亞急性甲狀腺炎誤診原因分析及應(yīng)對(duì)策略

耿向華

亞急性甲狀腺炎誤診原因分析及應(yīng)對(duì)策略

耿向華

【摘要】目的 探討基層醫(yī)院亞急性甲狀腺炎誤診的常見(jiàn)原因，以及減少誤診的應(yīng)對(duì)策略。方法 回顧性分析2011年4月～2013年12月診治的21例亞急性甲狀腺炎誤診患者臨床資料，總結(jié)誤診原因及預(yù)防措施。結(jié)果誤診以上呼吸道感染、咽炎、頜下淋巴結(jié)炎、橋本甲狀腺炎等常見(jiàn)病為主，主要原因?yàn)榛鶎俞t(yī)師對(duì)本病缺乏認(rèn)識(shí)，診斷性思維局限，對(duì)病史詢(xún)問(wèn)及查體不夠仔細(xì)，忽略甲狀腺檢查。21例患者均經(jīng)T3、T4、甲狀腺131I吸收率以及彩色多普勒檢查確診。結(jié)論 亞急性甲狀腺炎早期癥狀不典型，不同分期臨床表現(xiàn)呈多樣性，基層醫(yī)院醫(yī)生對(duì)其認(rèn)識(shí)不足，易于誤診?；鶎俞t(yī)生應(yīng)提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)水平，對(duì)疑似患者及時(shí)行血沉、T3、T4及甲狀腺131I吸收率檢查，必要時(shí)行細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查，或診斷性糖皮質(zhì)激素治療。

【關(guān)鍵詞】亞急性甲狀腺炎；誤診；分析

亞急性甲狀腺炎（suhacute thyoiditis）又稱(chēng)肉芽腫性甲狀腺炎、De quervain甲狀腺炎、巨細(xì)胞性甲狀腺炎，發(fā)病早期癥狀不一，不同病程分期臨床表現(xiàn)呈多樣性，基層醫(yī)生對(duì)本病認(rèn)識(shí)不足，易于誤診，治療不當(dāng)可致甲狀腺機(jī)能永久性減退。2011年4月～2013 年12月我院共診治初診誤診的亞急性甲狀腺炎患者21例，結(jié)合誤診原因及應(yīng)對(duì)措施，報(bào)告如下。

1　臨床資料

1.1一般資料

21例中男4例，女17例，年齡25～53歲，平均（39.4±8.2）歲，發(fā)病至確診時(shí)間8～41 d，平均（16.3±7.6）d。主要臨床表現(xiàn)為頸部疼痛10例，咽痛、聲嘶2例，畏寒、乏力2例，胸悶、心悸3例，低熱伴雙手震顫3例，乳突部疼痛1例。21例患者甲狀腺I(mǎi)～Ⅱ度腫大，質(zhì)中等或較硬，出現(xiàn)甲狀腺壓、觸痛者18例，7例可觸及甲狀腺結(jié)節(jié)。12例發(fā)病前2周有上呼吸道感染病史。

1.2輔助檢查

21例血沉29～107 mm/h；外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高12例；患者甲狀腺131I吸收率均降低，2 h131I吸收率0.014～0.035，24 h131I吸收率0.039～0.113；15例患者T3、T4升高，其中T33.9～13.1 nmol/L，T4159.4～217.3 nmol/L；2例患者T3、T4降低，其中T30.58～1.22 nmol/L，T417.3～47.1 nmol/L，4例T3、T4正常。6例甲狀腺球蛋白抗體（TG-Ab）陽(yáng)性；彩色多普勒超聲甲狀腺?gòu)浡阅[大伴低回聲改變16例，不規(guī)則回聲結(jié)節(jié)2例，甲狀腺腺瘤2例，正常1例。

1.3初診誤診情況

21例中初診誤診為上呼吸道感染者4例、咽炎2例、頜下淋巴結(jié)炎3例、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲狀腺功能亢進(jìn)3例、橋本甲狀腺炎4例、甲狀腺腺瘤3例、神經(jīng)官能癥1例、中耳炎1例。均經(jīng)血清T3、T4、甲狀腺131I吸收率、彩色多普勒檢查確診亞急性甲狀腺炎。

2　治療方法及結(jié)果

確診后5例病情較輕者給予吲哚美辛口服，癥狀緩解；16例癥狀較明顯者給予潑尼松片30～60 mg/d口服，或地塞米松針10mg/d靜脈滴注，3 d后改為潑尼松片30 mg/d口服，3例甲狀腺毒癥明顯合并心悸患者給予普萘洛爾30～60 mg/d口服，出現(xiàn)甲狀腺功能減退者給予甲狀腺素片短期替代治療。

21例患者體溫1周內(nèi)恢復(fù)正常，甲狀腺疼痛緩解，明顯縮小，1～2周血沉下降或恢復(fù)正常，激素逐漸減量，療程約2個(gè)月。隨訪(fǎng)6～15個(gè)月，甲狀腺癥狀消失者16例，殘留硬結(jié)者2例，復(fù)發(fā)2例，1例出現(xiàn)永久性甲狀腺功能減退，長(zhǎng)期口服左旋甲狀腺素替代治療。

3　討論

亞急性甲狀腺炎病因未明，多認(rèn)為與病毒感染、自身免疫、細(xì)胞因子及凋亡等因素有關(guān)，臨床發(fā)病率約49/10萬(wàn)[1]，以中年女性患者居多，按病程可分為甲狀腺毒癥期、甲狀腺功能減退期、恢復(fù)期，起病前2周多有上呼吸道感染癥狀，因臨床表現(xiàn)不典型，常與其他疾病表現(xiàn)相重疊，尤其輕型或不典型患者臨床表現(xiàn)缺乏特異性，重要癥狀或體征易被忽略，易致誤診誤治[2]，常被誤診為急性咽炎、急性淋巴結(jié)炎，上呼吸道感染、咽炎、甲狀腺腫瘤、甲狀腺功能亢進(jìn)等[3]，老年人或兒童亞急性甲狀腺炎患者因臨床表現(xiàn)多無(wú)特異性，更易誤、漏診[4]。

本病特征性臨床表現(xiàn)為上呼吸道感染后甲狀腺腫大、疼痛，部分患者伴發(fā)熱，但輕癥或不典型患者甲狀腺僅略增大，疼痛、壓痛輕微，無(wú)發(fā)熱，全身癥狀輕微，臨床未必有甲亢或甲減表現(xiàn)[5]。診斷應(yīng)根據(jù)病史、體檢、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查綜合判斷，及時(shí)行甲狀腺131I吸收率、紅細(xì)胞沉降率及T3、T4檢查，出現(xiàn)甲狀腺131I吸收率降低而血沉升高的分離現(xiàn)象，同時(shí)伴T(mén)3、T4升高，對(duì)確診本病更有意義[6]，甲狀腺131I攝碘率常低于3.0%，甲狀腺核素顯像早期功能降低，與甲狀腺131I攝碘率有平行關(guān)系。必要時(shí)可行甲狀腺穿刺細(xì)胞學(xué)檢查，或非甾體類(lèi)消炎藥物試驗(yàn)性治療，以及診斷性糖皮質(zhì)激素治療。

基層醫(yī)師尤其非內(nèi)分泌專(zhuān)業(yè)醫(yī)師對(duì)本病缺乏認(rèn)識(shí)，接診醫(yī)生診斷思路受專(zhuān)業(yè)局限，對(duì)病史詢(xún)問(wèn)及查體不夠仔細(xì)，忽略甲狀腺檢查，加上不同病期患者臨床表現(xiàn)多樣化，易根據(jù)患者主訴或局部體征診斷為常見(jiàn)疾病如上呼吸道感染、咽炎等。以乳突部放射性疼痛或吞咽時(shí)疼痛患者易與耳鼻喉常見(jiàn)疾病相混淆；彩色多普勒超聲檢查甲狀腺包塊明顯、邊界清晰者易誤診為甲狀腺腺瘤；超聲檢查甲狀腺多結(jié)節(jié)而癥狀不明顯者，易誤診為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫；患者血沉增快，甲狀腺無(wú)腫大，甲狀腺131I吸收率無(wú)明顯改變時(shí)更易誤診。

經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，把握疾病不同時(shí)期特點(diǎn)，仔細(xì)、系統(tǒng)查體，對(duì)（1）上呼吸道感染伴咽部、頸部不適，經(jīng)抗生素治療無(wú)效者；（2）甲狀腺功能亢進(jìn)，伴發(fā)熱、甲狀腺局部疼痛者；（3）甲狀腺腫大或結(jié)節(jié)生長(zhǎng)迅速、質(zhì)地較硬，伴觸痛、發(fā)熱，經(jīng)激素治療有效者；（4）中年女性患者甲狀腺功能減退，既往有發(fā)熱、甲狀腺疼痛病史者；（5）甲狀腺腫大伴非特異性癥狀，抗甲狀腺藥物治療短期癥狀明顯改善，甚至出現(xiàn)甲狀腺功能低下者；（6）有發(fā)熱、頸部疼痛、甲狀腺毒癥病史的甲狀腺功能減退患者；（7）彩色多普勒提示甲狀腺腺瘤，局部疼痛或結(jié)節(jié)呈低回聲者，應(yīng)警惕本病之可能。

臨床中青年女性咳嗽經(jīng)抗菌藥物治療無(wú)效者，應(yīng)注意甲狀腺檢查；對(duì)上呼吸道感染伴甲狀腺疼痛患者，應(yīng)注意甲狀腺有無(wú)觸痛及結(jié)節(jié)；對(duì)咽喉炎抗感染治療效差，短期出現(xiàn)明顯甲狀腺毒癥，抗甲亢治療迅速出現(xiàn)甲減癥狀者，以及無(wú)明顯誘因反復(fù)咽痛、間歇性發(fā)熱，伴甲狀腺腫大、觸痛者，應(yīng)高度懷疑本病，及時(shí)行甲狀腺131I吸收率、血沉、T3、T4檢查，必要時(shí)甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查明確亞急性甲狀腺炎診斷[7]。細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查對(duì)本病診斷特異性?xún)H次于病理檢查，呈特征性多核巨細(xì)胞或肉芽腫樣改變可確診；核醫(yī)學(xué)檢查與超聲檢查結(jié)合對(duì)亞急性甲狀腺炎診斷率可達(dá)100%[8]；必要可應(yīng)給予診斷性糖皮質(zhì)激素治療。本組21例患者均經(jīng)T3、T4、甲狀腺131I吸收率及彩色多普勒檢查確診。

參考文獻(xiàn)

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作者單位：475000 河南省開(kāi)封市鼓樓醫(yī)院內(nèi)分泌科

The Reasons Analysis and Coping Strategies of Subacute Thyroiditis Misdiagnosis

GENG Xianghua, Department of Endocrinology, Gulou Hospital of Kaifeng, Kaifeng 475000, China

[Abstract]Objective To explore the common causes of subacute thyroiditis misdiagnosis and the coping strategies to reduce misdiagnose in primary hospitals. Methods Retrospectively were analyzed on the data of 21 patients with subacute thyroiditis who were misdiagnosed from April 2011 to December 2013 and the reasons of misdiagnosis were analysised and summaried. Results Most of the patients were diagnosed as respiratory tract infection, pharyngitis, submaxillary lymph nodes, hashimoto thyroiditis and other common diseases, the primary causes leaded to this result were the physicians in primary hospitals were short of knowledge on this disease, their diagnostic thinking limitations, didn’t carefully inquire the patients’ medical history and take physical examination on them and lost sight of thyroid examination. All of the 21 patients were made a definite diagnosis through the T3, T4, thyroid131I absorptivity examination and color doppler examination. Conclusion The early symptoms of subacute thyroiditis are atypical, the clinical manifestations are multifarious in different stages, the physicians in primary hospitals are short of knowledge on this disease, they are apt to misdiagnose. The physicians in primary hospitals should enhance their knowledge on this disease; examine the suspected patients through erythrocyte sedimentation rate, T3, T4, and thyroid131I absorptivity examination in time, when it is in necessity, take fine needle aspiration cytological examination or diagnostic glucocorticoid treatment.

[Key words]Subacute thyroiditis, Misdiagnose, Analysis

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2015.20.104

【文章編號(hào)】1674-9308（2015）20-0141-02

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B

【中圖分類(lèi)號(hào)】R581.4