8例小兒急性闌尾炎誤診臨床分析

【摘要】目的 進(jìn)一步提高對(duì)小兒急性闌尾炎臨床特點(diǎn)的認(rèn)識(shí)，減少誤診。方法 經(jīng)臨床觀察與體檢，均因腹痛加重、腹部有固定壓痛點(diǎn)而外診并經(jīng)手術(shù)證實(shí)。結(jié)果 確診后立即手術(shù)治療，均痊愈出院。結(jié)論 臨床上闌尾炎引起的腹痛與其他疾病很難區(qū)別，且小兒闌尾炎比一般成人腹痛嚴(yán)重，不易診斷。如不能早診斷小兒闌尾炎，可能會(huì)延誤治療，引起嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至引發(fā)兒童死亡；因此小兒闌尾炎的早期診斷至關(guān)重要?！娟P(guān)鍵詞】小兒闌尾炎；誤診；手術(shù)

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B

【文章編號(hào)】1674-9308（2015）05-0116-02

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2015.05.097

作者單位：1 223200 江蘇省淮安市淮城醫(yī)院；2 223000 江蘇省淮安市第一人民醫(yī)院

Clinical Analysis of 8 Cases of Misdiagnosis of Acute Appendicitis in Children

YAN Tingxing 1TAO Guoquan 2, 1 Jiangsu Huai'an City Hospital, Huai'an 223200, China, 2 First People's Hospital of Huai'an City, Huai'an 223000, China

[Abstract] Objective To further improve the clinical features of acute appendicitis in children's understanding, reduce misdiagnosis. Methods　The clinical observation and examination, are due to increased abdominal pain, abdominal tenderness point out a fixed clinic and confirmed by surgery. Results The surgical treatment immediately after diagnosis, were cured. Conclusion Abdominal pain and other ailments caused by appendicitis clinically difficult to distinguish, and severe abdominal pain of appendicitis in children than adults, difficult to diagnose. If not early diagnosis of appendicitis in children, may delay treatment, causing severe complications and even death caused by children, therefore crucial to early diagnosis of appendicitis in children.

[Key words] Appendicitis in children, Misdiagnose, Surgery

小兒急性闌尾炎是兒童期腹部最常見(jiàn)疾病，小兒病史敘述不清，檢查不配合，醫(yī)生在診斷時(shí)由于依據(jù)較少，所以不易診斷 [1]。由于兒童時(shí)期大網(wǎng)膜發(fā)育不全，所以小兒闌尾炎病情往往比成人重。如不能早期診斷，及時(shí)治療，極易引起嚴(yán)重并發(fā)癥。小兒闌尾炎的早期診斷在治療中有著重要作用?，F(xiàn)將2003年10月～2014 年11月我院收治的誤診病例治療體會(huì)報(bào)告如下。

1　臨床資料

1.1　一般資料

本組男3例，女5例。年齡：＜3歲2例，4歲3例，6歲1例，7歲2例。入院至確診時(shí)間為＜6 h 2例，6～24 h 4例，24～48 h 1例，48～72 h 1例。

1.2　臨床癥狀與體征

此次研究中 8例患兒的主要臨床癥狀：腹部不適或疼痛，其中有2例患兒伴有發(fā)熱癥狀，2例伴有嘔吐癥狀，1例患兒出現(xiàn)腹瀉癥狀，1例患兒出現(xiàn)腹脹，1例患兒臍周有壓痛感，還有1例患兒出現(xiàn)右下腹包塊癥狀。

1.3　門(mén)診輔助檢查

血常規(guī)正常1例，血WBC＜15×10 9/L 2例，15～20×10 9/L 2例，20～35×10 9/L 3例。N正常2例，N＞0.7 2例。7例行B超檢查，提示腸蟲(chóng)癥1例，腸系膜淋巴結(jié)炎4例，其中有3例患兒沒(méi)有發(fā)生異?，F(xiàn)象。對(duì)其中的2例患兒進(jìn)行腹部平片檢查，檢查結(jié)果顯示腹腔積氣、腸內(nèi)氣液平。

1.4　誤診情況

本次所選8例患兒中發(fā)生2例胃腸炎誤診，3例腸系膜淋巴結(jié)誤診，1例腸痙攣誤診，1例患兒屬于腸蟲(chóng)癥誤診，還有1例患兒被誤診為不完全性腸梗阻。以上病例均經(jīng)外科會(huì)診及手術(shù)證實(shí)。

1.5　治療與轉(zhuǎn)歸

8例誤診患兒確診為闌尾炎后立即進(jìn)行手術(shù)治療，術(shù)后證實(shí)為闌尾炎。其中1例壞疽性闌尾炎，2例化膿性闌尾炎，2例單純性闌尾炎，2例彌漫性腹膜炎，1例局限性腹膜炎。8例患兒經(jīng)過(guò)治療后，均康復(fù)良好，2周內(nèi)均康復(fù)出院。

2　討論

小兒急性闌尾炎是兒童期常見(jiàn)疾病之一。這個(gè)時(shí)期小兒發(fā)生闌尾炎腹痛與其他疾病引起的腹痛較難區(qū)別，小兒又難以向醫(yī)生描述病情，給臨床診斷帶來(lái)較大困難。如得不到及時(shí)治療，極易引起并發(fā)癥，穿孔率可達(dá)40%，新生兒可高達(dá)80%，因此，闌尾炎的早期診斷至關(guān)重要。

2.1　誤診原因分析

患兒不能清楚的提供病史給臨床診斷帶來(lái)困難，另外臨床醫(yī)師對(duì)小兒急性闌尾炎的臨床特點(diǎn)認(rèn)識(shí)不夠。小兒急性闌尾炎一般多發(fā)于5～12歲的兒童，主要臨床表現(xiàn)：嘔吐、發(fā)熱、腹痛 [2]。小兒闌尾炎的主要鑒別點(diǎn)就在臨床表現(xiàn)上，一般情況下闌尾炎的疼痛先于嘔吐和發(fā)熱發(fā)生，而感染性腸炎引起的腹痛發(fā)生在嘔吐之后，疼痛先于嘔吐和發(fā)熱是典型闌尾炎的主要診斷標(biāo)志，比較容易辨別。但是，如果小兒闌尾炎體征不典型，導(dǎo)致較難診斷。這種情況出現(xiàn)的原因可能與小兒的闌尾位置、年齡、病程等因素有關(guān)。兒童不能準(zhǔn)確、清晰的向醫(yī)生描述腹痛程度和疼痛的具體位置，一般是由于患兒出現(xiàn)哭鬧、嘔吐或者發(fā)熱等癥狀而就診，這給臨床診斷帶來(lái)很大的困難，容易發(fā)生誤診。有關(guān)報(bào)道顯示，小兒闌尾炎的誤診率高達(dá)30%，嬰幼兒則接近45%。小兒急性闌尾炎發(fā)病后30～48 h即可穿孔，如果診斷延誤超過(guò)36～48 h，穿孔率高于60% [3]。年齡越小，穿孔率越高，穿孔發(fā)生率與年齡成反比。此外醫(yī)生對(duì)門(mén)診資料分析不全面也是引發(fā)誤診的主要原因。本組中有2例患兒血WBC＞10×10 9/L，N＞0.7，而這種不正常的情況確沒(méi)有引起門(mén)診醫(yī)生的重視。僅僅依靠B超檢查是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，本次研究中有5例誤診患兒在B超及腹部平片檢查下出現(xiàn)誤診。

2.2　減少誤診措施

小兒闌尾炎的診斷較為困難，容易產(chǎn)生誤診，基于此醫(yī)生在診斷時(shí)必須遵隨“嚴(yán)謹(jǐn)、細(xì)心、仔細(xì)”的原則，在取得小兒配合的情況下再進(jìn)行相關(guān)診斷。檢查時(shí)要態(tài)度和藹可親、動(dòng)作輕柔，進(jìn)行左右下腹部對(duì)比檢查，檢查過(guò)程中仔細(xì)觀察患兒的反應(yīng)，并據(jù)此做出合理的判斷。小兒急性闌尾炎主要診斷標(biāo)準(zhǔn)：患兒有持續(xù)6 h左右的嘔吐、惡心伴腹痛癥狀，腹部一旦有碰觸會(huì)影響患兒活動(dòng)；或者出現(xiàn)腹瀉、腹痛；嬰幼兒出現(xiàn)嘔吐、發(fā)熱，不明原因的哭鬧等都可能是小兒急性闌尾炎，診斷時(shí)要做好與其他急腹癥的區(qū)別診斷。另外，患兒體內(nèi)白細(xì)胞計(jì)數(shù)也與闌尾炎有著較為密切的聯(lián)系。據(jù)有關(guān)研究顯示，小兒闌尾炎伴有白細(xì)胞增多或不同程度變化癥狀。本次研究中有1例誤診患兒血WBC正常。其他7例誤診患兒血WBC均有異常現(xiàn)象，而沒(méi)有引起醫(yī)生足夠重視。

近幾年，隨著影像技術(shù)的發(fā)展，B超檢查逐漸被廣泛應(yīng)用到闌尾炎診斷中，超聲診斷能夠清晰的表現(xiàn)患者病灶圖像、癥狀等，診斷合格率比較高。但是，萬(wàn)事沒(méi)有絕對(duì)性，再精密的檢查也可能出現(xiàn)錯(cuò)誤，本次研究中8例誤診患兒經(jīng)B超檢查7例均未發(fā)現(xiàn)闌尾病變。造成診斷失誤的原因可能與患兒病程有關(guān)，在B超下不能顯示正常人闌尾炎，只有在闌尾壁增厚時(shí)才能在B超下顯示。誤診的出現(xiàn)也可能與B超操作人員技術(shù)有關(guān)，或者由于B超檢查沒(méi)有固定人員，這些都可能造成誤診，所以B超檢查要進(jìn)行多次、反復(fù)檢查，并結(jié)合病情特征，進(jìn)行合理的診斷。

小兒闌尾炎的準(zhǔn)確檢查建立在較高的檢查技巧上，小兒檢查比較特殊，醫(yī)生在檢查時(shí)應(yīng)該特別注意小兒舉止和腹部外形。急性闌尾炎兒童由于受疼痛的折磨，走路比較慢，而且往往變?yōu)楣?，行走較費(fèi)力。闌尾炎的腹部觸診技巧是在取得小兒配合的情況下輕柔的檢查，觸診時(shí)積極與小兒交流、分散小兒注意力 [4]。體檢時(shí)如果患兒不配合可以在患兒睡眠時(shí)進(jìn)行體檢與相應(yīng)的對(duì)比檢查。

總之，小兒急性闌尾炎的診斷不能單單依據(jù)某一種診斷標(biāo)準(zhǔn)就確診，必須結(jié)合多種診斷方式和患兒病情、癥狀等進(jìn)行綜合判斷，降低門(mén)診誤診率。