 cm H2O，吸氣正壓（IPAP）主要用于增加通氣，減少呼吸肌肉的做功。呼氣壓力4～7 cm H2O，呼氣正壓（EPAP）主要增加功能殘氣量，防止小氣道過早閉陷，增加二氧化碳排出，改善血氧飽和度，降低二氧化碳儲留。吸氧濃度一般為35%～50%。慢性阻塞性肺氣腫應(yīng)調(diào)至30%左右，要求低流量（低濃度）吸氧，防止缺氧對呼吸中樞的刺激突然降低，加重呼吸困難。

3.2.5 嚴(yán)密觀察與監(jiān)測 （1）每小時觀察和記錄意識、呼吸、心率、血壓及血氧飽和度變化。若呼吸>30次/min或每分鐘增加10次以上，SpO2<90%或心律不齊時應(yīng)及時通知醫(yī)生。嚴(yán)密觀察呼吸的頻率、幅度等，以綜合判斷通氣治療的效果，避免壓力過大造成損傷，如縱隔氣腫、氣胸等。心率變化可反映缺氧、二氧化碳潴留及呼吸肌做功情況，心率變慢說明缺氧改善，二氧化碳潴留和呼吸肌做功減少，所以應(yīng)定時測心率，注意心率變化[8]。注意血壓的變化，通氣量增大可影響胸腔壓力，出現(xiàn)血壓降低[9]，如出現(xiàn)血壓下降，應(yīng)停機并及時通知醫(yī)生處理。注意血氧飽和度變化，血氧飽和度監(jiān)測采用脈搏血氧飽和度儀或根據(jù)醫(yī)囑抽動脈血，查血氣分析。（2）觀察呼吸機各參數(shù)的變化，及時做血氣分析，了解患者應(yīng)用呼吸機的效果。（3）觀察患者的自主呼吸與呼吸機是否配合。（4）觀察皮膚顏色，了解末梢循環(huán)的灌注情況。（5）觀察面罩松緊情況；（6）觀察有無耳部、眼部不適或并發(fā)癥發(fā)生

3.2.6 并發(fā)癥的預(yù)防和處理 （1）腹脹是最常見并發(fā)癥，發(fā)生率為21%～46%[10]，引起腹脹的原因大多為張口呼吸、自主呼吸與呼吸機不協(xié)調(diào)、潮氣量大和吸氣壓力過高，使氣道內(nèi)的壓力超過食管及賁門的壓力，氣體直接進入胃內(nèi)，從而導(dǎo)致腹脹[11]。氣體進入小腸可導(dǎo)致膈肌上移而影響肺的通氣效果。因此應(yīng)指導(dǎo)患者緊閉嘴，用鼻呼吸，避免吸氣時吞咽，病情允許可取半坐臥位，訓(xùn)練患者在呼氣時吞咽以減少腹脹的發(fā)生。使用鼻罩可預(yù)防胃脹氣。出現(xiàn)胃脹氣時，可給予胃動力藥，同時及早行胃腸減壓或肛管排氣[12]。（2）面部壓迫性損傷也較常見，多見于鼻梁、鼻翼兩側(cè)，調(diào)節(jié)鼻面罩時一定要注意松緊度，鼻梁處、兩顴骨旁放薄層紗布或海綿墊可減輕壓迫，貼褥瘡貼保護皮膚效果更好。避免緊固帶壓在耳上造成壓傷。（3）刺激性角膜炎，由于面罩的鼻梁根部漏氣，氣體吹向眼睛，可導(dǎo)致雙眼球結(jié)膜充血干燥。如出現(xiàn)角膜炎可用抗生素眼藥水滴眼。（4）預(yù)防感染：每日更換面罩和連接管，用1000 mg/L有效氯消毒劑浸泡30 min，晾干后備用。濕化瓶每日更換蒸餾水并隨時添加，保持積水器處于較低水平，不應(yīng)過高，以免積水倒流引起意外。（5）誤吸的預(yù)防：及時清除呼吸道分泌物、嘔吐物等，避免飽餐后立即使用呼吸機。

3.2.7 呼吸道護理 使用無創(chuàng)呼吸機治療時，容易引起呼吸道干燥，研究發(fā)現(xiàn)，吸入干燥氣體可損害呼吸道黏膜，引起或加重炎癥、氣道干燥、分泌物黏稠，增加肺部感染機會[13]。實驗證明，肺病感染率隨氣道濕化程度的降低而增加[14]。因此應(yīng)注意氣道的濕化，濕化液需用無菌蒸餾水或0.45%滅菌鹽水，0.45%滅菌鹽水吸入后在氣道內(nèi)濃縮，接近生理鹽水，利于痰液稀釋[15]。鼓勵患者進行有效咳嗽咳痰，每2～4小時行肺部叩擊。每日給予可比特或愛全樂、普米克令舒霧化吸入2～4次，使痰液稀釋，利于咳出。鼓勵患者少量多次飲水，有利于痰液稀釋。奶類飲料可引起痰液黏稠，囑患者少用。必要時吸痰，防止發(fā)生窒息。

3.2.8 療效判斷 臨床情況改善：表現(xiàn)為氣促減輕，輔助呼吸肌動用減少和反常呼吸消失，呼吸頻率減慢，血氧飽和度增加，心率減慢等[16]，PaCO2下降16%，pH值7.30，PaO253 mm Hg，提示無創(chuàng)通氣初始治療有效[16]，建議繼續(xù)無創(chuàng)通氣治療，如果臨床癥狀體征及血氣分析沒有改善，提示療效差，應(yīng)盡快調(diào)整呼吸機參數(shù)或其他治療方案。

3.2.9 加強基礎(chǔ)護理 因本組患者多為老年患者，臥床時間長，身體活動受限，并發(fā)癥多，所以應(yīng)加強基礎(chǔ)護理。保持床鋪平整、干燥、清潔、無渣屑。長期臥床、翻身困難、身體較瘦者應(yīng)使用氣墊床，骨隆突處每日噴賽膚潤等液體敷料并按摩，也可用安普貼保護。每日給予口腔護理2～3次，定時給患者翻身、拍背，一般每2小時一次。教患者進行有效咳嗽，鼓勵并協(xié)助患者排痰。妥善固定各種導(dǎo)管，記錄各管路插入深度，防止吸氧管、尿管等管路脫出，翻身時注意保護。防止墜床，床邊有人看護，必要時使用床檔保護。

3.3 治療后的護理

3.3.1 呼吸功能鍛煉 COPD患者的主要癥狀是呼吸肌肉的疲勞，BiPAP呼吸機的主要作用是減輕呼吸肌肉的疲勞。呼吸肌肉的疲勞主要是由于呼吸道阻力增加和PEEPi的影響使呼吸能耗增加所致。

無創(chuàng)正壓通氣一方面幫助患者克服呼吸道阻力，另一方面通過增加呼氣末正壓（PEEP）來抵消PEEPi，部分或全部代替呼吸肌的做功，從而緩解呼吸肌的疲勞，使呼吸肌得到充分的放松和休息[17]?；颊卟∏榉€(wěn)定時，鼓勵其盡早做一些力所能及的活動，鍛煉患者的自理能力，同時也鍛煉了呼吸肌；教患者做腹式呼吸及縮唇呼吸，進行深而慢的呼吸，以增強肺的功能，促進病情好轉(zhuǎn)。

3.3.2 氧療和營養(yǎng) BiPAP呼吸機治療后，仍應(yīng)繼續(xù)吸氧治療，采用雙腔鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，流量1～2 L/min，即使二氧化碳潴留明顯改善，仍應(yīng)給予持續(xù)低流量吸氧，每日吸氧15 h以上。營養(yǎng)支持療法對于身體瘦弱及老年人尤其重要，給予高蛋白、高維生素易消化食物，保證營養(yǎng)利于疾病康復(fù)。

4 討論

使用BiPAP呼吸機比單純用鼻導(dǎo)管或面罩吸氧、解痙平喘藥、呼吸興奮劑，在改善患者缺氧方面更為明顯，可以減少氣管插管及氣管切開等有創(chuàng)通氣的應(yīng)用。正壓通氣使氣體進入通氣不良的肺泡，改善氣體分布，并使痙攣的支氣管擴張，增加呼吸道及肺泡內(nèi)壓，有利于肺泡間質(zhì)水腫滲液的吸收，使肺泡復(fù)張。隨著肺泡的復(fù)張，氣體交換面積增加，彌散功能得到改善。吸氣末正壓能增加通氣，減少呼吸肌的做功；呼氣末正壓，使支氣管擴張，降低氣道阻力，可全部或部分代替呼吸肌肉的做功，減少呼吸能量的消耗。雙水平正壓通氣，有效糾正了患者的低氧血癥及高碳酸血癥，使患者病情向好的方面發(fā)展。無創(chuàng)呼吸機的使用減少了氣管插管、氣管切開引起的痛苦和并發(fā)癥，保留了氣道的防御功能，而且保留了患者說話、進食、吞咽等功能，而且操作方便，可以間斷或持續(xù)使用，容易被患者接受，明顯縮短病程，減少醫(yī)療費用，從而成為通氣支持的重要手段。正確掌握禁忌證、適應(yīng)證和操作要點，嚴(yán)密觀察并防治并發(fā)癥，是成功使用BiPAP呼吸機的重要環(huán)節(jié)。

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The Second People’s Hospital of Weifang，Weifang 261041，China

Nursing Experience of BiPAP Ventilation in the Treatment of 82 Patients with COPD and Type ⅡRespiratory Failure

WU Yan.

Objective：To summary the nursing experience of BiPAP ventilator in the treatment of patients with respiratory failure. Method：To retrospective analyze the whole process of BiPAP ventilator in the treatment of 82 patients with COPD and type Ⅱ respiratory failure from 2011 to 2013.Result：67 patients were cured，15 cases were changed to racheal intubation，11 cases of them were recovered after extubation， 4 cases were undergone tracheotomy， and died because of pneumothorax or critical condition. Conclusion： Non-invasive ventilation has increased year by year ， the success rate is rising gradually.Correctly grasp the adaptations and operating procedures， strictly monitor and prevent complications， good nursing of pre-treatment， during and post-treatment ， all these are very important to use BiPAP ventilator successfully.

BiPAP ventilator； COPD； TypeⅡrespiratory failure； Nursing

Medical Innovation of China，2015，12（02）：076-079

①山東省濰坊市第二人民醫(yī)院 山東 濰坊 261041

吳艷

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.02.026

2014-04-18） （本文編輯：陳丹云）