應(yīng)用循證護(hù)理規(guī)范植入式輸液港維護(hù)操作的實(shí)踐

張紅霞 陳利芬 何雄霞 葉慧超 鄧小濤 張小燕

應(yīng)用循證護(hù)理規(guī)范植入式輸液港維護(hù)操作的實(shí)踐

張紅霞①陳利芬①何雄霞①葉慧超①鄧小濤①?gòu)埿⊙啖?/p>

目的：探討植入式輸液港維護(hù)操作的規(guī)范，以維持導(dǎo)管通暢確保治療的順利進(jìn)行，防止堵塞、感染等并發(fā)癥。方法：成立由輸液組長(zhǎng)、副組長(zhǎng)和小組核心成員組成的循證小組，對(duì)2011年10月-2012年4月在本院乳腺外科實(shí)施植入式輸液港術(shù)的129例患者就植入式輸液維護(hù)過(guò)程中無(wú)損針的穿刺方法、沖管和封管的方法以及導(dǎo)管相關(guān)性感染等并發(fā)癥問(wèn)題進(jìn)行循證，并對(duì)證據(jù)的真實(shí)性、可靠性、實(shí)用性作出評(píng)價(jià)，得出結(jié)論并應(yīng)用于臨床。結(jié)果：129例患者一次性穿刺無(wú)損針成功率為99.4%，留置導(dǎo)管期間，導(dǎo)管未發(fā)生堵塞、感染等并發(fā)癥。結(jié)論：循證是臨床護(hù)理的基礎(chǔ)，將循證護(hù)理應(yīng)用于植入式輸液港的維護(hù)操作，對(duì)于規(guī)范操作流程，指導(dǎo)臨床有著重要的意義。

循證護(hù)理； 輸液港/維護(hù)； 護(hù)理

植入式靜脈輸液港（Implantable Venous Access Port，IVAP）簡(jiǎn)稱(chēng)輸液港，是一種可以完全植入體內(nèi)的閉合靜脈輸液系統(tǒng)，可用于各種高濃度化療藥物、完全腸外營(yíng)養(yǎng)液的輸注及輸血、血樣的采集等；可以減少反復(fù)靜脈穿刺的痛苦和難度，防止刺激性藥物對(duì)外周靜脈的損傷，患者的日常生活也不會(huì)受到限制，大大提高患者的生活質(zhì)量[1-3]。為使乳腺癌患者得到最佳的護(hù)理，同時(shí)提高護(hù)理人員的業(yè)務(wù)水平，本科應(yīng)用循證護(hù)理模式，對(duì)輸液港維護(hù)進(jìn)行管理，取得良好的效果。現(xiàn)報(bào)道如下，為臨床護(hù)理實(shí)踐提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年10月-2013年4月本院乳腺外科129例乳腺癌患者，接受輸液港植入術(shù)，均為女性，年齡27～75歲，平均51歲，化療6～8療程需要長(zhǎng)期間斷輸液治療的患者，有6例患者為Ⅳ乳腺癌，留置時(shí)間超過(guò)450 d。

1.2 植入方法 與患者及家屬說(shuō)明植入輸液港目的，取得同意并簽署知情同意書(shū)，送手術(shù)室。材料為巴德公司生產(chǎn)的三向瓣膜式導(dǎo)管的植入式輸液港?；颊呷フ砥脚P，暴露頸部、前胸，常規(guī)消毒鋪巾。確定穿刺點(diǎn)，為第二橫紋水平處，勁動(dòng)脈搏動(dòng)點(diǎn)旁開(kāi)約0.5 cm處。以2%利多卡因局麻，持穿刺針進(jìn)針，針尖指向右側(cè)乳頭，進(jìn)針角度與皮膚呈20°～30°，進(jìn)針約4 cm；回抽見(jiàn)暗紅色靜脈血，依次放入導(dǎo)絲、擴(kuò)張器、輸液港專(zhuān)用靜脈導(dǎo)管，置管深度15 cm，術(shù)中胸透提示置管于上腔靜脈內(nèi)，回抽順利，輸液通暢，予生理鹽水沖管。術(shù)中胸透確定導(dǎo)管頭端在上腔靜脈和右心房交界處。導(dǎo)管到位后，建立皮袋和皮下隧道，將導(dǎo)管與注射座連接，穿刺注射座檢查導(dǎo)管是否順暢，固定射座于皮下1 cm處，以組織膠水縫合固定手術(shù)切口，無(wú)需拆線。

2 方法

2.1 成立循證護(hù)理小組 輸液組長(zhǎng)為副主任護(hù)師，副組長(zhǎng)主管護(hù)師，小組核心成員為高年資的護(hù)師，文化程度主要為本科或以上的學(xué)歷，具有較好的管理能力和教學(xué)能力，具有豐富的臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)和較強(qiáng)的評(píng)判性思維能力。

2.2 確定問(wèn)題 輸液組長(zhǎng)為循證小組長(zhǎng)，對(duì)循證工作進(jìn)行分工并組織實(shí)施。小組成員結(jié)合病例，查閱相關(guān)文獻(xiàn)，分析并討論，對(duì)證據(jù)的來(lái)源、真實(shí)性、可靠程度及對(duì)臨床的指導(dǎo)價(jià)值進(jìn)行評(píng)價(jià)，選擇最佳護(hù)理證據(jù)，建立輸液港維護(hù)登記本，制定維護(hù)流程以及預(yù)防輸液港導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的護(hù)理措施，根據(jù)討論結(jié)果及臨床經(jīng)驗(yàn)，提出常見(jiàn)發(fā)生問(wèn)題或相關(guān)并發(fā)癥包括穿刺無(wú)損針失敗、導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管相關(guān)性感染等，最后得出結(jié)論并用于指導(dǎo)臨床護(hù)理。

2.3 循證實(shí)施

2.3.1 關(guān)于無(wú)損針的穿刺方法

2.3.1.1 提出問(wèn)題 植入式輸液港適用于長(zhǎng)期間斷需要輸液的患者，可解決患者頻繁更換輸液通道的痛苦，被認(rèn)為是腫瘤患者靜脈輸液、化療的永久性通道，然而如果無(wú)損傷針穿刺不當(dāng)會(huì)引起回抽無(wú)血液的并發(fā)癥，有資料顯示其發(fā)生率高達(dá)21%，這樣因反復(fù)穿刺會(huì)增加患者的不適，給患者帶來(lái)痛苦[4]。因此，無(wú)損針的穿刺方法，對(duì)于提高無(wú)損針的穿刺成功率，降低回抽無(wú)回血的并發(fā)癥，減少患者因穿刺不當(dāng)帶來(lái)的疼痛非常重要。

2.3.1.2 循證 目前臨床上對(duì)無(wú)損蝶翼針穿刺的方法有兩種：對(duì)于消瘦患者，操作者左手觸診定位，找到輸液港拱起，確定三指的中心為穿刺點(diǎn)；對(duì)于較為肥胖的患者，用左手指觸摸定位，示指中指將輸液港底座向下垂直固定平穩(wěn)，露出輸液港的中心部位，右手持無(wú)損針自中心部位垂直刺入穿刺入儲(chǔ)液槽底部[5]。穿刺過(guò)程中禁止傾斜或搖擺針頭，動(dòng)作需輕柔，感覺(jué)碰到底部時(shí)即可停止進(jìn)針即止[6]?；爻檠捍_認(rèn)針頭位置無(wú)誤，用生理鹽水脈沖式?jīng)_洗輸液港，然后夾住延長(zhǎng)管。

2.3.1.3 護(hù)理干預(yù) 循證小組在實(shí)施無(wú)損蝶翼針穿刺操作時(shí)，采取了下列措施：（1）專(zhuān)人操作，由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的高年資護(hù)師負(fù)責(zé)，擁有PICC維護(hù)經(jīng)驗(yàn)更佳（建議建立輸液港維護(hù)考證制度），筆者了解到不同的護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行無(wú)損針的穿刺，所產(chǎn)生的舒適度不同。（2）評(píng)估患者的脂肪厚度，并向患者做好解釋工作，了解患者的感受，取得配合。（3）使用輸液港配套的蝶翼無(wú)損傷針頭，根據(jù)患者的肥瘦和輸液的性質(zhì)選用合適的型號(hào)。輸注常規(guī)液體選用22 G，輸注血制品、腸外營(yíng)養(yǎng)液、高分子化療藥等選用20 G[5]，而體型肥胖者選用20 G蝶翼無(wú)損傷針頭。（4）如果輸液港植入后短時(shí)間內(nèi)或次日需要輸液治療，建議醫(yī)生在輸液港植入術(shù)完成后，立即穿刺無(wú)損針頭以備用，局部皮膚因植入術(shù)有一傷口，此時(shí)術(shù)中的麻藥還產(chǎn)生著效果，也為無(wú)菌狀態(tài)，這時(shí)穿刺無(wú)損針可避免回到病房后因短時(shí)間內(nèi)需要使用，而穿刺給患者帶來(lái)痛苦。（5）無(wú)損蝶翼針穿刺的方法，則綜合了羅永琳等[2]和沈煜等[5]使用的穿刺方法，而有經(jīng)驗(yàn)的操作者在穿刺過(guò)程中，當(dāng)無(wú)損針進(jìn)入注射座時(shí)有一個(gè)明顯的落空感，它需要操作者敏銳的覺(jué)察力和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。

2.3.1.4 效果 本組患者一次性穿刺無(wú)損針的成功率為99.4%，曾有4例患者穿刺后回抽無(wú)回血，經(jīng)變換體位和用10 mL以上的注射器以脈沖式推注5～10 mL生理鹽水后，后緩慢回抽可抽到血，可能與導(dǎo)管頂端貼著血管壁有關(guān)，當(dāng)推注生理鹽水之時(shí)導(dǎo)管漂浮可抽到回血。

2.3.2 關(guān)于沖管和封管

2.3.2.1 提出問(wèn)題 留置輸液港是為了滿足臨床治療的需要，可用于輸注各種高濃度化療藥物、完全腸外營(yíng)養(yǎng)液等，如果導(dǎo)管堵塞溶栓，或是需要重置導(dǎo)管，增加了患者痛苦和風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。而導(dǎo)管堵塞是留置靜脈輸液港過(guò)程中常見(jiàn)的并發(fā)癥，根據(jù)原因又可分為血栓性和非血栓性堵塞，有學(xué)者認(rèn)為，非血栓性堵塞占導(dǎo)管堵塞的42%，而堵管又分為完全性堵管和不完全性堵管[7]。主要表現(xiàn)為導(dǎo)管輸液緩慢、不能回抽血液或者輸液泵報(bào)警等。因此正確掌握輸液港沖管和封管的方法，對(duì)維持導(dǎo)管通暢，確保治療的順利進(jìn)行，減少堵管并發(fā)癥的發(fā)生，預(yù)防因此而導(dǎo)致的導(dǎo)管相關(guān)性感染很重要。

2.3.2.2 循證 大量文獻(xiàn)表明，須使用10 mL或以上的注射器進(jìn)行沖管或封管，因?yàn)樵叫∪萘康淖⑸淦魉a(chǎn)生的壓強(qiáng)越大，有使導(dǎo)管發(fā)生破裂危險(xiǎn)性。沖管和封管液可用生理鹽水或肝素生理鹽水。目前對(duì)于沖管液和封管液的濃度和量各文獻(xiàn)報(bào)道不一，但為了防止堵管，化療、輸血、輸注營(yíng)養(yǎng)液后等都必須沖管且脈沖式，正壓封管是預(yù)防導(dǎo)管堵塞的關(guān)鍵[8-9]。《美國(guó)2011版輸液治療護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》，建議采用不含防腐劑的生理鹽水進(jìn)行沖管和封管，用于沖洗導(dǎo)管的最小量取決于導(dǎo)管的類(lèi)型和大小、患者的年齡、輸液治療的類(lèi)型，建議最小量為導(dǎo)管內(nèi)部容積2倍，而對(duì)于采血或輸血，建議使用更大的量。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)[10-12]報(bào)道：采用10 mL的肝素生理鹽水（50～100 U/mL）進(jìn)行沖管或封管：當(dāng)去除無(wú)損傷針時(shí)采用3 mL的肝素生理鹽水封管（100 U/mL）；采血時(shí)用生理鹽水10 mL沖管，先抽出至少5 mL血液棄去，再用20 mL注射器抽出所需血量后，再用生理鹽水20 mL進(jìn)行沖管。張小紅等[13]的研究表明，在化療期間輸液間隔時(shí)間在24 h以?xún)?nèi)的，選用生理鹽水20 mL脈沖式靜推，再用生理鹽水5 mL封管的方法最佳；在化療間期，選用生理鹽水20 mL脈沖式靜脈推注，再用50 U/mL肝素液5 mL封管的方法最佳。孫國(guó)珍等[14]和陳小黎等[15]認(rèn)為，植入式輸液港的硅膠導(dǎo)管為三向瓣膜設(shè)計(jì)，導(dǎo)管及注射座內(nèi)沒(méi)有血液，故可使用生理鹽水而無(wú)需使用肝素即可保持導(dǎo)管通暢。

2.3.2.3 護(hù)理干預(yù) 循證小組成員參考2011年INS指南和上述的觀點(diǎn)，并結(jié)合臨床實(shí)踐，制定沖封管的流程并應(yīng)用于臨床。為防止導(dǎo)管堵塞，化療、輸血、輸注營(yíng)養(yǎng)液、輸入多種不相容藥物、輸注不同高滲性或刺激性藥物之間均需要沖管。營(yíng)養(yǎng)液輸注期間每隔6小時(shí)沖管一次，使用油劑或乳狀的藥物后、發(fā)現(xiàn)輸液的速度減慢時(shí)均立即予20 mL生理鹽水脈沖式?jīng)_管，預(yù)防導(dǎo)管堵塞。沖管和封管時(shí)必須使用10 mL或以上的注射器，因注射器越大所產(chǎn)生的壓強(qiáng)就越小，為防止導(dǎo)管破裂，禁止使用高壓泵。

筆者在進(jìn)行沖管和封管時(shí)采取下列措施：（1）首先評(píng)估導(dǎo)管是否在血管內(nèi)，在輸液前用20 mL的生理鹽水進(jìn)行脈沖式?jīng)_管；（2）沖管前調(diào)整無(wú)損傷針，使針的斜面背對(duì)輸液港注射座的導(dǎo)管接口，這樣沖洗液可在注射座內(nèi)形成漩渦而不是直接進(jìn)入導(dǎo)管口，把注射座的血液或藥液沖洗干凈。（3）導(dǎo)管徹底沖洗干凈后剩下3 mL生理鹽水或用100 U/mL肝素液正壓封管，即邊推注邊拔針，并快速夾閉延長(zhǎng)管，確保拔管時(shí)導(dǎo)管內(nèi)為正壓，避免血液反流入導(dǎo)管而發(fā)生血栓等相關(guān)并發(fā)癥。在患者住院期間治療的間歇期，用20 mL的生理鹽水行脈沖式?jīng)_管后余下3 mL作正壓封管；如果患者的治療完成可出院，則用生理鹽水20 mL脈沖式?jīng)_管后，再100 U/mL的3 mL肝素液正壓封管，這與INS指南相一致。雖然廠家介紹，以及孫國(guó)珍等[14]和陳小黎等[15]認(rèn)為，植入式輸液港的硅膠導(dǎo)管為三向瓣膜設(shè)計(jì)，導(dǎo)管及注射座內(nèi)沒(méi)有血液，無(wú)需使用肝素即可保持導(dǎo)管通暢。但由于化療的患者出院后一般需要3周后再返回醫(yī)院作下一個(gè)療程的治療，期間患者有可能因咳嗽、惡心嘔吐等導(dǎo)致的胸腔壓力改變，導(dǎo)致瓣膜打開(kāi)血液回流而致導(dǎo)管堵塞。

2.3.2.4 效果 本院乳腺外科129例患者在植入式輸液港留置過(guò)程中，未發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管堵塞的情況，其中有14例患者因已完成所有的治療，已拔除輸液港，6例為Ⅳ乳腺癌患者，留置時(shí)間超過(guò)450 d也未發(fā)生有堵塞的現(xiàn)象。

2.3.3 輸液港相關(guān)性感染

2.3.3.1 提出問(wèn)題 輸液港相關(guān)性感染分為全身感染和局部感染。有文獻(xiàn)報(bào)道導(dǎo)管感染占醫(yī)院感染60%以上。相關(guān)性感染的發(fā)病機(jī)制有多種假說(shuō)，如穿刺的部位、導(dǎo)管的污染及遠(yuǎn)處部位引起的血源性裝置污染等[16]。導(dǎo)管性相關(guān)感染不僅直接影響導(dǎo)管的正常留置和臨床應(yīng)用，增加患者的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，甚至?xí)ｋU(xiǎn)到患者的生命安全，因此而非計(jì)劃性的拔除導(dǎo)管。

2.3.3.2 循證 循證組員查閱相關(guān)文獻(xiàn)，查找感染的原因。Gonda等[8]認(rèn)為嚴(yán)格的術(shù)前備皮是防止術(shù)后感染的關(guān)鍵。有研究表明，輸液港植入后3 d內(nèi)植入部位易發(fā)生腫脹、滲血、疼痛等情況，應(yīng)注意密切觀察[17]。同時(shí)，注意患者全身情況，觀察有無(wú)畏寒、發(fā)熱、切口部位腫脹、壓痛、出血等癥狀[8]。蔡秋琴等[18]研究發(fā)現(xiàn)，頸內(nèi)靜脈留置導(dǎo)管相關(guān)性感染細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果以葡萄球菌為主。而葡萄球菌是人體正常皮膚的常駐菌群。提示：（1）在進(jìn)行輸液港維護(hù)時(shí)，必須嚴(yán)格無(wú)菌操作、遵守操作規(guī)程；（2）進(jìn)行無(wú)損傷針穿刺時(shí)，需戴無(wú)菌手套，以輸液港注射座為中心，先用75%乙醇，再用聚維酮碘溶液由內(nèi)向外、順時(shí)針、逆時(shí)針交替螺旋狀分別消毒皮膚3次。范圍10 cm×12 cm；（3）需長(zhǎng)期輸液者，一套無(wú)損傷針只能連續(xù)使用7 d，且需3 d換藥1次；（4）間斷輸液者，每次輸注完后應(yīng)即時(shí)拔除針頭，減少局部感染的發(fā)生，同時(shí)應(yīng)指導(dǎo)患者保持輸液港周?chē)つw清潔干燥。

2.3.3.3 護(hù)理干預(yù) 為防止輸液港導(dǎo)管相關(guān)性感染，循證小組成員討論決定，輸液港的維護(hù)由專(zhuān)人負(fù)責(zé)，并按照制定的流程和要求嚴(yán)格執(zhí)行：（1）在進(jìn)行輸液港維護(hù)時(shí)必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程；（2）進(jìn)行無(wú)損傷針穿刺時(shí)，需戴無(wú)菌手套，使用專(zhuān)門(mén)設(shè)計(jì)的輸液港維護(hù)無(wú)菌包，消毒以輸液港注射座為中心，先用75%酒精，再用0.5%安多福環(huán)形消毒，范圍12 cm×12 cm，由內(nèi)向外、順時(shí)針、逆時(shí)針交替環(huán)形分別消毒皮膚3次，待干。在注射座中心垂直插入專(zhuān)用蝶翼無(wú)損傷針頭直達(dá)儲(chǔ)液槽內(nèi)，根據(jù)蝶翼針與皮膚的間隙大小墊上適當(dāng)?shù)臒o(wú)菌紗布，再用3 M透氣膜覆蓋穿刺處固定好，貼上標(biāo)簽注明更換的時(shí)間；（3）需長(zhǎng)期輸液者，一套無(wú)損傷針只能連續(xù)使用7 d；間斷輸液者，每次輸注完后立即時(shí)拔除針頭，減少局部感染的發(fā)生；同時(shí)指導(dǎo)患者保持輸液港周?chē)つw清潔、干燥；（4）無(wú)損針留置期間根據(jù)局部狀況更換敷料，一般情況下7 d予換藥1次。（5）肝素鎖在連續(xù)輸液過(guò)程中7 d更換1次，但如果與管端分離應(yīng)在嚴(yán)格消毒下更換新的肝素鎖；（6）間歇期每4周進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)一次，包括更換肝素鎖和沖管封管。確保沖封管到位也是預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染的另一途徑，因?yàn)榻瘘S色葡萄球菌容易吸附在血栓上。另外做好健康教育，增強(qiáng)患者的輸液港維護(hù)意識(shí)和行為也非常重要。

2.3.3.4 效果 本院乳腺外科129例乳腺癌患者中，未發(fā)現(xiàn)有局部紅腫感染現(xiàn)象，也未發(fā)現(xiàn)有導(dǎo)管相關(guān)性感染的癥狀發(fā)生。

3 討論

循證護(hù)理是以有價(jià)值的可信的科學(xué)研究結(jié)果為證據(jù)，提出問(wèn)題，尋找實(shí)證，用實(shí)證對(duì)患者實(shí)施最佳護(hù)理，它所提倡的是一種科學(xué)的工作方法，是一種指導(dǎo)臨床決策，指導(dǎo)臨床思維的理念[19]。輸液港是一種全新的輸液管路技術(shù)，可隨時(shí)建立靜脈通道，快速補(bǔ)液，解決患者頻繁更換輸液管道的痛苦，是乳腺癌患者靜脈輸液、化療的永久性通道[13，19]。但如果維護(hù)不當(dāng)，可引起導(dǎo)管的堵塞、感染等各種并發(fā)癥，因此日常的維護(hù)非常重要。循證小組成員對(duì)129例乳腺癌患者實(shí)施循證護(hù)理，對(duì)輸液港的維護(hù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題及并發(fā)癥使用評(píng)判性思維進(jìn)行評(píng)判，并采取相應(yīng)的護(hù)理措施，規(guī)范維護(hù)操作流程用于指導(dǎo)臨床實(shí)踐。本組病例一次性穿刺無(wú)損針的成功率為99.4%，導(dǎo)管留置時(shí)間為6～8療程的化療，最長(zhǎng)的時(shí)間已超過(guò)450 d，其中14例因治療完成已拔除導(dǎo)管，129例乳腺癌患者在留置導(dǎo)管期間沒(méi)有發(fā)生導(dǎo)管堵塞、局部感染和導(dǎo)管相關(guān)性感染等并發(fā)癥，取得滿意的效果。

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The First Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University，Guangzhou 510080，China

The Application of Evidence-based Nursing in Normalizing Implantable Venous Access Port Maintenance Practice

ZHANG Hong-xia，CHEN Li-fen，HE Xiong-xia，et al.

Objective： To investigate the standard maintenance practice of implantable venous access port（ IVAP）in order to keep the catheter free of obstruction or infection to ensure successful treatment. Method： An evidence-based nursing team was established to evaluate the authenticity，reliability，and practicability of the evidence regarding the management of non-injured needle injection， flushing and sealing， catheter-related infection during maintenance of IVAP in 129 patients in the department of Breast Surgery from October 2011 to April 2012. Result： The success rate of one-time non-injured needle injection was 99.4%.No obstruction or infection happened during catheter retention.Conclusion：Evidence-based is the basis of clinical care， applying evidence-based nursing to IVAP maintenance for standard operation procedure and to guide clinical were great significance.

Evidence-based Nursing； Implantable venous access port maintenance； Nursing

Medical Innovation of China，2015，12（02）：072-075

①中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院 廣東 廣州 510080

陳利芬

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.02.025

2014-08-18） （本文編輯：周亞杰）